支气管动脉栓塞术治疗大咯血的研究进展

王洋综述，江涛审校（重庆医科大学附属第一医院，重庆400016）

支气管动脉栓塞术治疗大咯血的研究进展

王洋综述，江涛审校（重庆医科大学附属第一医院，重庆400016）

支气管动脉；栓塞；咯血；综述

大咯血是呼吸内科常见危重症，发生窒息风险大，常规内科治疗往往效果欠佳。自支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）应用于大咯血治疗后，咯血窒息发生率明显降低，现已成为大咯血的首选治疗方案。随着科学的进步，栓塞材料、栓塞技术有了一定进步，并在预防和处理严重不良事件发生有一定经验。现对支气管动脉栓塞术治疗大咯血作一综述。

1 咯血的病因及发病机制

临床上引起咯血最常见的疾病有支气管扩张、结核、肺癌，其他可能引起咯血的疾病包括肺炎、肺脓肿、肺栓塞、肺真菌感染、肺寄生虫感染、流行性出血热、支气管动静脉畸形等[1]。除非侵犯了肺部大血管，肺癌引起咯血量往往较少，表现为痰中带血，而支气管扩张、结核、支气管血管畸形引起中、大量咯血可能性较大。肺真菌感染，特别是侵袭性曲菌病，往往造成难治性大咯血，即使行BAE也较其他疾病更易复发[2]。

咯血责任血管大多是体循环的分支，压力较大，血管破裂后出血速度快、出血量大，容易造成窒息。责任血管主要来源于支气管动脉，少见责任血管有胸主动脉的肋膈支、肋间动脉、胸廓内动脉、肺循环等[3]。咯血机制主要分为两类：一类是病变坏死后形成空洞，周围血管壁薄弱，形成假性动脉瘤，剧烈咳嗽等诱因下动脉瘤破裂出血，容易形成此类空洞的疾病有肺结核。经行BAE咯血停止后针对病因科学治疗，往往会降低咯血复发；另一类是各种病变侵蚀肺内血管导致支气管动脉会扩张、破裂，造成出血。

2 支气管动脉解剖

2.1 支气管动脉开口支气管动脉大多在气管隆嵴水平（即T5～6胸主水平）从胸主动脉发出，其他少见来源包括：胸廓内动脉、锁骨下动脉、肋间动脉、膈动脉，有发自于左冠状动脉、甲状颈干的个案报道[4]。左侧支气管动脉通常较右侧位置稍低，与主动脉弓呈锐角，向下斜行，故行BAE插管难度较右侧大。右侧支气管动脉多与肋间动脉共干，一般从主动脉后侧壁或右侧壁发出，主干与胸主动脉场呈直角。

2.2 支气管动脉管径正常支气管动脉起始部分直径均小于2.0 mm，其中左侧1.0～1.5 mm，右侧稍粗，为1.5～2.0 mm；但在某些病理条件下，支气管动脉管径可明显增粗，直径大于2.0 mm[5]。

2.3 支气管动脉数2/3患者右侧支气管动脉只有1支，通常和右3肋间动脉共干，称为肋间动脉-支气管动脉干；另外1/3包括与左侧支气管动脉共干、独自从胸主动脉发出等。2/3患者左侧支气管动脉有2支，1/3患者左侧仅有1支，除了与右侧支气管动脉共干外，很少与其他血管共干。

3 栓塞操作步骤

常规签署手术同意书，完善术前检查。患者平卧，常规消毒、铺巾，采用Seldinger穿刺法留置动脉血管鞘，依次送入导丝、微导管至胸主动脉，参照CT血管造影（CTA）检查结果，常规在胸主动脉T4～6水平找到靶血管，了解是否多支供血，分析血管行径、管径及与周围血管（尤其是脊髓前动脉）的关系。（1）若该支气管动脉与周围动脉血管（如肋间动脉、脊髓前动脉）无共干，注入栓塞材料；（2）如果该支气管动脉与周围血管（肋间动脉、脊髓前动脉、肺动脉）共干，应以2.6F/2.7F超微导管，在超微导丝引导下进入超选的病灶供血支气管动脉，避开非栓塞血管后再次造影确认后注入栓塞材料后结束操作；血管栓塞后需再次造影确认该支气管动脉已被完全栓塞。术中间断让患者活动脚趾、询问有无背痛、四肢躯干有无感觉障碍。

