对中国全科医师规范化培训基地和培训大纲的研究和建议

徐国平，牛丽娟，王家骥

近年来随着我国医药卫生改革的深入开展，基础(社区)医疗卫生服务已经日益被更多的政府卫生官员和医药卫生工作者重视。1997年2月《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》［1］提出发展全科医学，培养全科医生。2009年国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》［2］和2011年国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》［3］将全科医学的发展推到医药卫生改革的中心位置。在国家政策和大量财政拨款的推动下，全国各地积极行动起来，开始进行大规模的兴建，扩建和改造社区卫生服务中心和乡镇卫生院，同时开始积极建设全科住院医生培训基地，开展全科医师在岗培训和转岗培训、全科医师骨干培训和全科医师规范化培训等工作。我国全科医师培训工作最早开始于1989年，首都医科大学成立第一个全科医师培训中心。卫生部于1999年开始先后颁布了《全科医师岗位培训大纲 (试行)》［4］《全科医师规范化培训大纲 (试行)》［5］和 《全科医学科医师培训细则》［6］等指导性方案，并进行了多次修订和完善，最近推出了《全科医生规范化培养标准(试行)》［7］，对我国全科医生制度的建设起到了积极的推动作用，但是这些方案在实施的过程中也出现了不少问题［8－13］，显示出对我国目前全科医生培训基地设置规范和教学大纲进行探讨、修订和完善的必要性。本文通过实践经验和国内外模式的研究，提出建议和修改措施供有关政府部门和全科医学教育同行参考。

1 现代全科 (家庭)医学住院医生培训的特点和要求

全科 (家庭)医学是一门独特的临床医学分科，是惟一的一门不以诊断治疗病人单一生理病理系统部位为目标的临床医学。这门学科是现代生物－心理－社会医学模式发展的结晶和临床实践的典范。这种独特性也注定了其住院医生培训与其他所有临床专科都有本质的区别。

1.1 培训的特点 全科 (家庭)医生是在全科 (家庭)医学理论指导下经过范围宽广的医学专业教育培养出来的医生，具有独特的态度、技能和知识［14］。在全科(家庭)住院医生培训过程中，他们按计划到各个专科进行轮转学习，尽可能全面掌握现代临床医学各科的基本知识，但是全科 (家庭)医学的基本理念和临床实践的培训始终是核心，贯彻于3年临床培训的整个过程中，使其成为新医生提供临床服务的基本出发点。其他各专科轮转学习所获得的专科医学知识和技能，都是为这些新医生能提供更好的全科 (家庭)医学服务做临床技能的准备，而不是目的［15］。各专科轮转学习在全科(家庭)住院医生培训大纲中不应该取代全科 (家庭)医学本身的核心训练，出现本末倒置。

美国全科 (家庭)住院医生培训大纲包括三个基本部分:家庭医学病房培训和门诊服务，专科的科室轮转和全科医学理论教育。在3年的住院医生培训过程中，住院医生每个星期都要接受家庭医学门诊服务培训和临床理论学习，并随着年资的增长不断加强，而病房的各专科轮转学习 (包括家庭医学自己的病房轮转)不断减少，从而逐渐过渡到全科 (家庭)医生在执业服务时的正常状态［16－17］。

在建立、完善培训大纲的基础上，同样重要的是西方住院医生培训的现代“学徒制”。这里所说的“学徒制”不是传统的固定的一师一徒形式，而是现代意义上的学徒制:即在带教的医学专家每天手把手地教授和监督下的一个不断进步的学习实践过程 (supervised，graded precepting process)。住院医生每天的指导教师可以不同，但他们每天的培训内容和目标是明确规划的，并根据教学大纲要求进行定期检查和评定。全科 (家庭)住院医生的3年培训是在全科 (家庭)医学专家的指导下持续强化全科 (家庭)医学的概念和方法，不断学习掌握全科 (家庭)医生的日常工作内容和方式，同时积极吸取其他各专科临床知识和技能为我所用的渐进过程。住院医生在带教医学专家的监督下逐步增加对病人诊断、治疗的责任感和独立性［15］。这是一个有机的、不断成熟的立体训练过程，以达到全科 (家庭)住院医生培训的高标准，保证他们毕业后能够独立开业行医，提供完整的和高质量的全科 (家庭)医学服务。由于这种高标准要求，国外住院医生培训基地的规模都较小，如美国家庭住院医生培训基地一般只招收4～12名住院医生，85.6%的基地在10名住院医生以下，以6～10名住院医生为最多 (占55.9%)［18］。

