2例血液透析患者导管相关血流感染的药学监护

姚瑶,王璇,郑晓媛,黄林清

(第三军医大学新桥医院药剂科,重庆 400037)

2例血液透析患者导管相关血流感染的药学监护

姚瑶,王璇,郑晓媛,黄林清

(第三军医大学新桥医院药剂科,重庆 400037)

目的 探讨肾内科临床药师如何在临床实践中发挥作用。方法临床药师参与2例血液透析导管相关血流感染的治疗过程,针对患者病情及感染程度,建议医师选择合适的药物,根据患者肾功能调整用药剂量,并进行药学监护。结果临床药师参与肾内科临床治疗,保证了治疗效果,有效避免药物不良反应的发生及不必要的损伤性操作,确保了药物治疗的安全、有效。结论临床药师发挥自身优势,可协助临床优化治疗方案。

药学监护;肾病,慢性;血液透析;感染,导管相关血流

绝大部分终末期肾病患者需要留置临时或长期中心静脉导管进行血液透析。中心静脉置管的主要并发症是导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI),颈内静脉导管置入3周菌血症的发生率5.4%,而4周发生率高达10.3%[1]。合理的抗感染方案不仅可以减少严重并发症的发生,也能避免不必要的拔管,减少损伤性操作。笔者以2例血液透析导管相关感染为例,探讨肾内科临床药师在制定个体化治疗方案方面的作用。

1 病例概况

1.1 病例1 患者,男,44岁。因夜尿增多1年余,发现肾功能异常10余天,于2012年12月21日入院。入院诊断为慢性肾衰竭(尿毒症期)。入院后查血清肌酐778.4 μmol·L-1。于2012年12月24日行颈内静脉穿刺置管术,开始血液透析,一周3次。2013年1月2日透析后出现高热,体温39.5℃,抽血培养并给予降温治疗后仍间断发热。2013年1月4日血培养结果提示革兰阳性(G+)球菌,给予头孢呋辛1.5 g,bid抗感染治疗。下午透析过程中诉畏寒,体温39.5℃,予以物理降温,并从透析管抽血再次送培养。2013年1月5日晚,再次发热,伴畏寒,体温39℃,对症处理后体温下降。2013年1月6日晨,医师向临床药师咨询是否调整抗感染方案及拔出导管。药师建议:暂不调整治疗方案,等待培养结果,视细菌类型和药敏结果决定是否拔管和更换抗菌药物。2013年1月2日血培养结果回报:表皮葡萄球菌,对苯唑西林、莫西沙星、万古霉素及利奈唑胺敏感。药师建议:①表皮葡萄球菌致病菌毒力较金黄色葡萄球菌弱,暂不需要拔出导管;②换用苯唑西林1 g,q12h,疗程14 d;③头孢唑林5 mg·mL-1+肝素2 500 U·mL-1封管3周治疗。临床医师考虑操作不便,未采纳封管意见,余采纳。2013年1月4日的血培养结果回报:与2013年1月2日相同,为甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus epidermidis,MSSE)。2013年1月7日未再发热,精神食欲稍好转。2013年1月8日体温正常,出院,医师嘱其完成抗感染疗程,注意是否有精神方面不良反应。2013年1月23日药师电话随访,患者诉已遵医嘱完成疗程,一般情况可,未再发热,也无抽搐、精神状态异常等症状。

1.2 病例2 患者,男,23岁。因血液透析5个月余,气促伴发热1周于2013年1月4日入院。该患者于5个月前发现血清肌酐1 014.8 μmol·L-1,诊断为慢性肾功能不全(尿毒症期),因患者准备进行肾移植手术,故使用临时静脉导管维持性血液透析至今。1周前,患者因受凉后感气促伴发热,于当地医院行血培养提示“败血症”,经抗感染治疗后仍间断发热(具体方案不详),遂来我院就诊并入住肾内科监护室。入院时体温37.2℃,脉搏120次·min-1,呼吸20次·min-1,血压137/91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),白细胞计数(white blood cell,WBC)27.5×109·L-1,中性粒细胞百分比(neutrophil%,NEU%)78.8%,胸部X线片示双肺感染伴胸腔少量积液可能。入院后给予头孢哌酮/舒巴坦1.5 g,bid抗感染。2013年1月5日透析后出现发热,体温为39.3℃,抽取血培养。2013年1月5～9日患者仍间断发热,但心悸、气促较前好转。2013年1月9日转出监护室。查心脏超声示:三尖瓣明显脱垂,重度反流,瓣尖絮状回声,不排除赘生物可能。已使用头胞哌酮/舒巴坦5 d。血常规:WBC 33.49×109·L-1,NEU% 82.2%。医师向药师咨询如何调整抗感染方案。药师建议:①立即拔出导管,并从其他穿刺点重新留置短期导管;②加用万古霉素,剂量为首剂1 g,透析后给药,以后每次透析后给予500 mg,总疗程为6周。当晚患者再次发热,给予物理降温后体温降至36.6℃。2013年1月10日查房,上级医师分析该患者血培养阴性,不排除肺部感染或肺结核,待肺部CT及结核菌素试验结果后再进一步排除,暂不执行药师意见。患者因自身原因拒绝拔除导管。2013年1月11日患者间断发热,体温波动在36.6～38.2℃。药师再次建议加用万古霉素,医师采纳。2013年1月14日患者一般情况欠佳,仍间断发热,体温波动在36.6～38.0℃,发热较前略有好转。通过充分沟通,患者同意拔出导管,2013年1月14日晚拔出导管后取尖端标本送细菌培养。2013年1月16日患者一般情况可,拔出导管后未再发热,夜间无咳嗽,精神较前略好,食欲增加。今日再行经皮左颈内静脉穿刺置管术。2013年1月22日患者一般情况可,近日未再发热,脉搏波动在105～110次·min-1。血常规:(2013年1月17日)WBC 25.35×109·L-1,NEU%79.8%;(2013年1月21日)WBC 18.24×109·L-1,NEU%78%。导管尖端标本培养阴性。未出现听力异常等症状。患者强烈要求出院,并拒绝进一步检查。嘱其回当地继续抗感染治疗,总疗程为6周。

