18例药物性牙龈增生的咨询资料分析

唐晓霞,陈大奎,宋玉琼,朱雯雯,汪红梅,李星,段曼,李进东

(1.华中科技大学同济医学院附属孝感医院,孝感 432100;2.武汉市汉南区人民医院,武汉 430090)

18例药物性牙龈增生的咨询资料分析

唐晓霞1,陈大奎1,宋玉琼1,朱雯雯1,汪红梅1,李星1,段曼1,李进东2

(1.华中科技大学同济医学院附属孝感医院,孝感 432100;2.武汉市汉南区人民医院,武汉 430090)

目的 回顾性分析药物性牙龈增生的药物咨询特点和内容,为深入开展药物咨询工作提供参考。方法统计分析2011年至2013年本院药物性牙龈增生的药物咨询记录。结果临床医师、护士、患者均有咨询;咨询涉及药物品种,不良反应的判断和鉴别,影响的相关因素及临床处置四方面的内容。结论药物性牙龈增生临床发病机制不清,需临床药师不断地更新知识,了解文献,汇总分析,服务临床。

牙龈增生,药物性;药物咨询;临床药师

华中科技大学同济医学院附属孝感医院临床药学室接连收到多例患者和医务人员就药物性牙龈增生(drug-induced gingival overgrowth,DGO)的药物不良反应的咨询。近年来该院药物性牙龈增生的不良反应报告逐渐增多,2009年至2011年仅报告5例,2011年至2013年激增至18例,多数可以界定为药物不良反应,可能与相关药物(如钙离子通道阻滞药)使用增多有关[1-2]。统计分析本院2011年9月至2013年9月药物性牙龈增生的18例药物咨询记录,报道1例典型病例,并利用文献资料对易发药物性牙龈增生的药物品种进行归纳,判断和鉴别其不良反应,讨论分析相关影响因素,以期为今后的药物咨询和不良反应的处置提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2011年9月至2013年9月临床药师关于药物性牙龈增生的咨询记录,选择完整咨询记录包括咨询者信息、患者药物治疗信息、随访信息共18例,其余信息不完整的不录入。

1.2 典型病例 患者,女,29岁。2011年4月10日诊断慢性肾脏病、慢性肾衰竭、CKD5期、肾性高血压、肾性贫血。2011年4月16日行腹膜透析治疗至今。一直服用非洛地平缓释片(商品名:波依定)10 mg, qd;多糖铁复合物胶囊0.15 g,qd;复方α-酮酸片4片,tid;钙尔奇片1片,qd;骨化三醇胶丸0.5 mg,qd;促红细胞生成素注射液6 000 U皮下注射,每周一次。因血压控制不理想,于2013年2月开始停服非洛地平缓释片,改服苯磺酸氨氯地平片(商品名:络活喜) 10 mg,qd,为控制心率过快,加服美托洛尔片(商品名:倍他乐克)2.5 mg,bid。服用3个月后,2013年5月患者自觉牙龈有肿胀感,未行特殊处理。至2013年6月牙龈增生迅速,牙龈红肿、胀痛明显,伴刷牙或咬硬物时牙龈出血,逐渐影响进食,仅能进食流食。2013年7月10日于我院肾内科就诊,患者既往无抗癫 药物和免疫抑制药用药史,无牙周疾病病史。医师和临床药师均考虑和苯磺酸氨氯地平可能有关。口腔专科检查:大部分牙龈肥厚、肿胀,牙龈乳头呈结节状增生,质地坚韧,略有弹性,呈深红色。右下前牙区牙龈乳头呈桑球状增生,覆盖牙面,增生使之移位,影响了咀嚼功能,诊断为重度牙龈增生。建议患者马上停用苯磺酸氨氯地平,改服赖诺普利片10 mg,qd,其他治疗药物不变。予牙周基础治疗,注意口腔卫生,观察1个月,如牙龈增生不缓解,可行手术切除牙龈治疗。1个月回访患者牙龈增生明显减轻,进食不受限。考虑苯磺酸氨氯地平引起DGO可能性极大。