1.2 培训要求 美国研究生医学教育评鉴委员会(ACGME)制定全国统一的临床各科住院医生培训大纲和培训基地设置规范，全科 (家庭)住院医生培训基地建设和培训大纲有下述具体要求［15］。

1.2.1 培训基地的基本要求 作为临床二级学科，全科医学应该在医院里和内外妇儿各科一样，有属于本专科的一方天地。作为培训基地应具备四方面的条件:(1)为综合性医院(Hospital):培训基地医院必须是能够提供符合当代医疗标准的、高水平的、有完整的各专科医学服务的二级或三级医院。 (2)有全科 (家庭)医学科系 (Department):培训基地建有独立的全科(家庭)医学科系，包括自己的科系办公室、培训教室和教职员工工作场所等。(3)全科 (家庭)医学住院病房 (Inpatient Service):培训基地有自己独立的全科(家庭)医学住院病房床位，数量根据住院医生培训人数和病人住院数量确定。由全科 (家庭)医学主治医师主持查房教学活动。这是全科 (家庭)医学住院医生培训的核心组成部分之一。(4)有门诊社区实习基地(Outpatient Clinic):这是全科 (家庭)医学住院医生培训的另一核心组成部分。一般要求至少有两个类型，以给住院医生提供学习、掌握在各种人群中从事基础医疗服务工作的技能:① 经济条件较好的城市社区诊所;②病人来源和经济条件较差的社区诊所或农村乡镇卫生院。

实习基地有专职全科 (家庭)医学专家 (Preceptor)带教学生，开展医疗活动，负责学员指导、教学安排、协调及考核工作。住院医生从第一年开始就在门诊看病，熟悉全科 (家庭)医生工作的环境、工作方式和工作方法;建立自己的病人系列，长期跟踪;实践全科 (家庭)医疗卫生服务的基本理念，学习和掌握全科 (家庭)医学独特的人际沟通技巧，建立良好的医患关系等。

1.2.2 培训师资 (Faculty)的基本要求 培训基地必须有一定数量的全职的全科 (家庭)医学专家教师，他们热心于全科医学教育，掌握高水平的全科医学理论和临床技能，有良好的教学技巧和经验。培训基地的骨干教师人数根据住院医生招收的规模而定。在美国，教师和住院医生 (3个年级总数)的人数比例一般达到1∶2以上，即每两名住院医生要配一名以上的骨干全科教师。这在我国有很大的难度，但也要控制在1∶5以内，以保证培养质量。其他各个轮转专科的教学师资也要由该专业的骨干主治医师组成。

1.2.3 培训大纲 (Curriculum)的基本要求 根据全科(家庭)医学住院医生培训规律，以全科医学专科培训为主轴，以各专科轮转培训为辅助，按立体整合性培训模式建立培训大纲。在整个3年培训过程中，住院医生的全科医学理论学习和临床实践不断得到充实和完善，从而保证在培训毕业时，住院医生已经熟练掌握全科医学理论和临床技能，成为能够独立执业的合格全科医师。

1.2.4 学位 (Medical Degree)的规范化要求 在建立、完善培训大纲的同时，确立全科 (家庭)医学住院医生培训的目标、学位的设立和职业路径。住院医生培训是研究生学位培训，获得准医学博士学位的医学院毕业生，考试筛选达标后进入住院医生培训基地，经过严格的3年住院医生规范化培训，参加国家全科医学专业证书考试，考试合格的毕业生获得全科 (家庭)医学专业住院医生培训合格证书，同时获得执业行医的资格，成为具有高水平的全科 (家庭)医学临床主治医师。

