老年肾病综合征的临床表现与病理特点

（中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳110001）

·短篇论著·

老年肾病综合征的临床表现与病理特点

佐楠，冯江敏，王力宁

（中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳110001）

通过对158例年龄≥60岁的老年肾病综合征（NS）患者的临床表现及肾活检病理进行分析，探讨其临床和肾脏病理类型特点。结果发现，158例中原发性NS 142例，继发性NS 16例，继发性NS的首位病因是淀粉样变肾病。老年NS的肾脏病理类型以膜性肾病为主，多合并高血压和糖尿病，易并发感染和急性肾损伤。肾活检对老年NS的诊治有重要意义。

肾病综合征；老年；病理

The ClinicalManifestationsand PathologicalFeaturesof Nephrotic Syndrome in Elderly Patients

随着社会的进步和经济生活水平的提高，人们自我健康意识的增强，人均寿命不断延长，人类社会日趋老龄化。老年肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的发病亦有增多趋势。由于老年人生理结构特殊，且多合并较多的基础疾病，肾活检穿刺受到一定程度的限制，故目前国内对老年NS肾脏病理的大样本分析较少。为了更好地了解老年NS的临床表现与肾脏病理分布特点，以指导治疗和改善预后，本文总结了我院肾内科近5年收治的158例老年NS，并对其临床表现和病理类型进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2007年3月至2013年9月我院肾内科收治的老年NS患者158例，患者年龄60～88岁，平均年龄（66.0±5.3）岁，其中男105例，女53例。病例纳入标准：（1）符合NS的临床诊断标准，即大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5 g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30 g/L）、水肿和高脂血症，其中前两项为诊断所必备；（2）有肾脏组织病理学检查结果；（3）年龄≥60岁。

1.2 主要检测指标

肾穿刺术前完善血常规、尿常规及沉渣、24 h尿蛋白定量、凝血功能、血浆总蛋白及白蛋白、血脂、血肌酐、尿素氮、乙型及丙型肝炎病毒抗体、血清IgA、IgG、IgM、补体及自身抗体等检查；行心电图、双肾彩超和胸部X线检查等辅助检查。所有患者肾组织病理标本行HE、PAS、Masson及PASM染色及免疫荧光检查。必要时行电镜检查。

1.3 经皮肾活检穿刺术

患者取俯卧位，超声定位穿刺点，1%碘伏消毒，铺巾，2%利多卡因局麻后实时B超引导下将穿刺针穿刺至肾包膜表面，嘱患者屏住呼吸，操作者快速发射穿刺针，然后即刻快速拔出。所取肾组织长度为10～15 mm。局部无菌纱布覆盖，胶布固定。术前3 d及术后1周内禁用活血化瘀药物。手术前后3 d予以维生素K38 mg/d肌注。术后绝对卧床24 h，3周内禁止剧烈活动或重体力劳动。

1.4 数据处理

对所有患者的临床表现、肾脏病理类型分布、年龄分布、合并主要疾病及并发症等采用Excell 2007进行数据处理，统计例数和百分比。

2 结果

2.1 病因

158例NS患者中，原发性NS 142例（89.9%），继发性NS 16例（10.1%）。继发性NS包括淀粉样变肾病5例，糖尿病肾病4例，肿瘤相关性肾病2例，狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、类风湿性关节炎肾损害及高血压性肾损伤各1例。

2.2 肾脏病理类型分布

158例患者最主要的病理类型为膜性肾病117例（74.1%），其中膜性肾病Ⅰ期46例（29.1%），Ⅱ期36例（22.8%）；其次为肾小球轻微病变10例（6.3%）。其余各类型所占比例见表1。

2.3 患者的年龄分布及其合并的主要疾病

60～69岁123例（77.8%），70～79岁33例（20.9%），80岁以上2例（1.3%）。在合并的其他疾病中主要为高血压（75例，47.5%）、糖尿病（38例，24.1%）和冠心病（11例，7.0%）。各种病理类型的主要合并疾病分布见表2。

2.4 主要并发症

主要并发症为感染26例（16.5%），包括肺内感染17例（10.8%），泌尿系统感染7例（4.4%），皮肤感染2例（1.3%）；其次为急性肾损伤24例（15.2%）；合并血栓仅有3例（1.9%）。见表3。

3 讨论

随着人均寿命的不断延长，老年人口比例不断增加，老年肾脏病的发病率逐渐升高。NS是老年肾小球疾病最常见的临床类型［1］，由于老年人NS的病因多样，仅根据临床资料往往不足以对疾病进行正确的判断和评估。若盲目给予治疗，对老年人有很大危险性，会产生不良后果。因此，需要肾脏病理诊断的帮助来制定正确的治疗方案。但由于老年人常有动脉硬化和高血压等疾病，肾穿刺活检术后易出血或肾功能恶化，肾活检在国内开展相对较少，因而关于老年人NS的肾脏病理临床统计资料的报道也相对较少。

表1 158例老年NS肾活检病理类型

本研究统计的158例老年NS中原发性NS最常见，占89.9%，与以往学者的报道基本相同［2，3］；继发性NS占10.1%，其首位病因是淀粉样变肾病（5例，3.2%），其次为糖尿病肾病（4例，2.5%），肿瘤相关性肾病（2例，1.3%）。淀粉样变肾病的比例高于糖尿病肾病，这一结果与以往认为糖尿病肾病是导致继发性老年NS的最主要原因不相一致，出现这种情况可能与糖尿病肾病老年患者多能临床诊断明确、进行肾活检者相对较少有关，该结果与占永立等［4］统计结果一致。此外，淀粉样变肾病比例的升高也可能与近年来我们对该病的认识提高密切相关［5］。提示我们在老年NS的诊断过程中，除了常见的继发性肾脏疾病糖尿病肾病外，还要注意除外淀粉样变肾病、肿瘤相关性肾病等的可能性。