2 结果

2.1 药物咨询人群和方式 临床医师12人,其中中级医师4人,高级医师7人,初级1人;临床护士2人;药师1人;患者及其家属3人。全部为面对面咨询,事后电话回复13人次。

2.2 药物咨询的患者信息 男11例,女7例,年龄15～75岁,平均53岁,高血压患者服用钙离子通道阻滞药14例,肾移植患者服用环孢素(cyclosprine,CsA) 3例,癫 患者服用苯妥英钠1例。视诊牙周有菌斑,牙龈上下均有牙结石。牙龈色红或暗红,增生牙龈覆盖牙冠程度不等,部分齐切缘,严重者可见牙移位。用药时间5个月至6年。既往无牙龈增生病史和相关用药史。

2.3 药物咨询的随访信息 16例患者改用其他类别药物后牙龈增生明显好转;1例肾移植患者由于牙龈增生严重,患者要求行牙龈切除手术;1例患者换药后牙龈增生无明显改善,最后行牙龈切除手术。

2.4 药物咨询内容 不同的咨询者咨询的角度不同,提取他们的共同点归纳在以下3个实例中。

2.4.1 药物咨询实例1 易于引起药物性牙龈增生的药物有哪些?发生率有统计数据吗?

药师回答:据临床及文献报道,可致牙龈增生的药物主要有3大类,包括钙离子通道阻滞药(calcium channel blockers,CCBs)、抗癫 药和免疫抑制药。

钙离子通道阻滞药目前临床常用主要有:二氢吡啶类(如:硝苯地平)、苯烷氨类(如:维拉帕米)、苯噻氮 类(如:地尔硫 )。这3类药物虽化学结构不同,但均有报道可引起药物性牙龈增生。自1984年RAMON等[3]报道DGO以来,硝苯地平引起的DGO发生率为20%～83%[4],国内的统计数据则为20.8%[5]。动物实验也证明,服用硝苯地平9周后出现牙龈增生,因此硝苯地平被认为是钙离子通道阻滞药中导致牙龈增生作用最为肯定的药物[6]。由于人口老龄化,生活方式的改变,钙离子通道阻滞药在临床的应用愈来愈广泛,联用药物越来越复杂,导致这类药物的不良反应发生率包括DGO逐年上升。

抗癫 药代表药物苯妥英钠自上市以来,它所导致的DGO引起各方面的关注。自1939年KIMBALL首次描述了苯妥英钠所致的牙龈增生以来,迄今已有近2 000篇从基础、临床、药学的对其导致的DGO进行报道。单用苯妥英钠的DGO的临床发病率3%～93%,联用苯巴比妥时则增至83.3%,苯巴比妥单用其发生率可高达44.4%[1]。氨己烯酸、丙戊酸钠、甲基苯妥英钠、扑米酮均有个例报道。但搜索近十年间文献,报道抗癫 药的牙龈增生不良反应大幅减少,这与苯妥英钠和苯巴比妥的临床应用减少,新一代的抗癫 药物的DGO的发生率低有关,故现在抗癫 药DGO的实际发生率大大降低[2]。

免疫抑制药如CsA于1978年首次应用于临床,作为免疫抑制药,对于抑制患者免疫排斥反应及延长同种异体移植物在患者体内的存活时间发挥了极其重要的作用。RATEITSCHAK-PLUSS1983年首次报告CsA引起药物性牙龈增生。此后,很多学者都证实了CsA会引起牙龈增生,报道的牙龈增生率为25%～81%[7]。新一代免疫抑制药他克莫司(tacrolimus, FK506)应用于临床以后,逐渐有学者报道此类不良反应,引起牙龈增生的发生率为14%～17%,明显低于CsA[1,7]。

其他DGO个案报道的药品有卡托普利、苯丙胺、红霉素等。

2.4.2 药物咨询实例2 DGO的临床表现和主要鉴别点有哪些?