2 我国现行培训基地建设和培训大纲的特点与不足

由于我国全科医学起步很晚，在几乎没有任何基础的条件下，开始大规模建设全科医师制度，因此存在一系列困难是可以预期的。为了尽快培训出社区工作人才，国家实施了多项应急措施，如从专科医生进行在岗/转岗培训、专科医生骨干培训等，同时也提出了长远的规范化全科住院医生培训规划。

我国在全科医学总论学习方面已经取得了重大进展，相关领域对全科医学独特的概念、内容和应用都有充分的认识和重视。培训大纲也几经修改，对各专科轮转和临床技能的掌握特别重视，按高标准制定，严格要求。同时对在社区的集中培训学习也有高标准的要求和测试［7］。然而近几年培训出来的毕业生具备的全科医学素质/技能和在基层开展社区卫生服务工作的实践并不理想，相当一部分毕业生因多种原因不能或不愿意从事全科医学工作。造成目前困境的原因是多方面的［8－13］，分析归纳起来大致有如下几个方面:(1)培训大纲的简单化与专科轮转的分割叠加，未体现全科医学住院医生培训的真正特点和精髓;(2)培训目标不明确，学位设置和职业定位混乱;(3)培训基地刚刚设立，基础设施不到位，全科医学培训师资极度缺乏，无培训经验，没有师资准入的标准;(4)综合医院缺乏正规的全科(家庭)医学科，没有开展相应的科研;(5)培训形式化，效果不理想，学员毕业时仍然是专科思维，缺乏全科 (家庭)医生的执业素质;(6)全科 (家庭)医生工资待遇低下，社会地位和声誉不高;(7)社区卫生服务机构和乡镇卫生院运行机制不合理，无法开展正常的全科 (家庭)医生工作;(8)许多教育机构和医学院校领导没有真正认识到全科医学和基础医药卫生服务在发展我国社会经济、提高我国人民健康、实现中国梦中的重大意义，没有投入足够的人力物力和财力兴办全科医学教育。

认真分析我国现行全科 (家庭)住院医生培训大纲《全科医生规范化培训标准 (试行)》［7］，可以总结出下列特点或缺陷 (见表1、2):(1)没有设立全科(家庭)医学自己的住院病房培训，也没有设立能为每个住院医生提供连续3年的社区门诊培训基地;(2)专科培训和全科医学培训相互分割，在两个不同时间段进行;(3)住院培训的重点放在相互脱节的各专科轮转学习上，轮转时间 (27个月/33个月)占全部培训期的81.8%，而在这个漫长的其他专科轮转学习过程中，住院医生与全科 (家庭)医学专科临床训练没有明显的交叉融合;(4)大量学员集中培训，没有好的机制提供住院医生培训的基本要素:即培训教师手把手地把自己的医学知识和技能教授给学生，培养学生逐年成长，最后达到预期的培训标准。

这些特点的要害在于忽视了全科 (家庭)住院医生培训的核心任务:即全科 (家庭)医学专科本身的培训，而将其他各学科的轮转作为全科医学培训的中心，认为掌握了各个专科的丰富知识和技能，再加上短期集中的全科医学社区实践，就可以培养出合格的全科(家庭)医生。早期的在岗/转岗培训大纲［4－6］作为应急性临时措施是可以理解的，但在最近出台的长期规划《全科医生规范化培养标准 (试行)》［7］中仍然存在这一根本性缺陷，非常令人担忧。虽然美国等发达国家的全科 (家庭)住院医生培训大纲中规定了不少时间到各个专科轮转，但是全科 (家庭)医学自己专科的培训和临床实践在整个3年的培训中是每周必不可少的内容，并逐渐加大。虽然到其他专科轮转非常重要，但是辅助性的，是作为增加全科 (家庭)医生临床技能的手段，而不是目的。

表1 现行中国全科 (家庭)医学住院医生培训教学大纲:培养方式及时间分配表［7］Table 1 Current curriculum for general practice residency training programs in China:training model and rotation arrangement［7］

