踝臂指数与动脉粥样硬化性疾病研究进展

李琳综述，唐玲审校（重庆医科大学附属永川医院神经内科，重庆402160）

踝臂指数与动脉粥样硬化性疾病研究进展

李琳综述，唐玲审校（重庆医科大学附属永川医院神经内科，重庆402160）

动脉硬化；冠状动脉疾病；卒中；踝臂指数；综述

动脉粥样硬化是全身性、系统性疾病，累及颈动脉、冠状动脉、脑动脉等为主的全身多处血管床。脑动脉、冠状动脉粥样硬化是系统性动脉粥样硬化的重要表现形式，其导致的脑梗死、冠心病病残率及病死率极高，分别占我国致死性疾病第2、3位，给患者家庭和社会造成巨大经济负担及伤害。同时由下肢动脉、肾动脉、颈动脉等动脉粥样硬化导致的肢体严重缺血、肾衰竭等也严重影响动脉粥样硬化人群的生活质量，严重时甚至危及生命。美国心脏协会（AHA）[1]指南强调：动脉粥样硬化患者是远期心血管事件发生高危人群，建议针对该人群应用无创、易得、重复性好的手段进行筛查，进而采取积极一级预防措施。踝臂指数（anklebrachial index，ABI）与各大动脉粥样硬化程度密切相关，能反映全身动脉粥样硬化程度[2]。已有大量临床试验研究证实，ABI检测是临床筛查和诊断外周动脉疾病的简便、有效的手段；ABI是心血管事件发生的强预测因子[3]；ABI与缺血性脑卒中事件及死亡率显著相关[4]。现就ABI异常与外周动脉粥样硬化疾病（peripherial arterial disease，PAD）、冠心病、脑血管疾病等动脉粥样硬化性疾病相关性综述如下。

1 ABI概述

ABI即一侧踝部动脉或胫后动脉收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值。ABI最初作为诊断下肢动脉疾病无创手段于1950年由Winsor[5]首次提出并描述。随后，大量研究表明，ABI亦可提示下肢动脉以外动脉动脉血管床粥样硬化情况，同时可作为判断PAD患者（包括无临床表现PAD在内）心血管事件发生及肢体功能缺损预后指标[6-7]。2011年美国心脏病学会（ACC/AHA）指南[8]指出：ABI在10.00～1.40为正常，ABI在0.90～0.99为“临界异常状态”，ABI＜0.90可诊断PAD，ABI＞1.40提示动脉收缩不良。基于各研究ABI测量方法、计算方法及解读方法之间的差异，所得ABI对动脉粥样硬化疾病诊断及预后价值的结果存在不同程度的差异。鉴于此，2012年Aboyans等[9]在2011年指南基础上补充推荐意见如下。

1.1 推荐测量方法以多普勒超声仪器为测量工具，推荐袖带宽度至少达所测肢体周径40%以上。具体测量方法：受检者取仰卧位，充分暴露测量部位，测量前充分放松休息5～10 min；下肢袖带安放应位于踝关节上分以垂直包裹法捆绑。测量时循：一侧肱动脉-同侧胫后动脉-同侧足背动脉-对侧足背动脉-对侧胫后动脉-对侧肱动脉。

1.2 推荐计算方法如起始侧肱动脉收缩压高于对侧肱动脉收缩压10 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）及以上，重复测量起始侧肱动脉收缩压，而不采用测量起始测肱动脉收缩压首次测得值。取双上肢高值为肱动脉收缩压，取足背动脉收缩压和胫后动脉收缩压中高值为踝部收缩压，最后以选定踝部收缩压除以选定肱动脉收缩压即为一侧ABI。以较低一侧ABI值为个体ABI检测结果，该建议不适用于动脉严重收缩障碍者。