药师回答:药物性牙龈增生是由于长期服用某种药物而引起的牙龈纤维组织增生和体积增大。增生起始于唇颊侧或舌腭龈乳头,呈小球状突起于牙龈表面,继之,增生的乳头继续增大而互相靠近相连并向边缘龈扩展,覆盖部分牙面,严重时波及附着龈,使牙龈的外观发生明显的变化,龈乳头可呈球状、结节状,增生的牙龈表面可呈桑葚状或呈分叶状,增生的牙龈基底与正常牙龈之间可有明显的沟状界限,牙龈增生严重者,甚至可覆盖大部或全部牙冠,严重妨碍进食,也影响美观和口腔卫生。增生的牙龈还可以将牙齿挤压移位,多见于上前牙。药物性牙龈增生的牙龈组织一般呈淡粉红色,质地坚韧,略有弹性,一般不易出血。多数患者无自觉症状,无疼痛。由于牙龈增生肿大,使龈沟加深,形成假性牙周袋,加之牙龈失去正常生理外形,使菌斑易于堆积。因此,多数患者均并发程度不同的牙龈炎症,牙龈可呈深红色或紫红色,质地较松软,牙龈边缘部分易出血。DGO常发生于全牙龈,但是以上、下前牙区较重[8]。主要需与遗传性牙龈纤维瘤和增生性龈炎鉴别,两者均无服药史,前者可有家族史,程度严重。后者炎症明显,有明显的局部刺激因素。

2.4.3 药物咨询实例3 DGO的相关影响因素有哪些?

药师回答:有患者因素和药物因素。

患者因素:由于菌斑及牙龈的炎症对DGO的发生和发展起重要作用,在有菌斑、牙石存在的部位牙龈增生更为明显,牙龈增生的程度与牙龈指数及牙周状况呈正相关[9]。局部刺激虽不是DGO的原发因素,但菌斑、牙石、食物嵌塞等引起的牙龈炎能加速病情的发展。患者的口腔卫生情况是最确切、主要的影响因素。关于性别和年龄,有关CCBs的研究表明钙离子拮抗药引起的DGO的患病率男性明显高于女性3∶1[5]。动物实验显示,虽然雄性动物体内药物浓度低,但其牙龈增生发病率却高于雌性。目前对此现象的解释是,与雄性激素的代谢有关。但MIRANDA等[10]及李晓等[11]的研究结果均认为钙离子拮抗药引起的DGO的发生率和性别无关。在年龄表现上也无确切的相关性。CsA致儿童牙龈增生发生率,男孩是女孩的4倍多[12]。CsA致儿童的发病率高于成人。一些不良的生活习惯如抽烟可增加牙龈增生的危险[13]。

药物因素:包含品种、剂量、疗程、联用4个方面。CCBs尽管化学结构不同,但都可以引起牙龈增生。CCBs中硝苯地平的牙龈增生发生率最高。CCBs用药时间、用药剂量与牙龈增生无明显的相关性。免疫抑制药应用于肾移植患者时,CsA牙龈增生的发生率高于服用他克莫司的患者。服用CsA、他克莫司的时间和剂量、血药峰浓度,在牙龈增生患者和未增生患者中均差异无统计学意义,但两者与CCBs联用时牙龈增生发生率都会显著提高[14]。抗癫 药物中苯妥英钠的牙龈增生发生率最高,其次为苯巴比妥。易致牙龈增生药物间的联合应用可显著增加牙龈增生的发生率,即使牙龈增生倾向性不明的药物的联合应用时,也会更增加风险率,如CCBs和肾素-血管紧张肽系统降压药的联用[15]。

