急性肺栓塞患者血小板指标的变化及临床意义

陈 嵩，张 莹，戴月梅，西艾木西卡买尔·艾合买提，王在义，林 勇，刘 晖

肺栓塞是呼吸内科的急危重症,以往曾认为肺栓塞的发病率不高，但随着诊疗技术的提高，目前这种观点已不为各科临床医生所持有。肺栓塞具有发病隐匿性、无特异性及自我缓解性，病情严重程度需要及时评估。肺栓塞的栓子多为血栓，在血栓形成过程中血小板起着举足轻重的作用。及早查出凝血功能的亢进对治疗肺栓塞有重大意义，但一些实验室检查如β-血小板球蛋白(β-TG)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)等虽然有效但在临床上费力又昂贵，且尚未纳入我国常规检查中。而血小板计数(PLT)及形态的变化可间接反映出血小板的活化与否[1]。PLT有助于临床上止血和血栓性疾病的诊断和鉴别诊断，大面积的血栓形成消耗大量血小板，PLT有减少的趋势；血小板平均体积(MPV)是一个判断血小板活动功能的指标，与血小板血栓素A2释放增加、血小板膜糖蛋白Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa受体的表达增强呈正相关[2]；血小板分布宽度(PDW)可区分继发性血小板增多症和原发性血小板增多症，并与骨髓增生性疾病相关。PLT、MPV及PDW的关联可以被用于一些疾病的诊断和鉴别诊断[3]。目前，我国大部分医疗机构的血常规报告中包括血小板指标(PLT、MPV、PDW)，故研究血小板指标对肺栓塞病情的变化有重要临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年6月—2013年6月新疆医科大学第一附属医院住院诊断为急性肺栓塞的患者128例为研究组，肺栓塞的诊断采用中华医学会呼吸病学分会的诊断标准[4],其中男77例，女51例；年龄15～90岁，平均为(54±15)岁；汉族90例，维吾尔族25例，其他13例。有吸烟史41例；有呼吸困难67例，胸痛62例，下肢异常感觉32例，咯血(包括血痰)31例，咳嗽咳痰31例，发热11例，晕厥(包括头晕)7例；双下肢B超检查有血栓66例。另选取同时期来我院体检的健康者130例为对照组，其中男71例，女59例；年龄16～85岁，平均为(53±10)岁；汉族86例，维吾尔族27例，其他17例。两组性别、年龄及民族分布间具有均衡性。研究组与对照组均进行常规检查如血常规、心脏B超等。本研究已通过我院医学伦理审查会审查，相关检查已获得家属的知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)肺动脉造影(CTPA)确诊为肺栓塞；(2)症状加重<30 d或初次出现症状在2个月内。排除标准：(1)高血压；(2)糖尿病；(3)肝肾疾病(转氨酶及肌酐超过参考范围上限)；(4)恶性肿瘤；(5)心房纤颤、心室纤颤；(6)其他心脏疾病；(7)血液系统疾病；(8)慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(9)睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)；(10)入院前半个月内使用阿司匹林、肝素、华法林等抗血小板及抗凝治疗；(11)慢性血栓栓塞性肺动脉高压；(12)合并社区获得性肺炎、活动期肺结核、支气管扩张、重症肺炎等严重呼吸道感染性疾病；(13)孕期及妊娠后1个月内；(14)脑梗死病史。

1.3 观察指标 检测两组血压、心率、血常规、血脂水平，研究组根据CTPA计算Qanadli栓塞指数[5-6]。检查仪器型号分别为西斯美康XE2100血细胞分析仪、贝克曼dxc800全自动生化分析仪、ACLTOP全自动凝血分析仪、罗氏cobas 6000全自动电化学发光仪，心脏超声由飞利浦iE33超声心动仪、S5-1探头检查。CTPA检查采用美国GE公司生产的64排多层螺旋CT。检查结果由3名资深心脏超声学诊断医师、影像学医师在保证双盲的情况下进行诊断，诊断结果如不同以最高资历医师最终裁决为准。Qanadli栓塞指数由3名经过标准化培训的呼吸专业医师根据CTPA所示栓塞部位及程度依据公式进行计算，三者结果全部一致时为最终结果。急性肺栓塞患者分别于治疗前、治疗3个月后、治疗6个月后检测血常规，观察血小板指标的变化，其中32例治疗3个月后复查，8例治疗6个月后复查。PLT参考范围为(125～350)×109/L、MPV参考范围为7.4～12.5 fl、PDW参考范围为15.5%～18.1%。

