对比冷冻消融和射频消融治疗房室结折返性心动过速的荟萃分析*

程小成，张国中，杨佳，邹红钰，刘增长

对比冷冻消融和射频消融治疗房室结折返性心动过速的荟萃分析*

程小成**，张国中，杨佳，邹红钰，刘增长

目的：本研究旨在对比冷冻消融和射频消融治疗房室结折返性心动过速（AVNRT）的有效性和安全性。

房室结折返性心动过速；冷冻消融；射频消融；荟萃分析

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:1005.)

房室结折返性心动过速（AVNRT）是临床上最常见的心律失常之一。射频消融因其极高的成功率和良好的安全性已经被推荐为治疗AVNRT的一线方式[1，2]。然而，在射频消融过程中却有无意损伤房室结导致永久性房室传导阻滞（AVB）的风险，该并发症的报道波动在0.8%～3.0%不等[1，3，4]。在过去的十余年中，冷冻能量逐渐成为可能代替射频能量用于治疗心律失常的新能源[5]。射频消融成功与否往往只能在组织形成永久损伤后才能做出准确评估，与之相反，冷冻能量在合适的温度下，能在组织永久变性之前对其消融效果进行预判，并且在消融过程中对组织的侵袭性更小，加之冷冻导管可以黏附在心内膜，从而减少导管移动的风险。理论上，冷冻消融潜在的有效性和安全性可能优于射频消融，然而众多临床研究的结果仍然具有争议。鉴于此，本研究对近年来发表有关于此的临床研究进行统计学的二次分析，以评价冷冻消融和射频消融治疗AVNRT的有效性和安全性。

1 资料与方法

数据检索 本研究对Medline、Cochrane and Embase数据库进行系统性搜索，以便能检索出所有有关冷冻治疗AVNRT的临床研究，检索截止日期到2014-05。检索关键词包括：atrioventricular nodal reentrant tachycardia， AVNRT， supraventricular tachycardia，cryoablation，icemapping，cryoenergy。检索语言局限于英语。

纳入和排除标准 本研究主要临床终点为对比冷冻消融和射频消融的即刻成功率、复发率和永久性AVB的发生率，次要终点为对比两者的手术时间、X线透视时间。纳入标准：①为了能真实反映AVNRT的复发率，随访时间需大于2个月；②研究样本量大于20例；③纳入的研究需至少提供一个主要临床终点的详细资料。

资料提取与质量评价 本荟萃分析遵循PRISMA组声明[6]。两名作者独立进行资料提取，有不同意见的地方进行商议决定。纳入的随机对照研究（RCT）使用Delphi标准进行质量评价[7]，对非随机对照试验使用Newcastle-Ottawa Quality（NOS）评分[8]。NOS评分从纳入人群的选择、组间可比较性和暴露因素的测量三方面进行评价，包括9个问题共计9分。纳入的随机对照研究和NOS评分大于6分的回顾性研究视为高质量研究。最终5篇随机对照研究和14篇回顾性研究入选。研究总人群2 900例，其中1 384例分布在冷冻组，1 516例分布在射频组。

统计学分析 二分类变量使用比值比（OR）作为统计指标，连续性变量使用加权均数差异（WMD）作为统计指标，并对每个研究的95%可信区间（CI）进行描述。使用Q检验评估各研究之间的异质性，统计量I2值代表研究间异质性的大小（0～100%）。当I2＜50%使用固定效应模型进行分析，但I2≥50%使用随机效应模型进行分析。研究的主要临床终点根据如下研究特点进行亚组分析：①是否为随机对照研究； ②患者平均年龄是否大于18岁；③是否为高质量研究；④冷冻组是否使用4 mm导管。使用森林图对即刻成功率和复发率的发表偏倚进行评估，并使用Bgge和Egger检验对每个临床终点进一步检测。P＜0.05为差异有统计学意义，分析过程使用Review Manager 5.0和STATA 12.0。