3 讨论

3.1 对药物咨询工作的指导作用 通过对DGO药物

咨询的汇总分析,让临床药师和医务人员对DGO的关注度大大提高,及时发现了许多DGO的不良反应。不仅可以提高患者的生活质量,还可以防止患者出现严重的并发症。如典型病例就是药师及时判断了药物的不良反应停药换药,建议洁牙和加强口腔卫生,未盲目地给患者消肿止痛或牙龋切除,牙龈增生明显好转,没有给患者增加痛苦和心理负担,同时患者的药物治疗的依从性明显提高。

3.2 良好的药物咨询可以减轻和预防药物的不良反应 了解了DGO的易感药物和易感患者使药师可以提前告知患者易感药物服药的注意事项。如DGO的影响因素中口腔卫生情况是最可控的环节,也是最重要的影响因素,建议患者在使用易感药物之前先进行口腔检查,消除各种口腔内局部刺激因素,用药过程中应严格控制菌斑和牙龈炎症,以降低DGO的发病率和复发率,减轻病变程度,提高患者的生活质量。又如高血压单一用药组牙龈增生患病率高于联合用药组,联合用药可尽量减少大剂量单一用药导致的不良作用。本组14例高血压患者中在停药和换药以后,严格口腔卫生,避免单一用药优选联合用药,牙龈增生的复发率极低,仅1例患者换药后又复发,再次换药控制血压后好转。在今后的药物咨询中可加强易感药物的服药注意事项的强调工作。

3.3 在药物咨询中要加强对医生、患者的沟通和交流

如1例肾移植患者由于牙龈增生严重,行牙龈切除手术,咨询者是医生。药师在和医生沟通中对牙龈增生的治疗和预后解释得不清晰,换药建议的品种不明确,造成医生对于药师的信任度差,而接受患者的强烈要求行牙龈切除术。药师要加强自身学习,提高药学专业知识。和医务人员沟通时,叙述的资料可靠详实,数据清晰完整,知识全面,则可增对加药师的可信度和学术威信。本组药师在和患者的沟通中信任度高,依从性好,这和药师对于一般药学知识掌握全面相关。

3.4 梳理发生DGO后临床处理路径 如有相关药物治疗史,既往无牙周疾病和家族史,近期无明显诱因的牙周感染,则高度怀疑发生DGO。首先是停用可疑药品,需要继续服用药品治疗时,尽量选用其他种类的相关药品。如一些药物在临床治疗上具有不可替代性,患者发生牙龈增生不可避免,则应告知患者注意事项,重视菌斑的控制和牙龈上、龈下牙石的去除,去除相关联的影响因素。对于牙龈增生明显,虽经停药和牙周治疗后仍不能控制的患者,可采用牙龈切除并成形的手术治疗。但术后若不停药和忽略口腔卫生,则复发难以避免。梳理DGO后临床处理路径不仅规范了以后的DGO的药物咨询,而且丰富了药师的相关知识,也为其他的药物不良反应的处置提供借鉴。

综上所述,通过对药物咨询工作的总结,提出问题进行相关文献复习,使药师对DGO有了全面的了解,并对药物的不良反应关注度大大提高,加强了安全用药意识。通过与相关临床科室的互动和宣教,临床药师也增加了与临床医师、护士、患者之间的联系。开展合理用药咨询服务[16],为患者正确用药提供更好地指导,从而减少药品不良反应的发生,对保证临床合理用药具有重要意义。但由于DGO的发生机制至今没有明确,相关研究报道较多,文章的偏倚或不足必然存在,药师仍需要不断了解国内外相关疾病及其药学的新进展,使之结论更具有说服力。同时病例数有限,未观察到不同性别、年龄、用药剂量、疗程等对患者牙龈增生的具体影响程度,还有待于大样本资料以进一步探讨。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.030

R969.3;R781

B

1004-0781(2014)08-1087-04

2013-09-17

2013-12-12

唐晓霞(1970-),女,湖北安陆人,副主任药师,学士,研究方向:临床药学。电话:0712-2857459,E-mail: Amyhty@163.com。

李进东(1969-),男,湖北武汉人,副主任药师,研究方向:医院药学。电话:(0)13871505051,E-mail: 2587599014@qq.com。