表2 中美全科 (家庭)医学住院医生培训大纲的整体比较Table 2 Curriculum comparison between general practice(family practice)programs in China and USA

现行大纲没有突出全科 (家庭)医学住院医生培训的特点和重点，没有把其他各专科培训有机地整合到全科 (家庭)医学培训过程中。按照这样的培训大纲训练的全科医师缺乏完整的全科 (家庭)医学临床服务经验，缺乏牢固的全科 (家庭)医学临床思维和技能，所掌握的是各个专科零碎的知识和技能，因而无法为居民提供高质量的全科 (家庭)医学服务，很难独立地作为主治医师开展社区医学服务。

3 美国家庭住院医生培训大纲简介

美国家庭医学 (Family Medicine，FM)从过去的全科医学 (General Practice，GP)发展而来。当时全科医生的培养为医学院4年，实习期1年。与我国多年来培养大学本科医生的路径相似。在上个世纪中叶50～60年代，美国全科医学受到医学专业化发展的重大冲击后，开始采取多种措施增加全科医学的含金量，以便使全科医学得到专科医学会和社会的承认。他们按照ACGME的医学研究生教育培训大纲，把全科医学教育从1年的实习期增加到3年的正规住院医生培训，建立和完善规范化全科医学培训大纲，积极建设正规的住院医生培训基地，强化临床各主要学科基本技能的综合性训练。学习结束后通过专科学会的严格考察/考试，认证后方可申请执照独立行医。同时为了区别过去的低质量全科教育，把全科医学改为家庭医学专科，其专科学会于1969年得到正式认可。美国家庭医学通过具有高度奉献精神的家庭医学专业医生几代人的不懈追求和努力，作为医学的二级学科，采取4+4+3的培训模式［18］，今天已经发展得相当完善。

美国绝大部分家庭医学住院医生培训基地由医学院医院或附属医院直接或间接设立，医学院设立家庭医学系，医院设立家庭医学科。家庭医学住院医生培训的宗旨是培养品质优秀的临床医生，他们能为所有年龄段和所有健康状况的居民在各种环境下提供高质量的、热情的、全方位(身心)的、循证的和经济适用的医疗卫生服务;培训目标是住院医生经过3年住院医生培训后，成为全面掌握家庭医学理论、家庭医学临床经验和手术技巧的临床主治医师，通过家庭医学专业资格考试认证，取得行医执照，能够完全独立行医执业。

美国家庭医学住院医生培训教学大纲包括3个基本部分:家庭医学病房培训和门诊服务，专科科室轮转和家庭医学理论教育。此外还提供个性化培训以满足每个住院医生学习需要和毕业后的职业发展需求［15－18］。在整个3年的培训期间，住院医生都是在家庭医学专家的亲自监督指导下进行学习，从事临床医学活动，为病人看病诊疗。随着年资的增长，他们将获得更大的独立性，承担更多的临床责任。这也是所有医学专科住院医生临床培训的基本特点 (见表3)。

3.1 家庭医学病房轮转和其他专科轮转(见表4) 到家庭医学科病房轮转学习是家庭医学住院医生培训的主要组成部分，由家庭医学专家导师查房带教，每个轮转周期为4周。从家庭医学的特有理念和服务模式出发，通过家庭医学病房轮转培训，让住院医生学习并掌握常见疾病中病情危重者入院治疗的指征、诊疗方案、专科会诊程序和出院处理。同时也掌握了在重度危急病情甚至病危的情形下如何与病人及其家属进行有效的沟通，减少误解，增加合作，达到病人住院治疗和长期连续服务的最佳效果。家庭住院医生在第一年有3～4个月的家庭科病房轮转，到第二年和第三年减少到一半。2年级和3年级住院医生可为2～6名疗养院 (nursing home)病人提供长期跟踪服务，也由主治医生指导和教学。