2 结果

2.1纳入研究的基线特征

初步检索出476篇研究，经过逐一评估，最终纳入19篇临床对照研究共计2 900例患者[9-27]。其中5篇随机对照研究[10，11，20，24，27]，14篇回顾性研究，1 384例分布在冷冻组，1 516例分布在射频组。13篇研究共2 387例患者涉及成人，余下为儿科研究[13，15，16，18，21，26]。在整体人群中，冷冻组5篇研究使用4 mm导管[9-11，15，23]，7篇使用6 mm导管，4篇使用4 mm和6 mm两种导管[13，14，16，18]，1篇使用8 mm导管[24]，2篇资料缺失[12，22]。经质量评价后，6篇视为低质量研究（NOS评分＜7分）[9，12，13，18，22，23]。表 1

2.2即刻成功率

纳入的17篇研究提供即刻成功率的详细资料，共计2 519例患者。其中，仅1篇研究报道冷冻组即刻成功率明显低于射频组[14]，总体结果显示，冷冻组即刻成功率较射频组略低（95.3% vs 97.1%， OR: 0.63； 95%CI 0.42～0.96， P＜0.05）， 研究之间没有明显的异质性（I2=0%，P=0.59）。余下的研究中，两组之间均没有显著性差异。图1

2.3复发率

纳入的18篇研究提供AVNRT复发率的详细资料，共计2 661例患者。冷冻组经过平均13.5月的随访后，124例 （10.1%）患者AVNRT复发，射频组经过平均14.1月的随访后，49例 （3.4%）患者复发。总体结果显示，冷冻组患者复发率较射频组更高（10.1% vs 3.4%， OR: 2.89； 95%CI 2.05～4.06，P＜0.01）， 差异有统计学意义。研究之间没有明显的 异质性 （I2= 0%， P=0.94）。图2

表1 19篇临床对照纳入研究的基线特征

2.4消融诱导的永久性房室传导阻滞

纳入的所有研究均提供永久性AVB发生率的详细资料。冷冻组仅Avari等[16]报道1例9岁男孩术后发生并伴有症状的永久性I°AVB。然而射频组23 例（1.52%）患者发生永久性AVB，其中11例（0.73%）发生高度永久性AVB（II°II或III°）需要植入永久性起搏器。总体结果显示，冷冻组与射频组比显著减少了永久性AVB的发生率（0.07% vs 1.52%， OR: 0.27； 95%CI 0.11～0.62，P＜0.01）和永久性起搏器植入的风险（0% vs 0.73%， OR: 0.30； 95%CI 0.11～0.88， P＜0.05）。差异均具有统计学意义。

2.5手术时间和X线透视时间

纳入的16篇研究共计2 471台手术报道手术时间，17篇研究共计2 568台手术报道X线透视时间，总体结果显示，冷冻组较射频组平均每台手术增加约11 min手术时间（WMD: 10.97 min； 95%CI 3.35～18.58，P＜0.01； I2=81%，P＜0.01），然而每台手术缩短约3 min的X线透视时间（WMD: -3.36 min；95%CI -5.58～-1.15， P=0.003； I2=84%，P＜0.01） 。差异均具有统计学意义。

图1 即刻成功率的森林图

图2 复发率的森林图

2.6亚组分析

纳入的16篇研究描述冷冻组导管大小情况，共计1 096例患者。其中479例使用4 mm导管（4 mm导管亚组），617例使用6 mm或8 mm导管（6 mm或8 mm导管亚组）。结果显示，两亚组之间即刻成功率（94.6% vs 95.3%， OR:0.96， 95%CI 0.96～1.02；P=0.59）和复发率（11.0% vs 10.0%， OR:1.11， 95%CI 0.77～1.59；P=0.59）均没有显著性不同。在成人或高质量的亚组中，即刻成功率、复发率和永久性AVB的发生率三个主要终点结果与总体结果保持一致。在随机对照研究亚组中，冷冻组复发率较射频组仍然显著更高（9.5% vs 3.6%，OR:2.85，95%CI 1.57～5.15；P＜0.01），而即刻成功率（96.9% vs 97.8%， OR：0.71，95%CI 0.32～1.58；P=0.40）和永久性AVB的发生率（0% vs 1.1%，OR：0.33，95%CI 0.03～3.22；P=0.34）差异无统计学意义。表 2