1.4 治疗方法 明确诊断肺栓塞后，使用低分子肝素钠4 000～8 000 U，每12 h皮下注射1次，3 d后加用华法林，起始剂量为3～5 mg，与低分子肝素钠重叠使用4～5 d，连续2 d测得国际标准化比值(INR)达2.0～3.0时，停用低分子肝素钠，根据INR调整华法林的用量，达治疗水平后前2周每3 d检测1次凝血，并调整用药，如达标2～4周检测1次。

2 结果

2.1 对照组与研究组观察指标比较 对照组与研究组收缩压、舒张压、心率、血红蛋白、平均红细胞血红蛋白量、红细胞平均血红蛋白浓度、PLT、PDW、三酰甘油、总胆固醇水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而MPV比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 不同栓塞程度患者PLT、MPV、PDW比较 根据Qanadli栓塞指数分为3组，<0.300为低危组，0.300～0.500为中危组，>0.500为高危组，3组PLT、MPV比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中低危组、中危组PLT、MPV水平与高危组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组PDW比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table2 Comparison of PLT,MPV and PDW in different degree of embolism patients

组别例数PLT(×109/L)MPV(fl)PDW(%)低危组85230±78∗ 9 2±1 5∗ 15 6±2 4中危组20238±128∗ 9 5±1 5∗ 15 6±2 5高危组23189±69 10 0±1 9 16 8±3 7F值3 40510 2261 973P值0 036 0 000 0 143

注：与高危组相比，*P<0.05

2.3 相关性分析 对照组中，PDW与MPV呈正相关(r=0.335，P=0.000)，PLT与PDW无直线相关关系(r=-0.034，P=0.700)，PLT与MPV无直线相关关系(r=-0.125，P=0.161，见图1)。研究组中，MPV与PDW呈正相关(r=0.212，P=0.016)，PLT与PDW呈负相关(r=-0.292，P=0.001)，PLT与MPV呈负相关(r=-0.271，P=0.002，见图2)。

2.4 治疗前后PLT、MPV、PDW的变化 8例患者治疗前后PLT、MPV、PDW比较，差异均无统计学意义(F值分别为0.894、0.934和0.132，P值分别为0.386、0.416和0.877，见表3)。

表1 对照组与研究组观察指标比较

注：PLT=血小板计数，MPV=血小板平均体积，PDW=血小板分布宽度；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 8例患者治疗前后PLT、MPV、PDW

注：PLT=血小板计数，MPV=血小板平均体积，PDW=血小板分布宽度

图1 对照组PLT、MPV、PDW相关性分析

Figure1 Correlation analysis of PLT,MPV,PDW in control group

图2 研究组PLT、MPV、PDW相关性分析

2.5 影响因素分析 以肺栓塞与否为因变量，以性别、年龄、吸烟史、PLT、MPV、PDW为自变量(见表4)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、吸烟史及MPV、PDW进入回归模型(P<0.05，见表5)。

3 讨论

血小板主要来源于平均体积为7～12 fl的巨核细胞。研究表明体积大的血小板与正常血小板相比更有反应活性[7]，体积大的血小板致密小体含量较多，酶活力较高，对胶原的黏附力较强，有更强的致血栓形成作用[8]。但MPV在高血压[9]、糖尿病[10]、脑梗死[11]、肿瘤[12]、肝肾功能严重异常者[13]、OSAHS[14]、COPD[15]、孕期及妊娠后1个月内者[1]、类风湿患者[16]、心血管疾病[17]等有不同程度的增高，本研究排除目前已知肺栓塞高危因素，在一定程度上减少血小板的影响因素。