1.3 推荐解读方法

1.3.1 有临床表现的PAD患者（1）推荐以ABI≤0.90为PAD诊断标准；（2）ABI＞0.90但临床怀疑PAD者，加测运动后ABI或结合无创影像学检测手段（如磁共振血管造影成像等）提高诊断灵敏度；（3）如运动后踝动脉收缩压下降大于30 mm Hg或ABI降低大于20%，亦符合PAD诊断标准；（4）ABI＞1.40，同时临床怀疑PAD者，可加测趾-臂指数或结合无创影像学检测手段（如磁共振血管造影成像等）。

1.3.2 随访患者随访过程中，ABI降低0.15以上提示周围动脉粥样硬化进展。

1.3.3 合并心血管危险因素人群（1）ABI≤0.90或ABI≥1.40，该人群心血管事件及死亡率高风险独立危险因子；（2）ABI在0.91～1.00之间提示心血管事件风险“临界状态”，建议随访ABI。

2 ABI异常与PAD

广义PAD是指除冠状动脉、颅内动脉外所有动脉发生的粥样硬化性疾病。由于下肢动脉粥样硬化疾病（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）患病率占所有PAD比例最高，本文中所指PAD特指LEAD。PAD分为有症状型和无症状型，其症状主要表现为间歇性跛行、足部不适等。该类人群易被发现，且通过间歇性跛行等症状诊断PAD特异性极高。有研究表明，人群中无症状PAD患者是有症状PAD患者3～4倍[10]。因此，仅依靠间歇性跛行等病史和临床查体诊断PAD特异性虽高，敏感性却低，易导致大量无症状PAD患者漏诊、延误治疗，造成不良后果。数字减影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）是目前已知的诊断PAD的“金标准”，但由于其有创、成本高、对实施检查者及设备要求高等原因，使其在筛查PAD方面应用受限。ABI是临床应用最早的用于筛查和诊断下肢外周动脉疾病的有效、简便手段[11]。在与DSA的对比研究中显示，以ABI≤0.90为降低标准时，ABI诊断中度以上动脉粥样硬化或狭窄的敏感性为97%，特异性为100%[16]。Haigh等[11]一项基于总体人群的研究显示，自然人群中PAD患病率为10%～15%，其中50%为无症状型PAD；且该比例随年龄增加而上升：自然人群中65岁以上人群PAD患病率升至20%，其中无症状型PAD高达60%。布艾加尔·哈斯木等[12]进行的一项关于我国心血管病高危人群（有肥胖、吸烟、糖尿病等心血管危险因素）的大规模前瞻性研究发现，PAD患病率高达25.4%，约5.7%的PAD患者曾经诊断。在本次研究中诊断的PAD患者中仅17.9%有临床表现、其中约60%未意识到自身病情。由于公众对疾病认识不足，导致大量PAD患者延误及时治疗，造成不良预后。国外早年已有前瞻性研究表明，随访4.5年，无症状PAD患者和有症状PAD患者不良心血管事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑梗死）发生率分别为37.9%和23.1%[13]。同时有研究发现，PAD人群10年内发生恶性心血管事件风险为非PAD人群6倍[14]。以上研究表明，PAD患病率高、疾病预后差，PAD患者中50%以上无临床表现，易导致大量PAD患者漏诊、延误治疗。ABI是筛查PAD简单、有效、无创的方法，早期进行ABI检测对防治PAD、改善PAD患者预后意义重大。