2 用药分析与药学监护

2.1 抗菌药物的选择及剂量的调整 CRBSI的主要病原体为G+球菌。表皮葡萄球菌约30%,金黄色葡萄球菌占院内血行感染约13.4%,此外革兰阴性(G-)菌也占一定比例。

病例1血培养显示为G+菌,医师给予头孢呋辛抗感染后,仍间断发热。此时分析抗感染失败存在以下两个可能原因:①病原菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌或肠球菌等对头孢呋辛耐药的细菌;②病原菌为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌或MSSE,但头孢呋辛抗G+菌强度不够。2013年1月1～16日药敏试验结果回报,为MSSE,因此药师建议选择抗菌谱更窄、对G+作用更强的苯唑西林抗感染,该患者透析,故剂量调整为1 g,q12h。

病例2为CRBSI继发感染性心内膜炎并发肺部感染。使用头孢哌酮/舒巴坦后,血常规指标持续上升,不排除MRSA,患者病情较危重,故药师建议加用万古霉素抗感染。通过查阅美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)指南[2],调整万古霉素剂量为首剂20 mg·kg-1(该患者体质量为55 kg,故为1 g),以后每次透后给予500 mg。

2.2 关于导管处理的建议 在感染早期拔除导管可以在很大程度上缩短菌血症时程,但中心静脉导管是血液透析患者短期内生存所必需,可用穿刺点有限,因此应根据临床情况判断是否需要拔管。IDSA指南[2]推荐:如果CRBSI无并发症,致病微生物排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌,可尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗。

病例1无并发症,2次血培养均为表皮葡萄球菌。其致病性较弱,引起感染性心内膜炎风险较低[3]。故药师建议可以暂不拔出导管,单纯进行抗感染治疗。

病例2已并发感染性心内膜炎。加用万古霉素后发热好转,但仍间断发热,因此建议拔出导管。患者拔管后,未再发热。

2.3 不良反应的预防和监测 苯唑西林引起癫 发作[4],该药主要经过肾脏排泄,透析患者易出现药物蓄积,导致中枢毒性反应,为了平衡疗效与不良反应,药师将药物剂量减半,并严密观察是否发生中枢不良反应。为了减少蓄积造成的耳毒性,药师根据指南调整万古霉素剂量,并提醒临床万古霉素1 g输注时间不小于1 h,以防止输注过快引起“红人综合征”。在治疗过程中,并未发现患者有听力下降等不良反应。

3 讨论

抗菌药物临床应用广泛,可造成多系统不良反应[5],药师有必要将规范抗菌药物的合理使用作为重要任务之一。对于肾内科药师来说,透析导管相关性感染是尿毒症患者常见的并发症,不当的抗感染治疗及处理可能引发严重不良反应,甚至导致死亡,因此临床药师对这一部分患者的重点监护十分必要。

以上两个病例都为导管相关血流感染,因感染严重程度不同,采取的治疗方案也不尽相同。病例1在发热前抽取了血培养,并得到了阳性结果,为抗感染方案的调整提供依据。选择了抗菌谱窄,针对性更强的苯唑西林,抗感染效果好,避免了拔管和并发症的发生。病例2前期抗感染效果不佳,并发了感染性心内膜炎,虽然加用万古霉素后发热有所好转,但仍间断发热。经再三沟通,拔出导管后才停止发热,WBC和NEU%下降。遗憾的是,该患者拒绝复查心脏超声并强烈要求出院,因此药师并未跟踪到患者后续的治疗效果。

通过参与2例CRBSI的抗感染方案的制定,肾内科临床药师针对不同病情和病原菌给予不同的治疗方案,根据患者肾功能和药物的药动学特点调整剂量,并给出是否拔出导管的建议,既保证了治疗效果,又有效避免药物不良反应的发生及不必要的损伤性操作,确保药物治疗的安全、有效。

[1] OLIVER M J,CALLERY S M,THORPE K E,et al.Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use:a prospective study[J]. Kidney Int,2000,58(6):2543-2545.

[2] MERMEL L A,ALLON M,BOUZA E,et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2009,49 (1):1-45.

[3] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2008,28 (6):9.

[4] SCHLIAMSER S E,BROHOLM K A,LILJEDAHL A L,et al.Comparative neurotoxicity of benzylpenicillin,imipenem/ cilastatin and FCE 22101,a new injectible penem[J].J Antimicrob Chemother,1988,22(5):687-695.

[5] 徐芳.抗感染药物不良反应4 145例分析[J].医药导报, 2012,31(2):261-263.

DOI 10.3870/yydb.2014.08.033

R969.3;R692.5

B

1004-0781(2014)08-1097-03

2013-07-18

2014-01-09

姚瑶(1987-),女,重庆人,药师,硕士,研究方向:临床药学、药物基因组学。电话:023-68774720,E-mail: sophiayao1108@126.com。

黄林清(1965-),男,重庆人,副主任药师,硕士,研究方向:临床药理学。电话:023-68774726,E-mail: huanglq6304@yahoo.com.cn。