贫血对老年急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后预后的影响

闫振娴，周玉杰，赵迎新，周志明，郭永和，贾德安，韩红亚，马茜

贫血对老年急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后预后的影响

闫振娴，周玉杰，赵迎新，周志明，郭永和，贾德安，韩红亚，马茜

目的：评价贫血对老年急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后预后的影响。

贫血；老年；急性冠状动脉综合征；经皮冠状动脉介入治疗；预后

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:968.)

随着我国人口的老龄化和冠心病发病率的升高，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的老年急性冠状动脉综合征（ACS）患者逐年增加。有报道显示，ACS患者贫血的发生率可达12%～30%，而老年ACS患者贫血的发生率更是明显增加[1-3]。国外一些研究发现贫血可以增加急性心肌梗死、心力衰竭以及冠状动脉搭桥术后患者的死亡率，研究也显示贫血也可增加PCI术后患者的死亡率，但报道贫血对老年ACS患者PCI术后预后影响的文献较少[4-6]。本研究通过比较贫血和非贫血的老年ACS患者的临床特点、PCI术后短期及长期总死亡率和心脑血管事件的发生率，了解贫血对老年ACS患者PCI术后预后的影响。

1 资料与方法

研究对象：入选2010-06至2012-06于我科住院行PCI术的老年（年龄＞60岁）ACS患者908例。入选标准：①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：典型缺血性疼痛持续＞20 min，相邻两个肢体导联ST段抬高＞0.1 mV或在V1～V6导联ST段抬高＞0.2 mV，心肌损伤标记物升高。②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：尽管肌钙蛋白T＞0.03 μg/ml，但心电图上没有ST段抬高。③不稳定性心绞痛：有缺血性胸痛症状，心电图上有ST 段压低＞1.0 mV，没有心肌坏死的证据或ST段抬高。

根据美国医师协会及世界卫生组织依据血红蛋白（Hb）水平对贫血的定义（男性Hb＜13.0 g/dl，女性Hb＜12.0 g/dl）将患者分为贫血组（283例）和非贫血组（625例）[7]。

方法：所有患者入院后行经桡动脉冠状动脉造影，根据造影结果显示的冠状动脉狭窄程度行PCI术。根据冠状动脉造影标准，冠状动脉前向血流达心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3 级，且残余狭窄＜ 10% 为PCI成功的客观指标。术前及术后常规给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物治疗。

随访时间和观察终点：所有患者PCI术后随访1 年。记录两组患者的全因死亡率和主要心脑血管不良事件（MACCE）；包括心原性死亡、心肌再梗死、心功能恶化、靶血管再次血运重建、脑出血、脑梗死的发生率。

统计学方法：采用SPSS 13. 0软件进行数据统计学分析。计量资料以表示，两组间的比较采用独立样本t 检验。计数资料以率或构成比表示，两组间的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Logistic 回归分析影响老年ACS患者PCI术后1年病死率的相关因素。采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般临床特点的比较：贫血组较非贫血组ACS老年患者年龄更大，女性患者所占比例较高，另外贫血组ACS老年患者糖尿病、高血压、慢性肾功能不全发生率高，左心室射血分数降低（P＜0.05）。贫血组患者三支病变的比例明显高于非贫血组患者（P＜0.05）。患者住院期间阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB等药物的使用率两组差异无统计学意义。表1

表1 两组老年急性冠状动脉综合征患者临床特点的比较

Hb水平对老年ACS患者PCI术后1 年临床预后的影响: 贫血组ACS患者PCI术后1 年的全因病死率和MACCE发生率明显高于非贫血组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0. 05）。贫血组1年的心原性死亡以及脑出血的发生率明显高于非贫血组（P＜0. 05），贫血组1年的心肌再梗死、心功能恶化、靶血管再次血运重建以及脑梗死与非贫血组相比两组差异无统计学意义（P＞0. 05）。表2

表2 两组患者一年的主要不良事件[例(%)]

