脊柱外科手术后预防下肢深静脉血栓的护理治疗策略

宋艺 王小梅 刘建青 赵春红 杜伟 王静杰 赵丙翠

脊柱外科手术后预防下肢深静脉血栓的护理治疗策略

宋艺 王小梅 刘建青 赵春红 杜伟 王静杰 赵丙翠

目的探讨预防脊柱外科手术后下肢深静脉的护理策略。方法自2011年2月～2012年4月, 280例接受脊柱手术治疗患者根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术的静脉血栓栓寒症危险分度将入选患者分为4组：低危组, 中危组, 高危组, 极高危组；并采取不同护理策略。结果低危组62例,血栓事件Ⅰ级2例(3.2%)。中危组128例, 血栓事件Ⅰ级6例(4.7%), Ⅱ级2例(1.6%)。高危、极高危组90例,血栓事件Ⅱ级6例(3.3%), Ⅲ级2例(2.2%)。结论根据静脉血栓栓塞危险分度合理采用不同下肢深静脉预防措施, 可以有效预防下肢DVT和PE；并最大程度避免抗凝药物所致出血并发症。。

脊柱外科；下肢深静脉血栓；护理

近年来, 随着脊柱外科手术技术和难度的不断提高, 术后下肢深静脉血栓(DVT, deep venous thrombosis)和肺栓塞(PE, pulmonary embolism)的发生率也逐步增高；文献统计发现, 目前脊柱外科术后发生下肢深静脉血栓的几率报道介于0.3%～31%；血栓脱落导致致死性的肺栓塞也不乏报道。因此, 术后对患者进行系统的评估观察及干预对预防DVT 十分必要。本科根据骨科手术的静脉血栓栓寒症危险分度对患者采取不同护理治疗策略取得良好效果, 现报道如下：

1 材料与方法

自2011年2月～2012年4月, 280例接受脊柱手术治疗患者根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术的静脉血栓栓寒症危险分度［1］(见表1)将入选患者分为4组：低危组, 中危组, 高危组, 极高危组；并采取不同护理策略。

1.1 预防措施

基本预防措施：①手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤；②术后进行下肢肌肉主动、被动收缩功能锻炼； ③术后抬高患肢, 防止深静脉回流障碍；④常规进行静脉血栓知识宣教．鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；⑤术中和术后适度补液, 多饮水, 避免脱水；⑥建议患者改善生活方式, 如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等, 利用机械原理促使下肢静脉血流加速, 减少血液滞留, 降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。

药物预防措施：低分子肝素、利伐沙班

1.2 预防策略 低危组：采用基本预防措施。中危组：采用基本预防措施+物理预防措施。高危、极高危组：①颈、胸椎手术行椎管减压者：采用基本预防措施+物理预防措施；②腰椎手术患者及颈、胸椎手术未行椎管减压者：采用基本预防措施+物理预防措施+药物预防措施

所有患者术前常规检查凝血四项、双下肢深静脉超声多普勒检查, 排除术前既已存在的下肢深静脉血栓及出凝血时间异常。物理预防：术后即刻行间断充气式足底泵进行双下肢物理性预防血栓治疗, 2次/d, 每次持续时间30 min。药物预防：患者于术后6 h开始口服利伐沙班(10 mg, 1次/d)进行预防性抗凝；或术后48 h开始皮下注射预防量低分子肝素(5000 U, 1次/d) 进行预防性抗凝。所有患者均于术后72 h行首次双下肢深静脉超声多普勒检查, 明确是否发生下肢深静脉血栓, 并按照超声显示血栓进展程度及患者是否存在下肢血栓症候群(下肢肿胀、Homan征等)分为三级记录：Ⅰ级.下肢肌肉间静脉血栓；无明显临床症候群；Ⅱ级.腘静脉以远深静脉主干血栓；部分患者膝以远轻度肿胀, Homan征(+/-)；Ⅲ级.下肢近端深静脉主干血栓,延伸至股静脉；下肢肿胀, 主被动活动明显疼痛。

2 结果

低危组62例, 血栓事件Ⅰ级2例(3.2%)。中危组128例, 血栓事件Ⅰ级6例(4.7%), Ⅱ级2例(1.6%)。高危、极高危组90例：①颈、胸椎手术行椎管减压者38例, 血栓事件Ⅱ级1例(2.6%), Ⅲ级1例(2.6%)；②腰椎手术患者及颈、胸椎手术未行椎管减压者52 例, 血栓事件Ⅱ级2例(3.8%), Ⅲ级1例(1.9%)。

Ⅰ级血栓事件8例(2.3%), 予以间断充气式足底泵和皮下注射低分子肝素(5000 U, 2次/d)或口服利伐沙班(10 mg , 每天1次)；Ⅱ级血栓事件5例(1.8%),予以皮下注射低分子肝素(5000 U, 2次/d)或口服利伐沙班(10 mg , 1次/d)；Ⅲ级血栓事件2例(0.07%)予以下腔静脉滤器置入并接受皮下注射低分子肝素(5000 U, 2次/d)或口服利伐沙班(10 mg, 1次/d)。患者均痊愈出院, 无1例发生肺栓塞, Ⅲ级血栓事件患者出院后予以口服华法林INR控制在2.0～2.5, 术后1月复查, 血栓再通消失。