3 ABI异常与冠心病

国内外研究表明，ABI与冠状动脉病变相关，是冠心病的独立危险因素。王琦武等[15]对1 600例冠状动脉造影患者进行ABI、IMT测量研究结果显示，与冠状动脉正常组比较，冠状动脉粥样硬化组ABI明显降低，IMT明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；冠心病组ABI明显低于冠状动脉粥样硬化组和冠状动脉正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过分别绘制IMT、ABI对冠心病诊断价值ROC曲线得出：ABI=0.82为最佳诊断冠心病临界点，其灵敏度为77.0%，特异度为61.4%，联合应用IMT与ABI诊断冠心病敏感性为94.8%，特异性为96.3%。Doobay等[16]对9个大样本研究进行的荟萃分析得出，ABI对冠心病预测特异性高达92.7%。另外，ABI对严重冠状动脉病变有很好的预测价值。张晓东等[17]就ABI与急性冠状动脉综合征（ACS）相关性研究显示：冠状动脉狭窄程度与ABI呈负相关，3支冠状动脉病变组ABI明显低于单支、双支冠状动脉病变组，差异有统计学意义（P=0.003 5），ACS组ABI明显低于非ACS组，差异有统计学意义（P＜0.001），ABI≤0.90预测ACS的敏感性为30.2%，特异性为90.1%。继而提出，ABI与冠状动脉病变严重程度密切相关；ABI降低可能对ACS有预测价值。且该相关性与年龄、并发糖尿病等危险因素呈正相关。马军力等[18]对78例冠状动脉造影的80岁以上老年患者研究显示，冠状动脉3支或左主干病变患者ABI与无病变、单支、双支病变组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.001），ABI≤0.90对冠心病3支或左主干病变有特异性和敏感性分别为89.5%、53.6%。ABI与老年冠状动脉狭窄严重程度呈负相关，ABI≤0.90预测冠状动脉3支或左主干病变特异性和敏感性高。ABI在糖尿病受试人群中预测冠状动脉病变的敏感性为52.5%，特异性为87.2%[19]。综上所述，ABI降低与冠状动脉病变严重程度有较好相关性，因此，对于冠心病患者应常规行ABI检测，尤其对ABI≤0.90的高危冠心病患者应尽早采取更为积极的血运重建治疗以降低ACS发生。

4 ABI异常与缺血性脑卒中

近年国内外大量循证医学研究结果显示，ABI与缺血性脑卒中发生[4，20]存在显著相关性，ABI对颅内动脉病变严重程度[21-22]有一定预测价值，ABI是预测缺血性脑卒中新的独立危险因素[23-24]，同时因缺血性卒中类型不同，ABI对其预测价值存在相应差异[25-26]。2013年我国学者就大量前瞻性ABI与缺血性卒中风险相关性研究荟萃分析显示，ABI降低与卒中发生有显著相关性，是卒中发生的独立预测因子[27]。李瑶宣等[28]对100例患者据脑血管DSA结果分为正常、轻、中、重度颅内动脉狭窄四组，并分别检测、研究ABI与动脉狭窄程度相关性，结果显示，中、重度狭窄组患者ABI较其他组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。李慧等[23]针对ABI与颅内动脉狭窄程度相关性研究表明，不同ABI截断值对颅内动脉重度狭窄程度预测敏感性和特异性不同，其中以ABI≤0.90为截断值时其预测特异性为84.6%，严重程度预测ROC曲线下面积最大。Chung等[25]对1293例缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者的前瞻性研究表明，低ABI与大动脉粥样硬化型脑卒中有显著相关性，与Manzano等[26]研究结果相符。