到其他主要专科轮转学习是家庭医学住院医生病房轮转培训的重要组成部分，是第一年培训学习的主要内容。通过各个专科轮转学习，丰富家庭住院医生了解熟悉其他各科处理临床常见中重度疾病的知识和技能，从而提高、扩展家庭医生诊疗和管理临床疾病的深度和广度。妇产科是美国家庭住院医生培训的重要专科。按照目前的美国教学大纲，所有家庭医生都必须掌握独立处理临床正常分娩接生的技能，但今天有一半以上的家庭医生由于产科医疗责任险昂贵、生活方式等的选择，工作后放弃产科临床服务。

表3 美国综合医院家庭医学科住院医生培训大纲概览Table 3 Curriculum outline of US family medicine residency programs

表4 美国家庭医学住院医生培训大纲——专科轮转举例Table 4 Specialty rotations in US family medicine residency programs

3.2 家庭医学门诊培训 在两个不同类型的门诊从事长期门诊服务，建立自己病人系列，长期跟踪随访。门诊有专门的家庭医生导师手把手地指导每个住院医生对每个病人的诊疗处理。第一年住院医生大部分时间在病房，每个星期有半天在家庭医学门诊，在导师的指导下为他们“自己的”病人提供连续的诊疗医学服务。第二年住院医生的培训重点从病房值班转移到门诊医学服务。住院医生在家庭医学服务中心的时间增加到每周3个半天，导师给他们在诊疗活动中更多的独立性，让他们对病人负更多的责任。第三年住院医生继续在家庭医学服务中心为自己的病人提供连续性医学服务，每周增加到4个半天，承担的责任更大，几乎完全独立处理门诊的临床诊疗活动。这个过程使住院医生很自然地过渡到毕业后充满自信地开展独立行医活动。

3.3 家庭医学理论 (总论和临床)教育培训 所有家庭医学住院医生参加每周半天按教学大纲设计的学习，类似于科室的大查房病历研讨会，这些学习科目的重点是家庭医学基本内容、临床思维推理、社区医学、人文交流的内容和技巧、语言交流技巧、基本手术技能和自学强化。培训基地每周还安排2～3个单元 (2～4小时/单元)不同形式的家庭医学教学培训活动，包括医学杂志俱乐部、妇产科系列讲座、家庭医学临床常见疾病系列讲座、查房病例研讨会、家庭医学临床手术培训、学术研究系列讲座、精神行为医学系列讲座和住院总会议等。

3.4 个人导师和住院医生支持 有些家庭住院医生培训基地设立个人导师制度，其目的是促进每个住院医生能在3年的培训过程中，在个人发展和职业发展上都能取得不断的进步。为达到这一目的，导师和住院医生定期碰面，交流和探讨住院医生在各科轮转、门诊服务和理论学习活动中的进展及住院医生本人的情况。导师和住院医生每个季度会面一次，根据需要也可以频繁一些。会面的方式由住院医生和导师决定，但一般包括全面回顾这段时间住院医生有关进展中的问题 (如对新一年的适应等)，回顾总结轮转科室的评议，讨论在轮转科室/门诊中的经验和压力管理或个人问题等。

3.5 住院医生学术研究制度 住院医生学术研究制度为住院医生提供了在许多学科进行学术研究探讨的机会，鼓励论文写作、内部交流，但不硬性要求发表文章。在基地教师的指导下，住院医生有机会为自己设立在第二年和第三年培训期间的学术研究课题。通过学术研究活动为将来不断的终身学习积累知识，培养学术态度和掌握必要的学习能力。通过研究临床医学和卫生保健系统中的问题及社会经济领域中的巨大差距对健康和卫生保健系统的重大影响，以求达到提高住院医生的社会意识，能为所有的服务人群提供高质量的、循证的、以人为中心的、文化习惯相适应的医疗卫生服务等。

3.6 考核和考试制度 在住院医生培训的3年中有不间断的考评和测试，用以了解他们的水平、阶段性学习进步情况、存在的弱点和问题，以及准备将来专科医学会的资格考试等。一般包括以下3类:各科轮转考评、美国家庭医学专科学会年度住院医生考核和美国家庭医学专科学会资格考试等。

