1例慢性肾脏病患者的药学监护

刘茜,赵明

(1.武汉市医学科学研究所,武汉 430014;2.武汉市中西医结合医院药剂科,武汉 430032)

1例慢性肾脏病患者的药学监护

刘茜1,赵明2

(1.武汉市医学科学研究所,武汉 430014;2.武汉市中西医结合医院药剂科,武汉 430032)

目的 探讨慢性肾脏病患者的药学监护模式。方法通过参与1例慢性肾脏病患者的药物治疗,结合相关指南,协助医师制订药物治疗方案,提出合理的药学监护措施。结果通过实施药学监护,临床药师参与治疗团队,共同探讨用药方案,提高了临床疗效和患者的依从性,提高了药物治疗效果。结论临床药师在药学监护实践中,可通过及时发现药物治疗问题,促进临床优化用药方案,提高慢性肾脏病临床疗效。

临床药师;肾脏病,慢性;药学监护

随着我国临床药师制度的建立健全,在临床工作中临床药师的作用和地位不断提高。如何从注重调剂到指导临床用药,成为越来越多临床药师迫切关注的问题。慢性肾脏病流行病学调查数据初步显示,我国大城市中老年人群中,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患病率约为18.7%[1]。CKD患者如何选择药物、如何合理使用药物、如何调整用药剂量及给药时间,均与治疗的效果及疾病的预后密切相关,临床药师的作用举足轻重。现将笔者参与1例慢性肾脏病患者用药方案制订及药学服务过程报道如下。

1 病例介绍

患者,女,45岁,因“发现肾功能异常3年余”入院。2009年因头晕就诊,血压220/120mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),尿常规尿蛋白(++),肾功能异常,血肌酐130 μmol·L-1,诊断为慢性肾炎、慢性肾衰竭,给予降压、护肾等治疗。定期复查肾功能,血肌酐渐升高,且先后2次就诊于武汉市中西医结合医院。1周前复查,血肌酐870 μmol·L-1,入院时诉倦怠无力,畏寒肢冷,腹泻,稀水样便,每日2或3次,无腹痛、黏液及脓血,颜面及双下肢水肿,夜间不能平卧,需侧卧位,腹胀,夜间明显,口中尿骚味,24 h尿量约800 mL。既往有慢性胃炎、左侧肾上腺增生病史。体检:血压180/102 mmHg,神志清楚,精神、营养差,发育正常,形体适中,慢性面容,重度贫血貌,步入病房,体检合作。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,浅表淋巴结无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈动脉搏动正常,颈静脉未见充盈。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,双下肺呼吸音低,心率91次·min-1,心律齐,无杂音,腹平软,肝脾肋下未及, Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音存在,双肾区无叩击痛。颜面及双下肢凹陷性水肿。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。入院后完善相关实验室检查,白细胞5. 48×109·L-1,红细胞1.96×1012·L-1,血红蛋白(hemeglobin,Hb)62 g·L-1,Hct 20.10%,血小板(blood platelets,PLT)113×109·L-1;肾功能及电解质:血尿素氮(BUN)28 mmol·L-1,肌酐(creut inine, CREA)865.2 μmol·L-1,尿酸(uricacid,UA) 487.2 μmol·L-1,二氧化碳结合力(CO2couibining power,CP)17.7 mmol·L-1,K+5.71 mmol·L-1,Na+145.8 mmol·L-1,Cl-109.3 mmol·L-1,Ca2+1.68 mmol·L-1,P3+2.58 mmol·L-1,i-PTH500 pg·mL-1;凝血全套:正常;尿本周氏蛋白:阴性;血沉:49 mm·h-1;血清胱抑素C: 4.22 mg·L-1(↑);免疫全套:补体C30.42 g·L-1;贫血全套:正常;抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)、风湿全套、肝功能:正常;正常双肾彩超:左肾:8.1 cm×3.7 cm,右肾8.3 cm× 3.5 cm,实质回声增强,皮髓分界不清,双肾萎缩,呈弥漫性肾病声像图。入院诊断:①慢性肾炎、慢性肾脏病(5期)、肾性贫血、继发性甲状旁腺亢进(甲旁亢?);②左侧肾上腺增生;③继发性高血压;④慢性胃炎。

2 药物治疗过程

2.1 治疗原则 根据慢性肾脏病一体化治疗原则,应采取低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食,降压,纠正贫血,纠正钙磷代谢紊乱,对胃肠道症状对症支持治疗,并尽早行肾脏替代治疗。

2.2 药物治疗过程 ①降压治疗,患者既往选用硝苯地平控释片30 mg,bid,联合贝那普利片10 mg,bid,呋塞米片40 mg,bid,血压控制不佳,入院后停用贝那普利片,且心率偏快,加用盐酸阿罗洛尔片5 mg,bid,后逐渐调整为10 mg,bid;②加用含钙的磷结合剂碳酸钙500 mg,tid,嘱患者将碳酸钙片与三餐饭同嚼;③患者贫血明显,予重组人促红细胞生成素,每次3 000 U,每周2次,皮下注射给药,同时补充铁剂(多糖铁复合物150 mg,bid)、叶酸片(10 mg,bid);④住院治疗过程中,患者先后使用药用碳片、前列地尔注射液、碳酸氢钠片、奥美拉唑、百令胶囊、聚磺苯乙烯钠散等药物治疗。