与此同时，国外学者通过多个大样本、多中心、前瞻性随访研究证实，ABI是缺血性卒中复发的强预测因子[29-31]。卒中复发组中ABI低的患者，发病率明显高于无心脑血管事件发生组，ABI降低与缺血性脑卒中复发亦有良好相关性，卒中并ABI降低患者首次卒中后发生ACS、卒中复发等不良心脑血管事件发病风险较ABI正常组大大增加。Tsivgoulis等[29]对176例平均年龄64岁无PAD病史的（急性缺血性脑卒中）AIS或短暂性脑缺血发作（TIA）患者随访30 d、以卒中复发为观察终点的前瞻性研究发现：约14.8%患者ABI＜0.90，ABI＜0.90组较ABI正常范围组卒中复发率高，差异有统计学意义（P=0.001）。校正混杂因素后，Logistic回归分析结果显示，冠状动脉疾病（P=0.008）、糖尿病（P=0.017）、年龄增长（P= 0.042）与ABI降低呈独立相关；Cox回归分析显示，ABI＜0.90（P= 0.004）是卒中复发的独立预测因子。由此指出，低ABI与无PAD病史急性缺血性脑卒中患者早期卒中复发高风险相关。Purroy等[30]对2006年3～12月发病的缺血性卒中患者进行为期18个月的随访观察，并将观察结果与难治性高血压、脑卒中等血管风险患者比较研究发现，ABI＜0.90与卒中复发（32.1%、13.6%，P=0.027）及卒中后不良血管事件发生（50.0%、17.0%，P＜0.001）相关。校正年龄、血管危险因素等混杂因素后，Logistic回归分析仍显示ABI是卒中后血管事件发生的独立预测因子。Busch等[31]在对204例急性缺血性脑卒中或TIA患者进行平均2.3年的前瞻性随访研究，低ABI与年龄（P=0.0200）、吸烟（P=0.010 0）、高血压（P=0.020 0）、外周动脉粥样硬化（P=0.000 1）有关。校正年龄、卒中病因等因素后，低ABI值卒中患者恶性心血管事件（卒中复发、心肌梗死、死亡）发生率是正常范围ABI者2倍（风险比2.2；95%CI：1.1～4.5）。进一步调整危险因素和心血管并发症等混杂因素后该相关性依然存在，说明低ABI对急性缺血性卒中后卒中复发、死亡及心肌梗死等恶性心血管事件有独立预测作用。

Sen等[32]选取102例48～79岁无PAD病史的急性缺血性脑卒中或TIA患者，以ABI＜0.90为标准将入选患者分为无PAD组和亚临床PAD组，平均随访观察2.1年发现：亚临床PAD组患者脑卒中复发等血管事件发生率远高于无PAD组患者（52.0%、16.0%，P=0.000 1）。亚临床PAD与复合血管事件（TIA、心肌梗死、卒中复发、血管性死亡）显著相关（P=0.000 3），同时，亚临床PAD与卒中复发存在明显相关性（P=0.001 0）。校正混杂因素后，该相关性依然存在。ABI＜0.90与缺血性卒中患者卒中复发的独立相关。意大利Agnelli等[33]研究发现，对合并低ABI的缺血性脑卒中、TIA、ACS患者的1年不良事件随访研究发现，低ABI患者组卒中或死亡发生率较ABI正常患者组更高。校正其他危险因素低ABI与1年内心脑血管事件发生仍表现良好相关性。该项研究指出，异常ABI与急性缺血性脑血管事件后1年内不良结果相关。

德国一项大型ABI与缺血性卒中预后的多中心研究发现，ABI≤0.90的卒中患者发生心血管因性死亡或卒中复发等事件风险显著高于ABI＞0.90者（10.4%、5.5%，P=0.024），且ABI≤0.90患者组中，随着病程的推移，ABI降低程度与卒中患者生存率呈明显负相关[34]。该研究指出，ABI与卒中复发呈显著负相关，ABI值越低，卒中复发等心血管事件发生率越大。

综上所述，ABI检测是临床筛查和诊断外周动脉疾病的有效手段，且是心血管事件发生的强预测因子，并与卒中病死率、卒中复发及其他卒中后恶性心血管事件发生显著相关。由于国外开始ABI检测早，其临床价值已得到广泛认可。我国对ABI检测认识较晚、应用多局限于三级以上医院，积累经验尚不足。面对我国逐年增高的心血管疾病发生率及医疗资源压力。ABI广泛推广极为迫切，ABI检测可筛查处于心肌梗死、缺血性脑卒中、脑卒中复发等恶性心血管事件的高风险人群，从而改善了心血管风险患者远期预后，极大减轻了社会和缺血性卒中家庭的负担。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.021

A

1009-5519（2014）09-1330-04

2014-01-01）

李琳（1987-），女，重庆人，硕士研究生，主要从事脑血管疾病方面的研究；E-mail：894313135@qq.com。

唐玲（E-mail：52778675@qq.com）。