4 对我国全科住院医生培训基地建设和培训大纲的建议

目前我国开展的应急性的全科医师在岗/转岗培训、全科医师骨干培训等将逐渐过渡到全科医师规范化培训的轨道上来，培训的对象将主要是医学院毕业生。我们应该尽早地按全科 (家庭)住院医生培训的客观规律设立教学大纲和建设正规化的住院医生培训基地。为此本文提出如下建议供有关部门参考。

4.1 明确三步走战略 根据我国全科医学起步晚、全科医师培训任务大、时间紧的特点，建议建立全科 (家庭)医生制度分阶段实施。

4.1.1 第一阶段 应急性专科医生在岗/转岗培训和骨干师资培训。在我国几乎完全缺乏全科 (家庭)医生师资的情况下，国家制定了应急性培训方案:按相应的培训大纲和建设中的基地对现有的专科医学专家进行大规模高强度培训，尽快形成全科医学服务规模，达到2015年培养出15万全科医师、2020年培养出30万的目标［3］。对高水平的专科专家进行骨干培训，使其尽快成为较高水平的全科医学培训师资。在这一阶段全国培训基地建设已在大规模的开展，并开始向规范化培训基地建设方向努力。培训基地和培训大纲初步建立，但不完善不规范，质量参差不齐，师资力量薄弱。全科医师的职业发展方向、学位建设和工资待遇等都在积极讨论中。这正是我们目前所处的阶段。

4.1.2 第二阶段 过渡性全科 (家庭)住院医生正规培训。这一阶段培训基地建设和全科师资培训都已取得阶段性的进展，开始进行规范化培训基地建设和培训大纲建设。这一阶段的特点是，已经形成相当规模的全科师资力量，培训基地硬件建设也逐步完成，但是全科师资队伍基本上是由专科医生经过转岗或骨干培训而来，真正的按规范化培训的全科 (家庭)医生师资还没有形成主要力量。因此这一阶段是一个关键的过渡阶段，必须有这些非专业的转岗全科医师专家按合理的规范化培训大纲培训出高水平的正规全科医生和培训基地师资力量。在这一阶段，培训大纲的建设和完善极为重要。必须结合国内外全科 (家庭)医学住院医生培训的经验和我国的具体实践制定出科学、有效、统一的国家正规培训大纲，建立相应的正规化培训基地，为全国各地培训基地都能培养出高水平全科 (家庭)医生打下牢固的基础。这正是我们面临的下阶段任务。

4.1.3 第三阶段 完善全科 (家庭)住院医生培训规范化建设。在这一阶段，按正规化培训大纲培养的高水平全科 (家庭)医生已形成培训师资的主要力量，各地的住院医生培训基地正规化建设基本完成，开始大规模规范化培训全科 (家庭)住院医生。这时我国全科(家庭)医生制度建设基本宣告成熟，我国的基础医疗卫生服务系统走向完善，全国人民都将能逐渐享受到高质量的基本医疗卫生服务。

4.2 规范化培训大纲的修订完善 在目前我国《全科医生规范化培训标准 (试行)》［7］的基础上进行大幅度调整修订。新的培训大纲应以全科医学的临床实践为根本，实施整合性立体培训模式，包括连续三年的全科(家庭)病房轮转培训、全科 (家庭)社区门诊基地实践培训和连续的全科 (家庭)医学理论学习培训。将其他各专科轮转培训有机地整合到全科 (家庭)医学住院医生培训服务的整体方案中，增加住院医生全科(家庭)医学的临床知识和技能，达到培训的高水平。尽管实施这样的培训大纲对基地建设、师资力量和基地管理协调都有很高的要求，具有很大的挑战性，但是我们应该坚持实施，因为目前3段式或2段式相互分割的培训大纲和模式无法培养出真正合格的全科 (家庭)医师。