ACS患者PCI术后1 年病死率的多因素 Logistic回归分析: Logistic 多因素回归分析显示贫血、慢性肾功能不全、左心室射血分数是老年ACS患者PCI术后1年病死率的独立预测因素（P＜0. 05）。表3

表3 老年急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后一年病死率的多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

本研究发现在行PCI术的老年ACS患者中，贫血的发生率高达31%，多见于年龄大、女性、糖尿病、高血压、肾功能减退、射血分数降低以及3支血管病变的患者。已有研究显示老年人贫血发生率高，65岁以上的住院患者24%～40%存在贫血，65岁以上的老年急性心肌梗死患者43.4%合并贫血[8]。在REPLACE-2研究中，PCI患者贫血的发生率为23%，与贫血相关的患者特征包括：老年、低体重、女性、血肌酐水平增高等[9]。CADILLAC 研究中，急性心肌梗死合并贫血的患者多数为老年、男性、低体重指数，另外，还更多见于糖尿病、高血压、周围动脉疾病、既往发生胃肠道出血及入院时存在心力衰竭的患者[10]。

导致老年人贫血的原因很多，常见的原因包括胃肠功能减退后铁及维生素B12或叶酸的吸收缺乏、慢性感染、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、内分泌疾病、骨髓增生异常综合征以及随年龄的增长骨髓造血功能的降低。另外，老年患者的贫血可能是多因素作用的结果。

近年来研究发现ACS患者贫血与缺血性事件的预后密切相关。Sabatine等[11]对16项共包含39 922例ACS患者的TIMI研究进行了荟萃分析，结果显示贫血是ACS患者30天心血管不良事件的强独立危险因素，与心血管不良预后密切相关。Lee等[12]研究发现贫血是影响PCI术后疗效的独立预测因素。CADILLAC 研究也证实，ACS患者贫血与PCI术后30天及1年的死亡率增高相关[10]。国内有研究显示贫血是老年AMI患者PCI术后30天及1年病死率的一个独立预测因素[13]。国内另有学者对PCI术后的老年ACS患者随访528（178～675）天，发现术前贫血是老年ACS患者PCI术后远期病死率的独立预测因素[14]。本研究结果显示贫血组老年ACS患者PCI术后1 年的全因病死率、主要心脑血管不良事件的发生率明显高于非贫血组。贫血组1年的心原性死亡以及脑出血的发生率明显高于非贫血组。

本研究发现贫血是老年ACS患者PCI 术后1 年病死率的一个独立预测因素。贫血影响老年ACS患者PCI术后不良预后主要由于以下因素。其中最重要的原因是ACS老年患者贫血时，Hb水平降低导致血氧运输障碍，血液中氧含量减少，致使机体处于缺氧状态，加重心肌缺血，严重甚至导致心肌坏死[15]。其次，贫血时患者的交感神经兴奋，心率和心脏每搏输出量代偿性增加，导致心肌氧耗量增加，加剧了心肌供氧与需氧的失衡[16]。同时，当贫血患者冠状动脉有固定狭窄时，冠状动脉血流储备降低，心肌随着氧耗量增加每搏输出量的能力降低，从而导致左心功能不全。另外，长期贫血可导致容量负荷扩张以及心肌收缩力代偿性增强，这种高负荷最终导致心肌增厚和纤维化以及左心室舒张末期容量增加，这种左心室重构会明显增加心肌梗死、心律失常和心力衰竭的发生率[17，18]。因此，贫血导致的心肌缺血加重、心功能不全和心律失常可以解释贫血的ACS患者近、远期死亡率增加的原因。另外，贫血患者常常合并许多其他并存疾病，如糖尿病、肾功能不全等，这些并存疾病也会增加患者的死亡风险。同时由于在临床中对贫血患者进行治疗时常因患者存在出血、肾功能不全等，使得贫血患者接受阿司匹林、他汀类等药物治疗力度不足，从而进一步增加心血管的不良后果。

