基本医疗服务与基本公共卫生服务在“保基本”中的同质性分析

王洪兴，张 韬，龚幼龙

2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；同时强调，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点[1]。“基本医疗卫生服务”包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健等12个领域；二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务[2]。基本医疗卫生制度主要由医药卫生四大体系、八项支撑组成，其中四大体系是指建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系[3]。显然，无论是“基本医疗卫生服务”，还是与其对应的“基本医疗卫生制度”，或是基层医疗机构的“六位一体”功能[4]，在概念上已统筹“基本医疗”与“基本公共卫生”；但落到解读与执行层面，仍习惯于将“基本医疗”与“基本公共卫生”分开对待。这反映了我们对基本医疗与基本公共卫生的认知与理解，这种分离式的理解给现实工作带来了一定的困扰。基于此，本文拟从基本医疗服务与基本公共卫生服务的性质以及医疗卫生本身的特点上，论证二者在公共服务领域的同质性，为二者统筹提供理论依据。

1 同质性分析

1.1 产品属性：公共产品与公益 第八套医改建议方案中首次提出“四领域分析法”，即公共卫生、医疗服务、药品和医疗保障领域。方案中，基于政府管理、调节、服务社会领域的需要，将社会领域分为公共产品服务领域、公益产品服务领域和竞争性服务领域，并指出公共卫生属于纯公共产品，基本医疗属于准公共产品，药品则属于私人产品。公共卫生作为纯公共产品，属于提供公共产品和服务为主的第一类公共产品服务领域；基本医疗作为准公共产品，属于提供准公共服务或某些福利性质产品和服务的第二类公益产品服务领域[5]。

从纯公共和准公共概念上分析，公共卫生服务确实具有纯公共产品的非竞争性、非排他性和不可分割性，只要是保障范围内、满足条件，人人均等享受；而基本医疗则具有准公共产品的可分割性，居民可以个人去消费，同时具有一些拥挤性[6]。

但是，仅从公共服务产品剖析两者属性，可能忽略以下问题：(1)基本医疗和基本公共卫生服务共同的最终目的是保健康，而不是一个保健康、一个保疾病，这也是近年来新医改在观念上所发生的变化，矫正过去“放大前者、忽略后者”的看法。(2)新医改中国家将基本医疗和基本公共卫生服务纳入全民基本社会保障，确立“健康保障”而非“疾病保障”的概念，应引导两者协调共同发展，发挥应有的作用。(3)从健康维护的本质来看，基本公共卫生与基本医疗服务是对不同健康阶段的保护与干预措施，其“维护健康”的本质与目的是一样的，且从健康时间轴上来说，基本医疗是基本公共卫生服务的下游，假设一种极端的情况：如果基本公共卫生做得足够足量与及时时，完全可以阻断健康向疾病迁移，基本医疗也就不存在，或者占极小比例。

因此，站在公共产品属性的立场上，基本公共卫生是提供全人群的健康维护，属纯公共产品；基本医疗是提供个人的健康改善，属准公共产品，后者并非是前者的升级，而是前者的下移与不良产物，前者的良好执行能够控制后者的支出，如以“健康”为核心，二者均属于在国家保障范围内向居民免费或部分免费提供的、均等享有的公共产品；站在公益的立场上，基本医疗与基本公共卫生是同一个保障范畴[7](即“健康”，见图1)，在国力允许条件下，都可以免费享有，仅仅是基于“健康维护”本身的特点，为更充分发挥成本效益和控制好费用，而设置了不同保障线，但是保障目的完全相同，二者具有充分的同质性。

1.2 保障目的：健康保障的不同阶段 我们以“健康”为终极目的或起点，人一生的健康状况总是在“健康、亚健康、疾病、残疾”状态中游走[8](见图2)，直至死亡，那么在不同阶段提供的健康改善与健康促进保障，也就没有实质性差异了。而我们需要了解，健康维护的费用在不同阶段的成本效益，以选择最经济的投入方式和设置协助达成目标的保障机制。

由于保健、预防的成本效益最高，国家选择了全民免费的方式投入，鼓励民众无障碍和无门槛地享受；由于疾病的风险与成本极高，国家选择了自保公助的形式，强制个人参与筹资与费用的共同负担，既是一种对风险的共同抵御与辅助保障，也是一种对自我管理不善的惩罚、提示与约束。