4.3 规范化培训基地建设 培训基地按临床二级学科建设，与内外妇儿等专科同等规格。考虑到我国全科(家庭)住院医生培训规模巨大，任务紧，培训基地建设的规模要比国外的大，以适应我国的现实要求。国家有关部委对培训基地建设的硬件已有相当高的规划标准，目前关键的努力是按照新的培训大纲在高校和医院成立高标准的正规全科 (家庭)医学系科，设立全科(家庭)医学病房住院部，建设至少两类由高质量带教导师主持的社区门诊服务中心，为住院医生提供3年不间断的社区门诊培训服务。在没有医学院校直接挂钩的二、三级综合医院，只要符合要求同样可以成立全科医学科室，建设规范化全科医生培训基地。

4.4 培训基地导师队伍建设 必须有高资质的对全科医学教育有奉献精神的全科医学专家组成。要求他们全职地从事全科 (家庭)医学临床实践、住院医生培训和研究。他们必须参与带教住院医生培训的核心内容和全过程，包括全科 (家庭)病房住院服务、社区门诊带教和理论学习，能够手把手地培养和教育学生，保证毕业生的质量。在目前我国没有大量全科 (家庭)医学专家导师的现实情况下，可以将对全科医学教育有奉献精神的高资质的其他专科医学专家经过培训组成第一代 (过渡性)全科 (家庭)医学专职教学团队，共同完成任务，待经过他们正规培训的全科 (家庭)医学医生毕业后，择优留校任教，建立真正规范的培训基地。对这些转岗到家庭(全科)医学住院医生培训基地从事专职全科教学的专家应保留他们原有的专科工资待遇和晋升机会，从而保证他们从事全科教学的积极性。

4.5 全科医生应开展学术科研 按修订后的全科 (家庭)医生规范化培训大纲建立的培训基地，在培养高质量全科医生的同时，可以创造条件开展相关医学领域的学术科研，为建设我国特色的全科 (家庭)医学提供研究资料，同时培养住院医生的职业素养，形成终身的学习、研究和应用的医学服务职业品质。同时可以在综合医院开展有效的全科医学继续教育，培养全科医学理念，建立全科医学和专科医学一体化体系，使医院能更好地为广大居民提供全面的高质量的医学健康服务。

4.6 全科 (家庭)医学住院医生学位的改革与正规化在目前我国实施的5+3全科 (家庭)医学住院医生培训合格后授予硕士学位的基础上［19－20］，应该尽快考虑授予医学博士学位的路径，以使住院医生毕业后，获得完整的学历，明确职业发展路径，减轻他们毕业后努力获取学位的巨大压力，保证他们全心全意地从事基础临床服务工作，为人民服务。最好的路径是5+3培训合格后，直接授予医学博士学位，和国际接轨。这是4+1+3模式，即4年医学基础+1年硕士学位+3年住院医生医学博士学位，共8年医学教育。如果考虑1年医学硕士学位太短，可考虑9～10年的医学教育模式，即4年医学基础+2～3年硕士学位+3年住院医生医学博士学位。在这种情况下，9～10年的医学教育可划分为6～7年学士硕士连读+3年住院医生博士学位，接近美国的医学教育学位模式4+4+3(11年)。

4.7 毕业后工资待遇正规化 经过规范化家庭(全科)医学住院医生培训后合格的全科医师到社区和农村工作，在工资待遇方面应该得到大幅度的上调，以期达到当地二级医院以上专科医生的平均水平，外加社区、农村工作津贴［21－22］。特别令人高兴的是，我国许多医学界的知名医学专家和学者积极投身到全科医学事业中，以高尚的情操和忘我的精神积极推动全科医生制度的建设和基础医疗卫生事业的发展。曾益新教授等多名院士学者多年来一直呼吁在全国设立10万基层特聘全科医师岗位，除了正常收入外，由国家每年给予10万元特殊津贴［23－24］，聘任合格的全科医学专家到农村为广大民众提供基础临床卫生服务。可喜的是国家有关部委已经在国内四个省市进行小规模试点。

4.8 加强领导，积极推动基地建设 建立培训基地的高校和医院领导必须高度重视，有校长和院长层次的领导直接分管或担任培训基地领导，从而推动基地建设。近10多年来的实践已经证明了这一点。

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17 University of Illinois at Chicago Family Medicine Residency［EB/OL］.(2012－04－10).http://chicago.medicine.uic.edu/departments——programs/departments/fammed/residency/.