3 药物治疗分析及药学监护

3.1 降压方案 2014年美国成人高血压指南(JNC8)建议≥60岁患者血压目标值为＜150/90 mmHg,＜60岁者(≥18岁)的目标值为＜140/90 mmHg,糖尿病和CKD患者的降压目标值同样为＜140/90 mmHg,同时主张长期、联合降压治疗,促使血压达标。患者既往选用硝苯地平控释片30 mg,bid,联合贝那普利片10 mg, bid,呋塞米片40 mg,bid,血压控制欠佳。血管紧张肽转化酶抑制药类降压药因可减少蛋白尿,改善肾小球高灌注、高压力、高滤过状态而被医师广泛采用,但该类药物对血肌酐＞265 μmol·L-1患者应慎用,说明书建议肾小球滤过率＜30 mL·min-1即应减量,而随着肾功能进一步恶化,ACEI类药物可加重肾脏缺血,使肌酐进一步升高,应禁用。本患者入院后血肌酐为865. 2 μmol·L-1,用慢性肾脏病流行病学合作研究(EPI)公式估算该患者的肾小球滤过率约为4.68 mL·min-1·(1.732)-1,故建议患者停用贝那普利片。考虑到患者血压未达标,在180/110 mmHg波动,且心率偏快,建议加用盐酸阿罗洛尔片,此药物有α及β受体阻断作用,其作用比大致为1∶8,通过适宜的α阻断作用,在不使末梢血管阻力升高的情况下,呈现β阻断作用所致的降压效应。两类药物降压效果可靠,同时盐酸阿罗洛尔能减轻应用硝苯地平引起的反射性心动过速等不良反应,可提高患者的依从性[2]。

3.2 钙磷代谢紊乱治疗方案及用药治疗 结合患者的实验室检查结果不难发现,患者存在钙磷代谢紊乱低钙高磷的情况,长期低钙高磷血症、血钙三醇浓度下降必然导致甲状旁腺增生,继而形成肾性骨病,增加患动脉粥样硬化的风险。临床研究提示,25-羟维生素D [25-(OH)D]缺乏与肾功能下降有关,25-(OH)D浓度每下降10 μg·L-1,肾小球滤过率受损风险提高25%[3]。针对患者的情况,治疗上除低磷饮食外应加用磷结合剂。患者的钙磷乘积＜65 mg2·(dL2)-1,可选用含钙的磷结合剂碳酸钙或醋酸钙片,嘱患者将磷结合剂分3次与三餐饭同嚼,更好地发挥其降磷作用。

3.3 贫血的治疗及用药治疗 患者存在重度肾性贫血,根据2012年改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes,KDIGO)发布的CKD贫血临床实践指南[4],为避免Hb跌至9 g·dL-1下,建议Hb在9.0～10.0 g·dL-1(90～100 g·L-1)开始刺激红细胞生成药物红细胞生成刺激因子治疗。根据患者体质量,建议给予重组人促红细胞生成素,起始剂量6 000 U,分2或3次皮下注射给药。同时应根据患者情况补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。注意交代患者ESA治疗的相关注意事项,如血压升高及心脑血管意外风险,ESA剂量也应根据患者Hb上升速度适时调整,在4个月内达到靶目标值。

3.4 其他用药监护 除上述降压、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱药物外,患者先后给予药用碳片、前列地尔、碳酸氢钠片、奥美拉唑、百令胶囊、聚磺苯乙烯钠散等药物治疗。询问患者病史时发现,由于用药种类较多,患者常将多类药物同时服用,而药用碳片属吸附药,能吸附并减弱其他药物的作用,影响消化酶活性,故建议患者改变服药方法,将药用碳片服用时间安排在三餐之间,与其他口服药物间隔2 h服用。

3.5 后续治疗情况 治疗根据临床药师提供的用药方案调整,2周后患者出院,期间用药无不良反应,复查血常规,红细胞2.01×1012·L-1,血红蛋白67 g·L-1,Hct 21.10%;肾功能及电解质:BUN 26.4 mmol·L-1,CREA810.0μmol·L-1,UA 477 μmol·L-1,CO2CP 21.0 mmol·L-1,K+5.42 mmol·L-1, Na+144.0 mmol·L-1,Cl-110.3 mmol·L-1,Ca2+1.71 mmol·L-1,P3+2.39 mmol·L-1。血压控制较稳定,但仍未达标,在154～170/90～95 mmHg波动,后续治疗仍需进一步调整及跟踪。

4 讨论

临床药师在提高自身素质的同时,应深入临床,加强临床知识积累,掌握相关疾病的诊断、治疗指南,建立完善的临床思维。在本例慢性肾脏病治疗的过程中,笔者同医师共同参与病史的采集、治疗方案的制定,监护患者用药的全过程,提出合理化建议,实施个体化用药,避免药物不良反应的发生,进一步取得患者的信任和配合,成为医患沟通的桥梁。

[1] 张路霞,左力,王海燕,等.北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究[J].中华肾脏病杂志, 2006,22(2):67-71.

[2] 彭惠,梅瑰,陈玉华,等.1例小剂量阿罗洛尔治疗原发性震颤的药学监护[J].医药导报,2013,32(4):549-550.

[3] DEBOER I H,KATZ R,CHONCHOL M,et al.Serum25-hydroxyvitaminDandchangeinestimatedglomerular filtration rate[J].Clin J AmSoc Nephrol,2011,6(9): 2141-2149.

[4] 陈永熙,陈楠校.改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南(概要)[J].中华内科杂志,2013,52(6):521-523.

DOI 10.3870/yydb.2014.07.037

R95

A

1004-0781(2014)07-0966-02

2014-01-20

2014-02-22

刘茜(1960-),女,辽宁沈阳人,主管药师,主要从事药学工作。E-mail:1364277763@qq.com。