图1 国家“十二五”规划基本公共服务框架图

图2 以“人的健康”为核心的横向与纵向分析图

Figure2 The transverse and longitudinal analysis chart to "health" as the core

2 两者分离的原因分析

2.1 “六位一体”服务功能体系未完善 1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出要积极发展社区卫生服务，完善城市卫生服务体系。2006年，我国城市基层卫生体系正式向社区卫生服务发展，进一步明确社区卫生“六位一体”功能[4]，这“六位一体”充分体现了健康维护的四个阶段(保健、预防、医疗、康复)和三个维度(健康教育、计划生育、健康促进，即上述四个阶段)，本已完成了概念的充分衔接与融合；但在具体执行中，又落入基本公共卫生与基本医疗两个篮子里，两基之间的衔接与促进作用始终未建立起来。分析其原因，两者服务能力薄弱，历史基础设施过于分离，也即人财物的分离导致在上层实施上难以顺畅衔接与融合。

2.2 基本医疗和基本公共卫生服务认识差异性 2012年7月11日，国务院下发了《国家基本公共服务体系“十二五”规划》[7]，在其中明确提出，基本公共服务体系是为了保障与满足国民贯穿一生、不同阶段的生存与发展基本需求(见图1)，其中人的“健康”保障由公共卫生、基本医疗、医疗保障、药品供应保障四大体系共同支撑。也即，在整个社会公共领域内，社会对医疗卫生期许是保健康、而非保疾病，这与医疗卫生对自我责任的认识多数停留在治病救人的意识上是有很大差异的，毕竟治病救人只是恢复健康，并没有从根本上保障健康。美国是全球最富有的国家之一，但也是一个欠健康的国家，这与美国卫生系统高度碎片化、公共卫生或初级卫生保健资源投入有限以及拥有大量没有医疗保险的人群有关[9]。对医疗卫生停留在保疾病、忽略保健康的认识，我们应该予以观念转变。

2.3 基本医疗和基本公共卫生服务同质性整合所面临的困惑 政策层面：当前对基本公共卫生和对基本医疗的投入机制不同，基本公共卫生全民免费，按人头付费，全民享受；基本医疗则需要个人支付一部分，按项目付费，实报实销。仅此，看到国家对基本公共卫生服务的足够重视，同时对比这两种保障的投入机制，我们完全可以理解为，基本医疗需求是个人对健康管理不善，造成经费支出的一种惩罚、提示和约束。且从个人纵向的健康保障上来看，也是合理的，健康管理与健康维护由国家统一免费提供，鼓励消费，但是出现了疾病，则需要个人支付部分。

机制层面：但在实际操作中，就出现了诸多问题，首先是基本医疗的筹资，多年来国家一直将其放在非常重要的位置，并经过多年努力，建立了城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三大医疗保障体系，确保人人有病可医；同时，在筹资过程中，严格执行个人、企业、国家三方出力，全社会参与，才建立了充分、有力的医保体系，并为城镇职工建立个人账户，鼓励其纵向积累，以体现公平性原则。但当前的医疗保障是疾病保险，而非健康保险，其成熟、有形、强势，相比较基本公共卫生的新生、无形、弱势，无疑是强化和鼓励了对医疗的关注、进而产生医疗消费，而医疗的消费就等同于国民健康的透支，除了医疗费用的支出，还有大量隐形的劳动力与市场价值损失。

此外，基本医疗的有形，体现在有成熟完善的筹资体系(三大医保)、保障体系(三大目录)和服务体系(医保定点医院和定点药房)，尤其是三大目录，使消费者明确地知晓费用花费的明细。相比较基本医疗，基本公共卫生的“免费”几乎等同于“无形”，虽然有经费配额，但直接发放至服务方手中；虽然有项目目录，但仅提供给服务方使用；虽然落地在基层医疗机构实施，但是相关的激励力度与基本医疗相比，根本是九牛一毛。也即，需方与监管方在基本公共卫生的服务中是缺失的。这种“无形”成为基本公共卫生服务最大的缺点和执行障碍，极大地影响了其服务体系的积极性，也无法引导需方的积极参与与配合。

显然，只有清晰、规范的消费细则，才能引导消费者在该鼓励的地方充分消费，在该控制的地方理性消费。然而，基本公共卫生的免费、按人头拨付、信息单向使得其无法落地生根、发挥应有的作用。

3 两者同质性统筹管理的思考

如上文所述，基本医疗与基本公共卫生是同一体系中、为同一目标而设置的同类型保障，其分离割裂了健康保障的完整性，也影响了后续的落地和衔接，同时无法相互协作、控制费用、共同为“守护国民健康”发挥作用，解决两者分离的办法是在“同一机制”内整合。