表2 根据研究设计、人群特征和研究质量对两种消融的主要临床终点进行分析的结果

2.7发表偏倚

对即刻成功率和复发率两个临床终点，评价发表偏倚的漏斗图提示两侧对称，表明没有明显的发表偏倚存在。本文分析的五个临床终点，Begg检验和Egger检验差异均无统计学意义（急性成功率： PEgger=0.79，PBegg=0.75；复发率：PEgger=0.76，PBegg=0.54；永久性AVB：PEgger=0.31，PBegg=1；手术时间：PEgger=0.89，PBegg=0.84；X线透视时间：PEgger=0.26，PBegg=0.09）。

3 讨论

即刻成功率：从国际射频消融的资料显示[1，28，29]，射频消融治疗AVNRT的即刻成功率高达95%～99%，这与本研究的发现吻合（97.1%）。本研究发现冷冻消融的即刻成功率略低于射频消融（95.3%），这也与先前大多数研究报道的数据相似[10，15，19]。与之相反，先前有学者报道冷冻消融的成功率仅85%左右[14，30，31]，这可能是部分受学习曲线作用的影响。

复发率：冷冻组和射频组随访时间没有显著性差异，然而冷冻组显著更多的患者复发AVNRT。先前的数个研究[1，2，29]和一项荟萃分析[32]显示射频消融治疗AVNRT的复发率波动在3%～7%，这与本文保持一致（3.4%）。然而研究报道冷冻消融治疗AVNRT的复发率较射频消融明显更高，波动在7%～20%[10，14，20]。导致冷冻消融高复发率最可能的原因是，一方面冷冻消融易形成同质病灶，缺乏大的组织坏死区域。另一方面冷冻消融后组织仍保留完整性，导致组织更容易再生和缺乏后期的纤维收缩效应，一旦冷冻导管引起的组织水肿消失，形成的病灶比射频消融小。理论上讲，适当的增加导管大小形成更大的病灶，可能会提高冷冻消融的长期有效性。然而本文分析显示6 mm和8 mm导管并没有改善短期成功率和减少AVNRT复发率，因此如何改进冷冻消融的长期有效性可能从消融方式和消融终点研究更为合理。

永久性AVB：不经意的永久性AVB是射频消融治疗AVNRT的主要风险。在本文的总体人群中，该并发症为1.52%，较之于早期报道的发生率并没有显著性改善（0.8%～3.0%）[1，3，4]。换言之，射频消融治疗AVNRT的成功率稳步上升，然而相应的并没有显著减少永久性AVB的发生率。亚组分析也发现在成人或高质量研究的亚组中，永久性AVB的发生率与总体结果相似。冷冻能量能在消融前进行冷冻标测可能是避免房室结损伤的主要原因，冷冻标测是指，在形成永久性病灶之前能够对组织的功能做出评估[5，33]。这方面与射频消融相反，射频消融的效应仅能在形成永久性病灶之后进行评估。因此，即使消融靶点靠近间隔部位的患者进行冷冻消融也极少发生永久性AVB[34]。然而值得注意的是，在回顾性研究中射频组导致永久性AVB明显较冷冻组多。这可能是因为在回顾性研究中，纳入射频组的患者做消融的时间明显较冷冻组更早，手术经验、技术较研究当时会有一定差异。而在随机对照研究中，两组之间的手术时间基本一致，因此永久性AVB的发生率没有显著性不同。

手术时间和X线透视时间：与先前大多数临床研究结果一致[17，22，33]，冷冻消融较射频消融平均增加了约11 min的手术时间。这可能是因为冷冻消融后常伴有30 min的观察时间，并且在消融前常需要标测多个靶点[12，20，21]。随着导管消融治疗心律失常的日益增多，对介入工作者和患者而言，如何减少X线透视时间也是一个重要目标[35]。本文发现冷冻消融减少约3 min的X线透视时间，部分原因可能是冷冻消融过程中的冷冻黏附现象，使操作者在手术过程中能短暂的停止X线透视，但近年来随着射频三维导航技术的应用，射频消融AVNRT的射线时间和剂量得到极大的减少，甚至部分研究报道“零射线”[36-38]。