本研究结果显示，对照组与研究组收缩压、舒张压、心率、血红蛋白、平均红细胞血红蛋白量、红细胞平均血红蛋白浓度、PLT、PDW、三酰甘油、总胆固醇水平无差异；两组仅MPV比较有差异。但国外Varol等[18]研究发现急性肺栓塞患者伴有PLT减少，认为血栓的形成需要消耗大量血小板，可使循环系统中PLT明显减少，骨髓增生后新鲜的血小板入血，使体积较大的血小板比例升高。本研究中研究组与对照组PLT无差异，考虑大部分患者的血栓严重程度不至于引起循环中血小板的大量消耗，机体能及时补充血小板。如果栓塞特别严重甚至达到“截流”现象，PLT则可能减少。根据以上与国外研究的不同之处，本研究引入Qanadli栓塞指数，分为低危组、中危组和高危组，结果显示低危组、中危组PLT高于高危组，MPV低于高危组。高危组患者栓塞程度更倾向于大面积栓塞，循环系统中血小板大范围的活化，更易形成血栓。而有研究根据Qanadli栓塞指数<30%、30%～50%和>50%将患者分为轻、中和重度3组,以此反映血流动力学的改变,符合肺栓塞的病理生理学特点,有助于区分肺血管床的阻塞程度[19]。

表4 肺栓塞影响因素的赋值

表5 肺栓塞影响因素的多因素Logistic回归分析

Table5 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors for pulmonary embolism

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI性别-0 0930 2830 1080 7430 911(0 523，1 588)年龄0 7860 3355 5250 0192 196(1 140，4 230)吸烟0 6560 3224 1530 0421 928(1 025，3 625)PLT0 0020 0030 3300 5651 002(0 996，1 008)MPV0 6370 11132 7420 0001 890(1 520，2 351)PDW-0 1540 0685 1810 0230 857(0 751，0 979)

Cil等[20]认为人的机体倾向于维持体内PLT保持恒定，当PLT降低的时候通过MPV的增加而补充，本研究中急性肺栓塞患者PLT与MPV呈负相关，与Cil等[20]结果一致。

血小板整体的t1/2只有7～9 d，本研究中血小板指标在治疗后3个月及6个月比较无差异，说明血小板的活性程度在治疗后3～6个月内没有明显改变，国外有研究认为血小板活化状态在治疗后的几个月内会一直存在[21]，所以在治疗后的患者几个月内一直处在可能再次导致栓塞的高风险中，故仍有必要注意出院后的按规定服药及定期复查。但本研究中按规定复查的患者仅有8例。

本研究未能统计出患者治疗后生存与否，但国外有研究通过MPV去预测肺栓塞的病死率[22]，并有一项MPV评估急性肺栓塞的生存预后，认为当MPV>10.9 fl用于评估7 d内病死率优于30 d内病死率[17]。

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、吸烟史及MPV的增加为发生肺栓塞的危险因素。年龄[23]为肺栓塞的独立危险因素已被广泛认识。国外Cil等[20]与Cay等[24]研究中均发现MPV可作为肺栓塞患者的独立危险因素。Kunicki等[25]研究中进一步评估年龄与MPV的关系，认为两者可能不存在关系，与MPV有关系的主要为环境因素及遗传因素两个方面。健康人也可因自身遗传因素使体内血小板活化而MPV处于较高的状态。PDW值越高，血小板均一性越差，也易引起血栓的形成[26]。

本研究与国内外研究不尽相同，考虑与以下有关系：(1)排除标准不同；(2)本院处在多民族地区，研究组和对照组中包含多个民族；(3)有相关研究将MPV与右心室直径(RV)进行相关性比较[17,27]，本研究考虑不同体格人群心脏大小不一致，故未做类似统计。

本研究不足之处：(1)个别指标无法统计，如体质指数(BMI)，肺栓塞患者来院就诊多为急症，及时检测难实行；(2)治疗分析中不能排除患者依从性的差异，第3次复查病例数仅为8例，样本量较少，仅供参考；(3)本文为回顾性研究，如果能够进行队列研究，则有更大的临床研究意义。

本研究主要针对血常规中的部分检查项目进行探讨。考虑我国医疗资源分布不均，且肺栓塞的发病率在逐年上升，很多患者在有肺栓塞相关症状后就诊，其中相当部分患者并无明显的肺栓塞典型症状而漏诊。血小板指标检查具有快捷、价格低廉优势，但又受多种混杂因素影响，单纯血小板指标诊断不合适，且目前并没有针对血小板的大小与心肺疾病的有绝对的关系达成共识[27]。

总之，肺栓塞患者与健康者MPV有差异，PLT及MPV在判断肺栓塞严重程度中有一定的指导意义，只能初步考虑肺栓塞可能以及肺栓塞严重程度[28]，但随着以后进一步研究，血小板指标测定在肺栓塞以及其他血栓性疾病中将更多去指导临床上的诊断及评价疾病的预后。

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