重型颅脑损伤患者垂体前叶激素水平及MRI改变的临床分析

（贵州省兴义市人民医院神经外科，贵州兴义562400）

重型颅脑损伤患者垂体前叶激素水平及MRI改变的临床分析

王忠安，杨玉林，黎开谷，樊静，龚光辉

（贵州省兴义市人民医院神经外科，贵州兴义562400）

目的探讨重型颅脑损伤（sTBI）患者垂体前叶激素水平及MRI影像学改变与预后的关系。方法收集53例sTBI患者（观察组），分别于入院当天、第3天、第7天、第14天抽取外周静脉血，测定血中生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和催乳素（PRL）的含量，观察激素水平动态变化；分析患者的预后、垂体MRI改变与激素水平的关系。结果观察组GH、ACTH、FSH、LH和PRL水平呈上升趋势，而TSH水平呈下降趋势，但均于14 d左右恢复正常水平，观察组激素水平大部分时间点均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访3个月，观察组53例患者中死亡9例、后遗症状态生存17例、痊愈27例。死亡亚组上述激素水平最高，后遗症生存亚组次之，痊愈亚组激素水平最低，各组间大部分时间点差异有统计学意义（P＜0.05）。本组病例中共21例出现MRI改变。创伤后早期，垂体在MRI上主要表现为挫裂伤及出血性改变。死亡亚组患者7例（77.78%）出现上述改变，后遗症生存亚组8例（47.06%）出现上述改变，而痊愈亚组仅6例（22.22%）出现上述改变，各亚组之间比例的差异有统计学意义（χ2=9.222，P＜0.05）。MRI改变亚组激素水平在大部分时间点均高于无MRI改变亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，大部分时间点激素水平与MRI影像学变化存在正相关关系。结论sTBI患者体内垂体前叶激素水平较高，高激素水平者预后较差；sTBI患者垂体前叶激素水平和MRI可能作为判断预后的参考依据。

垂体前叶激素；磁共振；重型颅脑损伤；临床分析

颅脑损伤是神经外科的常见病，发生率较高，约占全身损伤的10%～15%［1］。其中重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）更是预后凶险的危重症，据统计其病死率达36.8～68.3%［2］。sTBI患者不仅由于严重的外伤造成颅脑组织本身损伤，还可导致下丘脑—垂体系统功能紊乱，引起全身内分泌系统调节异常，遗留各种中、远期并发症，患者在躯体功能、认知能力及心理方面出现各种后遗症［3］。目前，随着神经外科诊治理念进步，sTBI的治疗已经不仅仅局限于手术本身，同时逐渐注重提高生活质量治疗，这也与“个体化”治疗的观点相符合［4］。如何多角度预测sTBI后的预后，是摆在医务工作者面前的难题。大量研究证实，sTBI患者内分泌功能紊乱与创伤后激素水平异常密切相关。因此，监测创伤后激素水平不失为一种预测sTBI后遗症发生的好方法。此外还有研究显示，sTBI患者MRI影像学上常可见到下丘脑—垂体系统的改变，并且这种改变与后遗症的发生存在着一定的联系［5］。因此，本研究对2011年2月至2013年2月我院收治的53例sTBI患者的垂体激素的改变及MRI影像学表现进行观察，并探讨其与后遗症发生的联系，以期为临床伤情评估和判断预后提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2010至2013年我院收治的53例sTBI患者（观察组）。其中男35例，女18例；年龄36～64岁，平均（51.3±11.4）岁；伤后就诊时间20 min～1 h；致伤原因包括坠落伤（13例）、车祸伤（17例）、暴力打击伤（8例）、其他（15例）；诊断包括广泛脑挫裂伤（8例）、急性硬膜下血肿（13例）、急性硬膜外血肿（7例）、外伤性颅内血肿（12例）、颅底骨骨折（13例）。全部患者入院后第一时间经CT或MRI确诊为sTBI。此外，选择同期健康体检者30例作为对照组。其中男21例，女9例；年龄35～61岁，平均（49.3±9.7）岁。2组患者性别构成及年龄差异无统计学意义（P均＜0.05），具有可比性。

1.2 入组标准

观察组：（1）所有患者经头部影像学CT及MRI检查，按格拉斯哥昏迷评分标准，明确诊断为sTBI；（2）生命体征平稳且预期生存期≥1个月；（3）入院前无内分泌疾病史，且未接受任何激素替代治疗；（4）无重要脏器功能障碍；（5）患者本人或者家属愿意配合参与本研究者；（6）愿意接受随访，并且随访资料充足者。对照组：身体健康、无重要脏器功能障碍及内分泌疾病史且自愿参与本研究的健康体检者。