158例老年NS的肾活检病理类型以膜性肾病为最常见，这与国外［6］及国内［7］的报道一致，但膜性肾病所占肾活检病理类型比例约为74.1%，高于其他报道，主要为膜性肾病Ⅰ期（29.1%）和Ⅱ期（22.8%），可见老年膜性肾病的发病有上升趋势。国内的最新报道显示，我国的肾活检病理为膜性病变者中继发性膜性肾病发生率显著高于国外，而导致继发性膜性肾病的病因中感染、糖尿病、肿瘤等疾病在老年患者中发病率相对较高，这可能是老年膜性肾病的发病呈上升趋势的可能原因。因而在临床上为老年NS制定治疗方案时，尤其是当患者由于各种原因无法完成肾脏穿刺病理检查时，应结合临床考虑是否在加用激素治疗的同时加用免疫抑制剂，以期达到更好的治疗效果。

表2 各种病理类型的主要合并疾病

老年NS患者由于各器官生理功能逐渐衰老及机体抵抗能力下降，常同时合并高血压、糖尿病及冠心病等多种基础疾病，容易掩盖病情，给疾病的诊断和治疗带来难度。众所周知，糖尿病肾病是糖尿病患者主要的微血管并发症，但糖尿病患者的肾脏损伤并非都是由于糖尿病肾病，糖尿病患者也可以同时合并各种原发性肾脏疾病，糖尿病合并原发性肾脏疾病与糖尿病肾病的治疗及预后显著不同。以往认为糖尿病合并非糖尿病性肾脏疾病相当少见，随着肾活检的广泛开展发现并不少见。本文158例老年NS患者中有38例合并糖尿病，病史＞10年，而经肾活检证实非糖尿病肾病的有34例，病理类型多样化，主要病理类型为膜型肾病，其次为IgA肾病，膜性肾病（21例）比例明显高于糖尿病肾病（4例）。提示在临床上NS合并糖尿病的老年患者中有相当比例的非糖尿病肾病，临床医师应注意仔细鉴别，尤其要注意存在膜型肾病的可能性，遇到诊断糖尿病肾病依据不足时，应及时行肾活检，指导治疗。

表3 各种病理类型的并发症分布

本研究同时对老年NS的并发症进行了分析，结果提示53例（33.5%）患者出现了并发症，包括感染、急性肾损伤和血栓。主要并发症为感染26例（16.5%），包括肺内感染、泌尿系统感染和皮肤感染，其中肺内感染为主要感染部位占10.8%，仅有1例为蜂窝组织炎。因老年人各个器官存在不同程度的衰老变化，全身免疫反应能力下降，存在感染的高危因素；而激素和免疫抑制剂的应用更进一步抑制了机体的免疫功能，导致了老年NS患者感染发生率的增加，甚至危及生命。故治疗中应密切监测病情，对老年人应尽量减少激素和免疫抑制剂的剂量，缩短疗程，避免感染并发症的发生。此外，本研究结果显示24例（15.2%）患者出现了急性肾损伤，由此可见老年NS合并急性肾损伤的发生并不少见。首先老年人的肾脏组织形态随着年龄的增加而发生着变化：正常肾小球的数目逐渐减少，肾小球内每单位面积的毛细血管袢也逐渐减少，系膜组织有所增多，硬化肾小球比例增加；肾小管萎缩变形并出现憩室囊肿等［8］。其次老年患者抵抗力低下、心功能下降、血压控制差、肺部感染等综合因素可以导致肾脏缺血性损害，老年NS患者易出现急性肾损伤。因此，预防和控制感染和急性肾损伤并发症的发生也是治疗老年NS的关键之一。

由于老年人病理生理的特殊性，使其临床表现和肾脏病理有其自身特点，肾活检对老年NS的诊治有重要意义。本文的总结分析有助于临床医生更好地了解老年NS的临床与肾脏病理分布特点，更好地对老年NS患者肾活检适应证进行选择和把握，并对未能行肾活检患者的治疗方案的确定具有一定的指导意义，有助于改善老年NS患者的预后。

［1］Brown CM，Scheven L，O'Kelly P，et al.Renal histology in the elderly：indications and outcomes［J］.J Nephrol，2012，25（2）：240-244.

［2］于阳，李学旺，黄庆元，等.老年肾病综合征的临床表现和病理类型分析［J］.实用老年医学，2001，15（2）：87-88.

［3］刘笑芬，黄英伟.老年肾病综合征临床和病理分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3（7）：388-401.

［4］占永立，王丽，赵宇，等.30例老年肾病综合征临床与病理分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8（1）：50-51.

［5］肖红波，刘瑞洪，袁曙光，等.20例肾淀粉样变的临床与病理特点分析［J］.国际病理科学与临床杂志，2010，30（1）：43-47.

［6］Yoon HE，Shin MJ，Kim YS，et al.Clinical impact of renal biopsy on outcomes in elderly patients with nephrotic syndrome［J］.Nephro Clin Pract，2011，117（1）：20-27.

［7］杨勇，杨悦，敖强国，等.老年肾病综合征120例临床和病理特点［J］.中华保健医学杂志，2013，15（4）：99-101.

［8］苗里宁.肾功能衰竭［M］.西安：第四军医大学出版社，2007：16-91.

（编辑 陈姜）

R692

A

0258-4646（2014）02-0178-03

佐楠（1976-），女，主治医师，博士.

王力宁，E-mail：lnwang56@medmail.com.cn

2013-12-09

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