研究局限：本荟萃分析有如下局限性：第一，纳入的研究中，只有5个随机对照研究，其他均为回顾性研究。第二，研究中入选儿科患者仅513例，因此对于儿科患者，有待进一步证实本研究的发现。第三，冷冻组仅20例患者使用8 mm导管[25]，因此本研究并不能很好的评价8 mm冷冻导管治疗AVNRT的安全性和有效性。

本荟萃分析发现，尽管在安全性方面，冷冻消融有效的避免了发生永久性AVB的风险，而在有效性方面，冷冻消融治疗AVNRT的即刻成功率和长期成功率均显著低于射频消融。除此之外，更大冷冻导管似乎并没有改善AVNRT的即刻和长期成功率。

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Comparison Between Cryoablation and Radiofrequency Catheter Ablation for Treating the Patients With Atrio-ventricular Nodal Reentrant Tachycardia by Meta-analysis

CHENG Xiao-cheng***, ZHANG Guo-zhong, YANG Jia, ZOU Hong-yu, LIU Zeng-zhang.
Department of Cardiology, Second Aff i liated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing (400010), China

LIU Zeng-zhang, Email: liuzeng@163.com

Objective: The compare the safety and efficacy between cryoablation (CRYO) and radiofrequency catheter ablation (RFCA) for treating the patients with atrio-ventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) by meta-analysis.Methods: We systemically searched the Medline, Cochrane library and Embase database to fulf i ll our pre-def i ned criteria until the publication of May 2014.Results: There were 5 randomized controlled trials (RCTs) and 14 retrospective trials enrolled in our study with 2900 patients. The patients were allocated into 2 groups: CRYO group, n=1384 and RFCA group, n=1516. The overall pool-analysis demonstrated that compared with RFCA group, CRYO group had the lower risk of permanent atrio-ventricular nodal block (OR: 0.27, 95% CI 0.11 to 0.62, P＜0.01) and shorter X-ray exposure time (WMD: -3.36, 95% CI -5.58 to -1.15, P＜0.01); while CRYO group had the lower immediate procedural success rate (OR: 0.63, 95% CI 0.42 to 0.96, P＜0.05), longer procedural time (WMD: 10.97, 95% CI 3.35 to 18.58, P＜ 0.01), and higher long-term arrhythmia recurrence rate (OR: 2.89, 95% CI 2.05 to 4.06, P＜0.01).Conclusion: Although CRYO could decrease the risk of permanent atrio-ventricular nodal block, while its effectiveness was lower than RFCA for AVNRT treatment in relevant patients.

Atrio-ventricular nodal reentrant tachycardia; Cryoablation; Radiofrequency catheter ablation; Meta analysis

2014-05-28）

（编辑：漆利萍）

重庆市卫生局科研基金资助项目（2009-2-171）

401320 重庆市，重庆医科大学附属第二医院 心血管内科

程小成 住院医师 硕士 主要从事心律失常研究 Email：chengxiao860203@126.com**现在重庆市巴南区人民医院 心血管内科***Now working at Chongqing City Bananqu People's Hospital 通讯作者：刘增长 Email：liuzeng666@163.com

R541

A

1000-3614（2014）12-1005-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.012

方法：对Medline、The Cochrane Library、Embase数据库进行系统性检索，检索截止时间为2014-05，纳入满足选择标准的研究。

结果：最终5篇随机对照研究和14篇回顾性研究入选。研究总人群2 900例，其中1 384例分布在冷冻组，1 516例分布在射频组。总体结果显示，与射频消融相比，尽管冷冻消融减少永久性房室传导阻滞（AVB）的风险（OR: 0.27； 95%CI 0.11 ～ 0.62， P＜0.01） 和X线透视时间（WMD: -3.36； 95%CI -5.58 ～ -1.15， P＜0.01），但冷冻消融的即刻成功率略低（OR: 0.63； 95%CI 0.42 ～ 0.96， P＜0.05），花费更长的手术时间（WMD: 10.97； 95%CI 3.35 ～ 18.58， P＜0.01），而且复发率明显更高 （OR: 2.89； 95%CI 2.05 ～ 4.06， P＜0.01）。

结论：虽然冷冻消融治疗AVNRT减少房室阻滞的风险，但有效性低于射频消融。