1.3 排除标准

（1）按格拉斯哥昏迷评分标准，临床诊断为特重型颅脑损伤；（2）伴有原发性内分泌疾病者，和（或）因各种原因接受内分泌治疗者；（3）合并有外伤性内分泌器官损伤者；（4）伤后出现糖尿病、肾脏疾病及过度肥胖者；（5）预期生存期＜1个月；（6）无意愿参加本研究者；（7）不能配合随访或者随访资料不全者。

1.4 研究方法

观察组入院后行头部MRI检查，记录垂体影像改变；分别于入院当天（D0）、第3天（D3）、第7天（D7）、第14天（D14）抽取外周静脉血，均为晨起、空腹状态下采血（D0为患者入院接受治疗前采血）；测定血中生长激素（growth hormone，GH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和催乳素（prolactin，PRL）的含量，观察激素水平动态变化。出院3个月后进行随访，观察是否存在垂体功能减退症状，如低血压、体质量下降、性欲减退、易疲劳及消沉等，分析后遗症发生与sTBI后激素水平的关系。对照组患者仅连续监测激素水平，方法同观察组。

1.5 激素检测

GH、ACTH、TSH、FSH、LH和PRL的检测方法均为化学发光法。每份标本包含外周静脉血3～5 mL，盛放于专用试管内，保存于-80℃冰箱中待测。具体检测步骤参照试剂盒说明。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 sTBI患者激素水平动态变化

GH：观察组GH水平变化幅度较小，仅在D0时间点高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ACTH：观察组ACTH水平在D3达到高峰后逐渐下降，D0、D3、D7时间点均高于对照组，差异有统计学意

义（P＜0.05）。TSH：观察组TSH水平在D3达到最低后逐渐恢复正常水平，在D0、D3时间点低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。FSH：观察组FSH水平在D3达到高峰后逐渐下降，各时间点均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。LH：观察组LH水平在D3达到高峰后逐渐恢复正常水平，在D0、D3时间点高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PRL：观察组PRL水平在D7达到高峰后逐渐下降，D0、D3、D7时间点均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 sTBI患者激素水平动态变化Tab.1 The change of hormone level in sTBI

2.2 患者预后与激素水平的关系

随访3个月，观察组53例患者中，死亡9例，后遗症状态生存17例，痊愈27例。死亡亚组ACTH、FSH、LH和PRL水平高于后遗症生存亚组和痊愈亚组，而后遗症生存亚组上述激素水平高于痊愈亚组，在大多数时间点差异有统计学意义（P＜0.05）。而各亚组GH和TSH水平差异较小，死亡亚组和后遗症生存亚组仅在个别时间点高于痊愈亚组（P＜0.05）。见表2。

表2 激素水平与患者预后的关系Tab.2 The relation between hormone level and prognosis

2.3 MRI影像学改变与患者预后

本组病例中共21例出现MRI改变。创伤后早期垂体在MRI上主要表现为挫伤及出血性改变（图1）。死亡亚组患者7例（77.78%）出现上述改变，后遗症生存亚组8例（47.06%）出现上述改变，而痊愈亚组仅6例（22.22%）出现上述改变，各亚组之间比例的差异有统计学意义（χ2=9.222，P＜0.01）。

图1 垂体MRI早期改变Fig.1 Pituitary MRI changes in early stage

2.4 患者激素水平与MRI变化的关系

MRI改变亚组GH、ACTH、TSH、FSH、LH、PRL水平，在大部分时间点均高于无MRI改变亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。上述激素大部分时间点激素水平与MRI影像学变化存在正相关关系，相关系数rs见表4。

表3 激素水平与MRI变化的关系Tab.3 The relation between hormone level and MRI change

表4 各激素水平与MRI变化相关性分析（rs）Tab.4 The correlation analysis between hormone level and MRI change（rs）

3 讨论

垂体位于蝶鞍中央的垂体窝中，从解剖学来说分为垂体前叶和垂体后叶。和内分泌功能密切相关的是垂体前叶，又名腺垂体。腺垂体主要分泌的激素有GH、ACTH、TSH、FSH、LH和PRL等［6］。因

此，下丘脑—垂体系统是人体内最为重要的内分泌调节中枢。一旦其出现损伤，将可导致严重的内分泌功能紊乱。急性sTBI患者往往由于颅脑损伤严重，导致下丘脑—垂体系统出现出血性改变，甚至导致严重程度不一的挫裂伤。这些损伤出现后，下丘脑—垂体组织出现血液循环障碍，脑组织处于缺血、缺氧状态，加之急性创伤后，患者自身出现急性应激反应，这些均可导致患者内分泌功能调节异常［7］。其主要病理生理改变为下丘脑—垂体—靶器官途径激活，机体激素水平和神经递质出现快速变化［8］。

