重症医学科应用核查单避免错误的历史对照研究

（中国医科大学附属第四医院重症医学科，沈阳110032）

重症医学科应用核查单避免错误的历史对照研究

余超，邹晓征，周秀华

（中国医科大学附属第四医院重症医学科，沈阳110032）

采用历史对照的方法研究了本科室应用核查单对中心静脉置管时间、呼吸机相关性肺炎发生率、营养目标能量达到率、深静脉血栓发生率等指标的影响。认为重症医学科日常应用核查单评估管理患者可减少错误的发生。

重症医学科；核查单；避免错误

The Effectof Checkliston Avoiding Mistakesin Intensive Care Unit：AHistoricalControlStudy

重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者具有生命体征不平稳，多器官脏器功能需要监测、支持，治疗复杂、病情变化快等特点，日常患者管理中容易出现差错，遗漏。患者多病情危重，出现差错则可能发生严重后果，导致预后不良。1项多中心研究显示：ICU中发生医源性不良事件的比例高达20.2%，其中13%危及生命，而这些不良事件中的45%是可以预防发生的［1］。近年来在避免ICU错误方面ICU核查单（ICU checklist）日益受到重视。本次研究采用历史对照研究的方法，对比我科室应用ICU核查单前后中心静脉置管时间、呼吸机相关性肺炎发生率、营养目标能量达到率等指标。现报告如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2013年1月至2013年6月本院ICU住院患者92例为ICU checklist组，男42例、女50例，年龄（59.2±16.1）岁。其中内科34例，外科38例，神经科20例；APACHEⅡ评分为（20.67±6.23）分；中心静脉置管84例，应用呼吸机辅助通气（有创）61例，开通营养88例（包括肠外与肠内）。选择2012年7月至2012年12月本院ICU住院患者101例为对照组，其中男47例、女54例；年龄（57.8±18.3）岁；内科41例，外科50例，神经科患者20例；APACHEⅡ评分为（21.03±7.16）分；中心静脉置管90例，应用呼吸机辅助通气（有创）72例，开通营养98例（包括肠外与肠内）。2组年龄、性别、疾病组成、病情危重程度（APACHEⅡ评分）差异均无统计学意义（P均＞0.05），有可比性。

1.2 方法

ICU checklist组在进行日常的治疗、护理与查房基础上，医师每日应用核查单对患者血流动力学、呼吸功能、感染、镇静镇痛、营养、抗凝等6方面进行评估与核查。在维持血流动力学基础上及时拔除中心静脉置管；评价通气氧合达标后及时调节镇静镇痛药物用量，评估意识状态，及时拔除气管插管；肠道功能耐受良好情况下及时增加鼻饲营养剂量直到达到能量目标值，无禁忌情况下及时增加低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓。对照组未应用核查单，只是进行常规日常的治疗、护理与查房。

1.3 观察指标

2组中心静脉置管＞72 h率；中心静脉导管相关性感染发生率；机械通气时间＞72 h率；呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）发生率；营养目标能量达标率；深静脉血栓（出现临床症状）发生率。中心静脉导管相关性感染诊断按照中华医学会重症医学分会制定的血管内导管相关性感染诊断标准［2］执行。VAP诊断标准按照中华医学会呼吸病学会标准［3］执行。营养目标能量按照中华医学会重症医学分会指定的危重病人营养支持指导意见（2006）［4］，危重病人急性应激期给予能量20～25 kCal/（kg·d），应激与代谢状态稳定后给予能量30～35 kCal/（kg·d）深静脉血栓的诊断仅依靠出现症状后的影像学确诊，未对所有患者进行常规影像学筛查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

ICU Checklist组中心静脉置管＞72 h发生率低于对照组（χ2=5.69，P=0.021）；ICU Checklist组导管相关性感染发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.19，P=0.663）；ICU Checklist组机械通气＞72 h率低于对照组（χ2=4.90，P= 0.027）；ICU Checklist组VAP发生率低于对照组（χ2=3.92，P=0.048）；ICU Checklist组达到喂养目标能量达到率高于对照组（χ2=13.42，P＜0.01）；ICU Checklist组发生深静脉血栓发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.01，P= 0.616）。见表1。

表1 两组患者中心静脉置管＞72 h率、中心静脉导管相关性感染发生率、机械通气＞72 h率、呼吸机相关性肺炎发生率、营养目标能量达到率、深静脉血栓发生率比较（%）