本研究中，贫血患者的脑出血发生率明显高于非贫血患者，这是因为与非贫血患者相比，贫血的ACS患者接受PCI时，在给予强化的抗凝及抗血小板治疗后出血的发生率更高。CADILLAC 研究中，基线贫血的ACS患者住院期间出血的发生率明显增高。Nikolsky等[10]也报道，接受PCI的贫血患者出血发生率高于非贫血患者。

近年来，接受PCI治疗的老年ACS患者数量逐年增多[19，20]，而贫血严重影响老年ACS患者PCI术的预后，因此，对于贫血的老年ACS患者应仔细评估识别其贫血的原因，如铁缺乏、维生素B12和叶酸缺乏、感染等，给予正确的治疗后贫血可得到纠正，从而改善PCI术的预后。Kim等[21]研究显示，纠正贫血可改善冠心病患者PCI术后的临床预后。但对贫血的ACS患者出血后经输血治疗并不能改善预后[22]，因此目前指南并不建议对这类患者进行积极的输血治疗。

总之，对于老年ACS患者，PCI术前贫血可增加PCI术后长期的心血管事件的发生率和总死亡率，因此，对于贫血的老年ACS患者，PCI术前应仔细评估其贫血原因，并进行积极的治疗，但PCI术前是否需要将老年ACS患者的Hb纠正至理想水平以利于临床预后还有待于进一步的随机临床试验证实。

[1] Valeur N, Nielsen OW, McMurray JJ, et al. Anaemia is an independent predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction following acute myocardial infarction. Eur J Heart Fail, 2006, 8: 577-584.

[2] McKechnie RS, Smith D, Montoye C, et al. Prognostic implication of anemia on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention. Circulation, 2004, 110: 271-277.

[3] Archbold RA, Balami D, Al-Hajiri A, et al. Hemoglobin concentration is an independent determinant of heart failure in acute coronary syndromes: cohort analysis of 2310 patients. Am Heart J, 2006, 152: 1091-1095.

[4] DeFoe GR, Ross CS, Olmstead EM, et al. Lowest hematocrit on bypass and adverse outcomes associated with coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2001, 71: 769-776.

[5] Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes. Circulation, 2003, 107: 223-225.

[6] Kurek TI, Lenarczyk R, Kowalczyk J, et al. Effect of anemia in highrisk groups of patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2010, 105: 611-618.

[7] World Health Organization. Nutritional anaemias: report of a WHO scientific group. World Health Organ Tech Rep Ser, 1968, 405: 33-37.

[8] Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2001, 345: 1230-1236.

[9] Feit FI, Voeltz MD, Attubato MJ, et al. Predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE-2 Trial. Am J Cardiol, 2007, 100 : 1364-1369.

[10] Nikolsky EI, Aymong ED, Halkin A, et al. Impact of anemia in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: analysis from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 547-553.

[11] Sabatine MS1, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation, 2005, 111: 2042-2049.

[12] Lee PC1, Kini AS, Ahsan C, et al. Anemia is an independent predictor of mortality after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol, 2004 , 44: 541-546.

[13] 崔华, 范丽, 叶平, 等. 血红蛋白水平对老年急性心肌梗死患者介入治疗预后的影响. 中华老年心脑血管病杂志, 2008, 10: 748-750.

[14] 池喆, 米树华, 张晓霞, 等. 贫血与老年急性冠状动脉综合征患者介入治疗后远期病死率的关系. 中华心血管病杂志, 2012, 40: 920-922.

[15] Bassand JP. Impact of anaemia, bleeding, and transfusions in acute coronary syndromes: a shift in the paradigm. Eur Heart J, 2007, 28: 1273-1274.

[16] Shu DH, Ransom TP, O’Connell CM, et al. Anaemia is an independent risk for mortality after acute myocardial infarction in patients with and without diabetes. Cardiovasc Diabetol, 2006, 5: 8.

[17] Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis, 1999 , 34: 125-134.