4 支气管动脉材料

自1974年以来，多种材料逐渐开始应用于BAE来治疗咯血。目前常用材料有明胶海绵、生物微球、聚乙烯醇材料（PVA）颗粒、弹簧圈，另外一些新型材料（如ONYX胶）在某些特定条件下也开始应用。

明胶海绵无抗原性、取材方便、价格便宜、可塑性好，曾经是使用最广的栓塞材料，但因其是临时栓塞剂，约2周开始逐渐被机体降解，造成咯血复发，故现单独应用在咯血治疗方面较少。但肺癌的血管介入治疗中，正是因为其栓塞后可再通，可多次行灌注化疗，多次栓塞，增强抗瘤效果，在支气管动脉灌注化疗联合支气管动脉栓塞治疗术中应用较为广泛。

生物微球是一种永久性栓塞材料，具有组织相容性好、无抗原性、无毒的特点。栓塞形成血栓后2个月，局部血栓逐渐机化，从而达到永久性栓塞的目的，而生物微球本身于栓塞后3～6个月开始在机体内降解，不会对机体造成永久性刺激。支气管动脉与肺循环吻合支直径为72～325 μm[6]，直径过小的生物微球可通过肺静脉进入体循环，使异位栓塞风险增大；直径过大可能无法栓塞靶血管远端，使侧支循环形成可能性增大，故临床上常选用300～500 μm直径的生物微球。

PVA颗粒也是一种永久性栓塞剂，过去主要用于恶性肿瘤的栓塞，现适应证逐渐扩大，成为目前BAE使用最多的栓塞材料。其具有良好的组织相容性，并且在栓塞治疗前可以根据靶血管直径选择不同规格的PVA颗粒，直径小于325 μm颗粒会造成支气管管壁坏死，现通常使用直径在350～500 μm PVA颗粒。栓塞时它们缓慢地充盈和闭塞支气管动脉和及其远端，这样再通和侧支循环形成可能性较小，远期止血效果较好。

弹簧圈是永久性栓塞材料，其通过嵌入周围血管壁，使血液凝固从而达到永久性栓塞的目的。主要用于栓塞较大直径的血管主干和存在支气管动脉-肺动脉和（或）静脉瘘和支气管动脉瘘，但弹簧圈的释放需要一定空间且需要责任血管较直。单独应用弹簧圈栓塞后，远端病变区域侧支循环容易形成，造成咯血复发，复发后再次行BAE困难，目前建议使用PVA颗粒与弹簧圈联合栓塞。

ONYX是一种新型栓塞剂，以往多用于脑血管栓塞，具有可控性好，快速栓塞的特点。本科于国内首次应用ONYX胶行BAE治疗咯血。ONYX胶内有乙烯-乙烯醇多聚体、钽粉末微粒以及二甲亚砜[7]。其可以缓缓地注入远端，封闭血管，即使在导管难以插入的情况下，ONYX仍然可以完美地栓塞远端血管[8-9]。同时，其缓慢注射时与血管壁不粘连，安全性高[10]，但价格贵，每毫升约5 000元，所以需要严格掌握好适应证。对于严重大咯血，因血管情况复杂，常规栓塞材料（如生物微球、弹簧圈等）应用失败或者无法使用，同时，患者存在开胸手术禁忌时可考虑应用ONYX胶进行BAE。

无水乙醇曾应用于BAE治疗，但现在极少使用。无水乙醇引起血管内膜细胞发生较为彻底的凝固性坏死[11]，建立侧支循环造成咯血复发可能性很小。当导管头不能固定，PAV颗粒或者明胶海绵等栓塞材料可能会反流，无法应用时需要无水乙醇栓塞，但随着同轴导管的广泛应用，导管头无法固定情况极少发生，所以适应证减少。并且应用无水乙醇栓塞后会渗透入支气管动脉-肺动脉吻合支，造成支气管黏膜坏死和肺实质破坏[12]，限制了其在栓塞治疗中的使用。

5 疗效评价

5.1 造影表现不同疾病所致咯血，其责任血管造影表现基本相同。造影剂外渗为直接征象，但敏感性不高，仅少数患者有上述表现；间接征象包括支气管动脉扩张、血管增多、增粗[13]，病灶区域血管交织网状分布、瘤样扩张，或可见支气管动脉-肺循环分流[14]。