3 讨论

ICU应用核查单避免错误的想法来自航空业的清单核查，ICU患者的日常管理同航空业有很多相似处，例如都涉及对复杂的多系统的对象进行及时的评估与管理，小的差错都可能导致严重的不良后果等。导管相关性感染、VAP的发生率，甚至危重患者的病死率都与患者日常的管理密切相关，已经有各种研究证实集束化（bundle）管理可以有效减少导管相关性发生率，改善预后。早在2001年就有研究发现对于脓毒症患者给予集束化的治疗可以降低病死率［5］。一项最新的研究显示即使所有5项集束化目标的执行率不足30%，仍然使得VAP的发生率下降［6］。

本次研究表明ICU checklist可以有效减少医疗差错的发生，ICU Checklist组中心静脉置管＞72 h率、中心静脉导管相关性感染发生率、机械通气＞72 h率都有明显下降；营养目标能量达标率明显升高（P＜0.05）。VAP的发生与深静脉血栓的发生有下降的趋势，但未见统计学差异（P＜0.05），可能与样本例数偏少有关，需要更长时间的观察。

1项涉及3家机构的多中心研究报道应用其联合制定的ICU Checklist可以使ICU住院时间由2.2 d降至1.1 d［7］。Dubose等2008年制定了1份创伤ICU Checklist应用3个月后VAP发生率下降［8］，之后Dubose继续应用1年，发现VAP的发生较前1年减少24%［9］。美国西北大学医学院内科ICU进行了一项日常管理患者应用核查单的队列研究，结果表明应用核查单可以减少机械通气时间、中心静脉置管时间、经验性抗生素应用，提高深静脉血栓、应激性溃疡的预防，甚至可以减轻患者住ICU的死亡风险［10］。最新的1项11个ICU的多中心前瞻性研究得到结论：应用呼吸机相关性肺炎指南可以降低VAP的发生率，而其中非常重要的一项措施就是每日应用核查单协助患者的管理［11］。

ICU checklist的制定不可机械照搬，一定要根据本院ICU的特点，所包含的内容也需要个体化定制，例如外科ICU需要及时评估镇静镇痛效果、术区引流量、红细胞压积等；神经外科ICU需要及时评估意识、生理病理反射、颅内压等；内科ICU由于患者平均年龄大，住留ICU时间偏长，就需要在预防导管相关性感染方面进行细化。此外ICU checklist的制定应在达到应用目的的情况下尽量简化，管床医师每日工作繁重，过于繁杂的表格可能会增加负担，效率低下，我院ICU Checklist的应用经验是完成1份评估用时在10～20 min之间。总之，ICU Checklist一定要符合本院、本ICU的特点，并且在应用的过程中及时反馈、修订和更新。ICU Checklist的日常使用也不可僵化，对于病情危重患者可能需要每天2评3评甚至多次评估，而评估项目可能仅包含循环与通气氧合。

ICU Checklist是一项新生产物，目前应用的医院还很少，但在ICU预防医源性失误方面显出巨大潜能，ICU Checklist的应用使得患者日常管理更加科学、安全。今后ICU Checklist一定会被更多医院的ICU选择和应用。

［1］Rothschild JM，Landrigan CP，Cronin JW，et al.The critical care safety study：The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care［J］.Crit Care Med，2005，33（8）：1694-1700.

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［3］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.现代实用医学，2002，14（3）：160-161．

［4］中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见（2006）［J］.中国实用外科杂志，2006，26（10）：721-731.

［5］Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.

［6］Rello J，Afonso E，Lisboa T，et al.A care bundle approach for prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Clin Microbiol Infect，2013，19（4）：363-369.

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［9］Dubose JJ，Teixeira Pedro GR，Inaba K，et al.Measurable outcomes of quality improvement using a daily quality rounds checklist：oneyear analysis in a trauma intensive care unit with sustained ventilator -associated pneumonia reduction［J］.J Trauma，2010，69（4）：855-860.

［10］Weiss CH，Moazed F，McEvoy CA，et al.Prompting physicians to address a daily checklist and process of care and clinical outcomes：a single-site study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，184（6）：680-686.

［11］Sinuff T，Muscedere J，Cook DJ，et al.Implementation of clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia：a multicenter prospective study［J］.Crit Care Med，2013，41（1）：15-23.

（编辑 武玉欣）

R012

A

0258-4646（2014）02-0187-02

余超（1986-），男，硕士研究生.

周秀华，E-mail：cmu4h_zxh@126.com

2013-09-12

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