[18] Mann JF. What are the short-term and long-term consequences of anemia in CRF patients? Nephrol Dial Transplant, 1999, 14 Suppl 2: 29-36.

[19] 陈杰, 白静, 王禹, 等. 75岁以上老年冠心病患者介入治疗近期疗效分析. 中国循环杂志, 2010, 25: 344-347.

[20] 刘蓉, 乔树宾, 杨跃进, 等. 80岁以上老年冠心病患者介入治疗的疗效及安全性分析. 中国循环杂志, 2010, 25: 251-254.

[21] Kim TH, Koh YS, Chang K, et al. Improved anemia is associated with favorable long-term clinical outcomes in patients undergoing PCI. Coron Artery Dis, 2012, 23: 391-399.

[22] Rao SV, O’Grady K, Pieper KS, et al. Impact of bleeding severity on clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol, 2005, 96: 1200-1206.

Impact of Anemia on Prognosis of Elder Patients With Acute Coronary Syndrome After Percutaneous Coronary Intervention

YAN Zhen-xian, ZHOU Yu-jie, ZHAO Ying-xin, ZHOU Zhi-ming, GUO Yong-he, JIA De-an, HAN Hong-ya, MA Qian.
The12thWard of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing (100029), China

ZHOU Yu-jie, Email: azzyi12@163.com

Objective: To evaluate the impact of anemia on prognosis of elder patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: A total of 908 consecutive ACS patients elder than 60 years of age with PCI in our hospital from 2010-06 to 2012-06 were studied. According to WHO def i nition of anemia (HB＜12.0 g/dL in female and HB＜13.0 g/dL in male), the patients were classif i ed as Anemia group, n=283 and Non-anemia group, n=625. The patients were followed-up for 1 year. The basic clinical characteristics, incidences of mortality and major adverse cardiovascular and cerebravascular events (MACCE) were compared between 2 groups by cardiac death, myocardial re-infarction, worsening of cardiac function, target vessel revascularization, cerebral hemorrhage and cerebral infarction.Results: There were 31% of patients suffering from anemia. Anemia group had more patients with the elder age, female gender, diabetes, hypertension, chronic kidney disease, decreased LVEF, more patients with 3 vessel-disease, and higher mortality at 1 year after PCI, higher rate of MACCE than those in Non-anemia group, all P＜0.05. Multiple regression analysis indicated that anemia is the independent predictor for mortality in elder ACS patients at 1 year after PCI, P＜0.05.Conclusion: Anemia may increase the incidences of mortality and MACCE in elder ACS patients after PCI for a long-term.

Anemia; Elderly; Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Prognosis

2014-07-16)

（编辑：常文静）

100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院 心内12病房

闫振娴 副教授 博士 主要研究方向为冠心病的介入诊治 Email：zxy319sh@sina.com 通讯作者：周玉杰 Email：azzyi12@163.com

R54

A

1000-3614（2014）12-0968-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.003

方法：入选2010-06至2012-06接受单纯PCI术的老年（年龄＞60岁）ACS患者908例，根据世界卫生组织对贫血的定义（血红蛋白女性＜12.0 g/dl、男性＜13.0 g/dl）将患者分为贫血组（283例）和非贫血组（625例），比较两组患者的临床特征。PCI术后对患者进行1年的随访，比较两组患者的病死率和主要心脑血管不良事件（MACCE：包括心原性死亡、心肌再梗死、心功能恶化、靶血管再次血运重建、脑出血、脑梗死） 的发生率。

结果：31%的老年ACS患者患有贫血。贫血组的ACS患者高龄、女性、糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、射血分数降低以及三支血管病变的比例明显高于非贫血组（P＜0. 05）。PCI术后1年的病死率和MACCE发生率明显高于非贫血组（P＜0. 05）。多因素回归分析显示，贫血是老年ACS患者PCI 术后1 年病死率的一个独立预测因素（P＜0. 05）。

结论:贫血可增加老年ACS患者PCI术后长期的总死亡率和MACCE。