5.2 止血效果支气管动脉栓塞治疗中-大量咯血效果好，特别是近期疗效，患者术后咯血逐渐停止，但有较高的复发率，大约在10.0%～41.8%[15-16]。栓塞后第一复发高峰期为术后1～2个月，主因是栓塞物质被吸收、责任血管未完全栓塞等技术方面原因[17]，故在行BAE栓塞靶血管后应再次造影确认还有没有需要继续栓塞的血管，在咯血患者的栓塞材料选择方面应尽量使用永久性栓塞材料。第二个复发高峰期为术后1～2年，主要原因为原发病进展、病变血管再通、侧支循环形成等非技术因素[18]。使用PVA颗粒加弹簧圈联合栓塞可明显降低血管再通、病变区域侧支循环重建，使复发率明显降低，但二者联用费用高。文献报道，侵袭性曲菌病咯血患者行BAE后复发率明显高于支气管扩张和肺结核患者[19]，可能是因为在抗真菌治疗过程中疾病仍进展。对于这类患者应加大随访力度，出现咯血后再次行支气管动脉栓塞治疗仍有效。

6 不良事件及并发症

6.1 栓塞后综合征支气管动脉栓塞后患者往往有低热、胸骨后烧灼感、吞咽困难等表现[20]。低热与栓塞材料导致的异物反应有关。因支气管动脉有分支供应食管远端，故可能会出现胸骨后烧灼感、吞咽困难，严重时甚至导致支气管食管瘘。上述不良反应多会逐渐缓解，症状严重对症处理即可。

6.2 异位栓塞异位栓塞中的脊髓损伤是BAE严重并发症，可能会导致截瘫的严重后果[21]。脊髓损坏的解剖学基础是：（1）待栓塞支气管动脉与脊髓动脉存在共干。（2）待栓塞的支气管动脉与肋间动脉共干，而脊髓供血绝大多数来源于肋间动脉。（3）各段脊髓动脉吻合支少，某段脊髓动脉发生缺血后，其上下段脊髓动脉不能保障缺血区域血供。现有学者认为，脊髓损伤主要原因是高渗造影剂的化学毒性作用，或是行支气管动脉灌注化疗时因化疗药物损伤，而生物微球、PVA等栓塞颗粒造成脊髓缺血性损伤仅有个案报道[22]。虽然BAE引起脊髓损坏发生率较低，但其后果极其严重，在临床中应高度重视。Gupta等[23]提出了Wada实验了解需要栓塞的支气管动脉与脊髓动脉是否存在共干。Wada实验是指在行支气管动脉栓塞或灌注化疗前，注射戊巴比妥钠，如出现了弛缓性瘫痪、深反射消失，可判断实验阳性，提示靶血管与脊髓前动脉有共干，不宜行常规栓塞或灌注化疗[24]，但可以考虑行超选择性支气管动脉栓塞术，选择直径更小的导管，绕过共干的脊髓动脉。虽然经过各种预防措施，但仍有可能会发生脊髓损坏。在BAE操作过程中，如果注射造影剂后患者出现明显背部疼痛，应立即停止注射，并予以肝素加生理盐水冲洗，预防血栓形成。如出现急性损坏症状（如背部不适、双下肢肌肉小幅度、高频率痉挛等），立即快速静脉滴注甘露醇，静脉注射地塞米松10 mg，减轻水肿和神经损伤，可静脉使用血管扩张剂来改善血液循环，同时可使用营养神经类药物[25]。发生骨髓损伤患者经上述治疗后大多在数天到2个月内逐渐恢复，但也有少部分患者会出现不可逆损伤。除了脊髓损坏，其他少见的异位栓塞可能发生在全身各处血管，如果有共干的肋间动脉栓塞，可能会引起肋间动脉支配的皮肤缺血坏死；栓塞材料可通过共干的肺循环到体循环造成异位栓塞。

有文献报道，术前行CTA栓塞时可以避免栓塞不必要的血管[1，6，22]，术中再次行造影术辨识，将异位栓塞等并发症发生率尽量降低。对变异血管栓塞时，应选择特殊导管和栓塞材料，如存在病灶支气管动脉与周围血管共干，则进行超选择性支气管动脉栓塞，尽量避免损害共干血管；如存在靶血管与周围血管吻合，则应用弹簧圈，尽量避免使用PVA颗粒；血管情况复杂，常规栓塞材料效果差时可考虑使用ONYX胶。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.024

A

1009-5519（2014）09-1338-03

2014-03-28）

王洋（1989-），男，重庆人，硕士研究生，主要从事肺血管介入方面的研究；E-mail：366446516@qq.com。

江涛（E-mail：j.tcq@163.com）。