所有接受抗凝治疗患者未出现硬膜外血肿继发性神经损伤, 刀口血肿、感染, 消化道出血等严重出血并发症。

表1 骨科手术的静脉血栓栓塞危险分度

表2 血栓事件分布情况

3 讨论

目前应用于脊柱外科术后预防下肢深静脉血栓的措施有多种, 包括物理性(弹力袜compression stockings, 间歇充气加压装置pneumatic sequential compression devices)抗凝药物(肝素、低分子肝素、双香豆素类及利伐沙班等)和下腔静脉滤器(IVC , inferior vena cava )植入等。其用于预防预防脊柱外科手术后血栓形成, 多被证实有效；尤其对于部分高危病例, 如脊髓损伤患者, 恰当的预防血栓措施能够有效的降低血栓事件的发生率。弹力袜(CS)及间歇充气加压装置(PSCD)通过体外加压增加血管壁张力、促进下肢静脉回流, 从而降低血栓发生。Ferree［2］的研究发现相比于其他物理治疗, 采用CS和PSCD能够有效降低脊柱手术后下肢深静脉血栓的发生率；他统计111例腰椎减压术后患者常规采用PSCD防栓治疗, 无1例DVT发生；而Smith［3］采用CS和PSCD对胸腰椎手术后患者进行常规预防血栓治疗,统计发现DVT发生率仅为2%。物理性预防措施的更大优点在于不会干扰机体正常凝血机制, 在有效预防下肢深静脉血栓形成的同时不会引起其他部位如手术切口、术区(椎管内)出血风险增高, 可以在术后早期应用。第8届ACCP［5］协会也推荐在部分血栓事件高危病例性脊柱外科手术后可以选择物理性治疗措施弹力袜或间断下肢充气加压装置进行DVT的一级预防。但是对于脊髓损伤患者, 大部分学者认为单纯采用物理性预防措施不足以达到有效预防血栓的目的, 必须结合抗凝药物治疗。低分子量肝素已经成为抗凝治疗的首先药物, Glotzbecker［4］通过对94例脊柱外科医师的抗凝药物选择进行问卷调查发现58%的医师会把低分子肝素作为第一选择。利伐沙班是近年来研发的一种新型口服抗凝药物,其药理机制为通过拮抗凝血X因子达到抗凝目的；该药物口服生物利用度高, 药物试验表明其抗凝反应具有可预测性, 因此疗程中不需要监测凝血指标。已经完成的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验结果表明, 其用于髋关节或膝关节置换术后预防DVT效果优良。临床试验结果显示利伐沙班用于3449例髋膝关节置换术后, 在抗凝防血栓疗效方面, 利伐沙班组同经典肝素组相当。但目前其用于脊柱外科术后的疗效及安全性评估报道较少, 国内曾有学者尝试将其作为脊柱外科术后预防性用药, 报道数据中87例患者26例服用利伐沙班, 统计分析显示其抗凝疗效及安全性同低分子肝素组相当。但是否所有脊柱术后患者都需要接受抗凝药物预防下肢DVT和PE, 抗凝药物能否广泛应用于颈、胸椎术后的抗凝尚需慎重, 还需要大宗的多中心、随机、双盲的临床试验进行验证。由于脊柱解剖部位的差异, 脊髓神经和马尾神经对外在压迫的耐受程度不同, 为避免应用抗凝药物产生血肿压迫脊髓导致严重脊髓损伤等出血并发症, 仅选择所有高危、极高危腰椎手术患者, 及颈椎、胸椎未接受椎管减压患者予以抗凝药物治疗。尽管目前术后预防深静脉血栓形成的措施较多, 但是多数文献报道DVT仍为脊柱外科手术后常见及较为危险(可能导致致命性肺栓塞的发生)的并发症之一［5］。尽管多数脊柱外科手术不会干扰或损伤下肢静脉的正常结构, 但是脊柱手术多需要俯卧位, 术中腹压增高可导致腹、盆腔静脉回流受阻, 血流变缓, 从而增加DVT的风险；且大多数脊柱术后患者需长期卧床,也从某种程度上导致下肢静脉血栓形成的风险增高。根据静脉血栓栓塞危险分度合理采用不同下肢深静脉预防措施, 可以有效预防下肢DVT和PE；并最大程度避免抗凝药物所致出血并发症。

［1］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志, 2009, 29(6):602-604.

［2］Ferree BA, Deep venous thrombosis after spinal surgery.Spine, 993, 18:315-319.

［3］Smith MD.Deep venous thrombosis and pulmonary embolism after major reconstructive operations on the spine.A prospective analysis of three hundred and seventeen patients.J Bone Joint Surg Am, 1994,76:980-985.

［4］ Glotzbecker, Bono, Harris.Surgeon Practices Regarding Postoperative Thromboembolic Prophylaxis After High-Risk Spinal Surgery.Spine, 2008(33): 2915-2921.

［5］Glotzbecker, Bono, Wood.Thromboembolic Disease in Spinal Surgery.Spine, 2009(34), 3: 291-303.

R473

B

1674-9308(2014)01-0081-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.050

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宋艺 E-mail：1061734242@qq.com