首先，基本公共卫生是基本医疗的上游，就让其回归上游的位置，在现有成熟的医疗保障中，加入基本公共卫生，构建完整的健康保障体系。以上海为例，将基本公共卫生并入医保体系，可得知基本公共卫生服务(2011年上海浦东50元/人)与基本医疗(三大体系平均金额3 954.2元/年)的筹资比例为50∶3 954.2[10]。

其次，基本公共卫生的保障体系只有面向供方的服务目录，且服务补贴只有总额，没有分项价格，同时没有建立需方的支付目录；与之相比，基本医疗则只有需方的三大支付目录，收费明确，但没有建立面向供方的医疗服务目录，服务补贴全部并在需方支付目录中，且收费不符合市场价值。两者若能合并，必须完成“保障体系”逻辑设置的统一，建立面向供方和需方的双目录，有助于二者的共同优化与改善供需双方关系。

第三，基本公共卫生如能回到基本医疗的上游，应建立二者正向关联的绩效考核机制，具体表现在：基本公共卫生在上游的完成率高低必定与下游的基本医疗经费支出相关，如果能够将两者的考核进行逻辑一致地叠加，例如基本公共卫生服务的完成率乘以基本医疗费用的结余率，则奖励与惩罚效应也将增强，即基本公共卫生服务完成率越高，基本医疗结余率也越高，则绩效考核得分也越高，反之，则越低。该考核方式不仅能用于需方的单人和整体考核，还能用于单个病种的防治效果分析，如对糖尿病患者的随访与健康教育是否切实降低了患者的入院率；如对结核病的初筛、严查、严防、健康教育，是否切实降低了结核病的发病率等，这些都为卫生工作的成效分析与后续工作重点的确定提供证据和依据。

第四，涉及具体操作层面，基本公共卫生的收费标准要完成与基本医疗的统一与对接：由于当下的基本公共卫生工作尚处于摸索阶段，加之基本医疗的供方服务价格出现市场偏离，完全可以考虑在同一机制内建立二者的相对价格核定，也即对各项基本公共卫生服务和基本医疗服务建立标准统一、逻辑一致的相对价格体系，如可以用工分代替，最终只需要解决一个标准工分等于多少人民币的问题，且换算标准应根据每年国家在卫生领域的财政投入及当年消费指数做相应调整。

综上所述，基本医疗与基本公共卫生服务特征具有同质性，因此国家建立了以二者为基础的基本卫生保障体系。如何让二者回归同一体系，理顺筹资、保障、服务、监管四大体系，相互协作和制约，充分发挥上下游作用，是个“建机制”的问题。上述建议是解决问题的方向之一，真正让政策落地的实施方案还需进一步探索。但是无论如何，认识到基本医疗与基本公共卫生的同质性、并明确统筹与回归同一体系的重要性也至关重要，它是后续深化改革的理论支撑和保障。

1 张雁灵.联动跟进主动适应深入探索坚持特色——在军队驻京卫生单位学习贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》座谈会上的讲话[J].解放军医院管理杂志，2009，16(4)：297-300.

2 赵红，王小合，钱宇，等.城乡基本医疗卫生服务均等化评价指标研究及实证分析[J].中华医院管理杂志，2013，29(8)：565-570.

3 郑功成.中国社会保障改革与发展战略(医疗保障卷)[M].北京：人民出版社，2011.

4 关静，王虹，刘利群，等.全国社区卫生服务现状调查——东、中、西部地区社区卫生服务中心“六位一体”服务开展情况[J].中国全科医学，2005，8(21)：1741-1743.

5 《人力资源管理》编辑部.结合医疗卫生机构特点社会效益经济效益并重——王虎峰谈建立驱动型医院绩效管理模式[J].人力资源管理，2010，5(11)：8-11.

6 徐林山，程晓明，周召梅，等.城市社区公共卫生服务项目分类研究[J].中华医院管理杂志，2005，21(2)：86-88.

7 申曙光，马颖颖.中国医疗保障体制的选择、探索与完善[J].学海，2012，23(5)：83-89.

8 高洪贵.政府责任视域下的农民工医疗保障问题探析[J].理论导刊，2013，35(3)：4-7.

9 胡善联.美国卫生费用的研究和启示[J].卫生经济研究，2013，30(8)：9-11.

10 上海市人力资源和社会保障局.上海市城镇职工基本医疗保险办法[EB/OL].http://www.12333sh.gov.cn/200912333/2009xxgk/zhxx/flfg/szfgz/200910/t20091022_1095425.shtml.