18 AAFP.Medical School and Residency［EB/OL］.AAFP，(2013－10－21)［2014－01－10］.http://www.aafp.org/medical－schoolresidency.html.

19 杜雪平.全科医师规范化培养标准解读.首届北医全科医学国际论坛暨第二届全国全科医学师资骨干精品培训班报告［EB/OL］.(2013－10－20)［2014－01－2］.http://gp.cmt.com.cn/detail/359717.html.

20 金生国.建设全科医师规范化培训制度.首届北医全科医学国际论坛暨第二届全国全科医学师资骨干精品培训班报告［EB/OL］.(2013－10－20) ［2014－01－12］.http://gp.cmt.com.cn/detail/359717.html.

21 徐国平，李东华.美国卫生体系面临的挑战及对我国的启示［J］.中国卫生政策研究，2014，7(2):32－37.

22 徐国平，牛丽娟.从美国高血压病防治的经验探讨中国慢性病防治的挑战与机遇［J］.中华医学杂志，2013，93(43):3415－3419.

23 曾益新.全科医师制度建设是医改成功的关键［EB/OL］.健康界.(2014－03－19)［2014－03－28］.http://www.cn－healthcare.com/article/20140319/content－437537－all.html.

24 徐国平，李东华，牛丽娟，等.美国家庭医学对中国全科 (家庭)医学发展的展望和建议 ［J］.中国全科医学，2014，17(16):1811－1816.

编后语:

针对中美全科医生培养状况的差异，特约作者对本文中涉及的主要问题作了进一步的解释。

一 全科病房与专科病房的不同

全科 (家庭)医学病房和其他专科病房的不同之处是多方面的。全科医生只看自己入院的病人，包括成人、妇女和儿童，甚至新生儿，从而保证了对自己病人提供连续的 (社区门诊和医院病房)医疗服务特色，备受病人和病人家属的欢迎。全科医生可以将患有各种不同疾病的病人入院，提供多学科住院医疗服务。如果有疑难杂症或病情十分严重，可以随时邀请各个专科专家会诊，保证了医疗服务的高质量。同时全科医生直接到病房看自己的病人，解决了落后边远地区专科医生不足的困难，也在一定程度上降低医疗成本等。当然全科(家庭)医学培训基地设立家庭医学病房的更重要原因是培养高质量、能独立行医的全科 (家庭)医学专家。而专科病房只收住某一个科别/某一类疾病的病人，他们的诊疗范围非常狭窄。同时他们的医患关系只是暂时的，病人出院后和医生可能永远不再相见。因此专科医生为病人的诊疗服务方式和全科(家庭)医生完全不同。在各个专科轮转学习是培训不出高质量的全科 (家庭)医师的。

二 国内没有全科病房，文中提及的改进的培训大纲如何实施

目前情况下，我国国内没有全科 (家庭)医学病房，这是我国全科 (家庭)医学住院医生培训中的一个主要缺陷，必须设立，这也是完善培训大纲的重要环节。美国、加拿大等国家是应用全科 (家庭)医学病房的典范，其他西方国家虽然地域小，但也有不同形式的培训基地——全科 (家庭)医学病房。根据我国地域广大、人口众多的国情，我国将来的全科 (家庭)医生需要担负相当比例的住院病房诊疗服务工作，因此住院病房的培训更不可缺少。

三 培训大纲实施的机构有哪些，师资从哪来

关于培训大纲实施的机构，建立培训基地的医学院校和医院均是实施的主体，但是有关医疗卫生机构如省市卫生厅、卫生局，甚至人事部门也都必须相应地配合实施，才能使大纲中的人才流动、学位设置评定、职业发展路径和工资待遇等得到顺利实施和落实。