急性sTBI早期，由于患者下丘脑—垂体组织受损，细胞内储存的各种激素释放入血，导致外周血中激素水平快速升高；而且Rothman等［9］认为，伤情越重激素水平升高得越明显。从本研究结果来看，ACTH、FSH、LH和PRL 4种激素在创伤出现3～7 d达到峰值，之后逐渐下降，于14 d逐渐接近正常水平，这与大部分学者的观点相符。然而，本研究中GH和TSH并未观察到上述变化，可能与入组病例较少或者人群选择有关。而且从表2的亚组分析来看，死亡亚组各激素水平高于后遗症生存亚组和痊愈亚组，后遗症生存亚组高于痊愈亚组，大多数时间点差异有统计学意义，这也证明了激素水平和sTBI患者预后之间的相关性。对于恢复期sTBI，由于下丘脑—垂体系统损伤，加之应激状态尚未完全消失，激素合成能力低下，无法长时间维持患者体内高激素水平，因此随着时间的推移，上述各种激素在外周血含量逐渐下降［10］。在本研究中，ACTH、FSH、LH和PRL 4种激素均在创伤早期升高，但是在第14天之后基本恢复到正常水平，这与上述研究结果一致。

此外，国内有学者认为，颅脑病变严重程度、中线是否移位及颅底骨折等因素可作为影像学判断sTBI严重程度的依据，且三者存在累加效应［11］。在本研究中，我们尝试以MRI检查结果判断sTBI患者的预后。结果显示，死亡亚组患者MRI出现改变的比例，依次高于后遗症生存亚组和痊愈亚组，3组之间差异显著。而进一步的亚组分析表明，MRI改变亚组激素水平显著高于无MRI改变亚组。这充分证明当今影像学检查在指导伤情判断和预测治疗结局方面都发挥着不可替代的作用［12］。尤其是将影像学检查和激素监测结合应用，不仅可以早期预测sTBI是否出现垂体功能不足，还可以作为指导激素替代治疗的有利依据。

然而，本研究亦有不足之处。对于GH和TSH，结果并未如预期那样理想，可能与本研究样本量及病例选择有关。其次，由于FSH、LH和PRL等在不同性别，甚至是女性不同生理周期阶段存在差异，本研究并未在此问题上做进一步入组限制。最后，本研究并未对激素监测和MRI检查对于治疗结局判定的准确性提出有效性评价。以上不足之处希望能在后续研究中得到合理解决。

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（编辑 陈姜）

ClinicalAnalysisofAnterior Pituitary Hormone Levelsand MRIChangesin Patientswith Severe Traumatic Brain Injury

WANGZhong-an，YANGYu-lin，LIKai-gu，FAN Jing，GONGGuang-hui
（DepartmentofNeurosurgery，The People’s Hospital，Xingyi562400，China）

ObjectiveTo explore the relationship between the anteriorpituitary hormone levels，MRIchanges with the prognosis ofsevere traumatic brain injury（sTBI）.Methods53 patients with sTBI were selected for the study，and the growth hormone（GH），adrenocorticotropic hormone（ACTH），thyroid stimulating hormone（TSH），follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH）and prolactin（PRL）in peripheral blood was tested on the day of admission（D0），the 3rd day（D3），the 7th day（D7），and 14th day（D14）.The dynamic changes were observed.Besides that，we analyzed the relationship among the prognosis，the pituitary MRI changes and the hormone levels.ResultsThe GH，ACTH，FSH，LHand PRL presented a risen trend，while the TSH was decreased，butallofthem returned to normallevelon D14.The hormone levels in observation group were higher than control group on most time points，the differences were statistically significant（all P＜0.05）.After a three-month follow up，9 cases died，17 cases lived with sequela，and 27 cases were cured.The hormone levels in death subgroup were higher than both sequela subgroup and cure subgroup.The differences were statistically significant at most time points（P＜0.05）.Totally，21 cases with MRI changes were seen，where a contusion or hemorrhage manifestation was observed in pituitary in early stage，including 7 cases（77.78%）in death subgroup，8 cases（47.06%）in sequela subgroup and 6 cases（22.22%）in cure subgroup.The difference was statistically significant（χ2=9.222，P＜0.05）.The hormone levels in patients with MRIchanges were higherthan these withoutMRIchanges.The difference was statistically significanton mosttime points（P＜0.05）.Moreover，there was a positive correlation between hormone levels and MRI changes on most time points.ConclusionThe sTBI patients with a higher anterior pituitary hormone levels and/or MRI changes exhibited a worse prognosis.It could provide reference to predict treatment outcome in sTBIpatientsby testing hormone levelsand MRIimage.

anterior pituitary hormone；magnetic resonance imaging；severe traumatic brain injury；clinical analysis

R741

A

0258-4646（2014）02-0150-05

贵州省省长资金西医临床重点应用课题

王忠安（1975-），男，副主任医师，硕士. E-mail：wangzhonganzy@163.com

2013-12-06

网络出版时间：