乡村医生对基本药物政策认知和评价及对策研究

于倩倩，尹文强，赵延奎，孙 葵

2009年，新医改政策要求村卫生室实施国家基本药物制度，全部配备和使用基本药物。乡村医生作为农村卫生工作的基层力量，对基本药物政策的认知评价影响着政策在村卫生室的执行，本研究以此为切入点，从乡村医生对政策知识的知晓、对基本药物的评价及政策满意度等方面进行探讨，发现问题并提出对策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用多阶段分层抽样，按照经济发展水平选取了山东省的日照、济宁、济南、临沂和德州5个市，每市选3个县，每县选2～4个乡镇，每个乡镇选择3所村卫生室的所有医生，调查样本共134所村卫生室621名医生，于2012年7月课题组实施调研。

1.2 调查方法 本研究采用课题组设计的《村卫生室乡村医生调查问卷》和《乡村医生访谈提纲》，运用定量调查和定性访谈相结合的调查方法。调查问卷的内容主要包括个人基本情况、乡村医生对基本药物制度及其影响的认知情况、基本药物制度实施后乡村医生的执业行为变化等。共发放问卷621份，回收621份，有效回收率为100.0%。按照信息饱和的原则抽取14名乡村医生进行定性访谈，访谈内容主要包括基本药物制度在村卫生室运行情况及推行的障碍因素；乡村医生对基本药物制度是否满意及存在的问题；政府对乡村医生药品零差率后的补偿现状及存在问题等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21统计软件对数据进行描述性统计分析。计量资料以均数表示，计数资料以构成比表示。

2 结果

2.1 乡村医生的基本情况 调查的乡村医生平均年龄为44岁，其中60岁以上的占9.7%；中专文化程度占72.8%；55.7%的乡村医生未定职称，25.9%为初级职称；52.1%的乡村医生没有执业资格证(见表1)。

表1 乡村医生的基本情况(n=621)

2.2 乡村医生的经济收入情况 纵向比较分析，乡村医生的月均收入在基本药物实施后平均下降了770.7元，是其期望收入的三分之一；横向比较分析，乡村医生的当前收入除了比辖区内居民收入平均高314.0元外，比辖区内乡村小学教师、村干部的收入都低，尤其是乡村小学教师是乡村医生收入的2.5倍(见表2)。

2.3 乡村医生对国家基本药物政策的知晓情况 乡村医生对国家基本药物制度的知晓情况主要包括对基本药物制度、基本药物目录、基本药物的采购流程和配送流程及基本药物临床应用指南和处方集等。了解基本药物制度和基本药物目录的乡村医生分别占61.5%和52.3%；了解基本药物采购流程和配送流程的分别占41.2%和38.5%，并且认为基本药物的配送情况缺乏及时反馈；了解基本药物临床应用指南和基本药物处方集的分别占35.6%和33.5%(见表3)。

2.4 乡村医生对国家基本药物的评价 乡村医生对国家基本药物的评价主要包括对基本药物供应的及时性、基本药物疗效、质量和价格等方面。仅有16.5%的乡村医生认为基本药物价格比较高或非常高，7.6%的认为质量比较差或非常差，8.1%的认为疗效比较差或非常差；但42.2%的乡村医生反映基本药物的供应不及时，24.4%的认为基本药物目录不合理，比较窄(见表4)。

表2 基本药物政策实施后乡村医生及其他人群的收入情况(元)

表3 乡村医生对基本药物政策的知晓情况〔n=621,n(%)〕

表4 乡村医生对基本药物的评价 〔n=621,n(%)〕

2.5 乡村医生对国家基本药物政策的满意度情况 仅有24.5%的乡村医生满意或非常满意政府财政补贴额度，31.3%的乡村医生满意或非常满意补贴方式，7.6%的满意或非常满意个人收入，48.0%的满意或非常满意自己工作(见表5)。

表5 乡村医生对基本药物政策的满意度情况〔n=621,n(%)〕

2.6 定性访谈结果 基本药物制度推行过程中，20.0%的村卫生室没有配备基本药物的应用指南和处方集，其中已配备的村卫生室中仍有16.6%的没有按照要求进行培训，部分乡村医生在较短的时间很难适应政策要求。在阻碍基本药物制度推行的主要障碍因素访谈中发现，基本药物目录窄，不能满足患者的需求成为乡村医生反映的主要问题。药品零差率后，以药品利润为主的收入渠道变成以政府补偿为主，仍有一半多的乡村医生对收入补偿方式及额度并不满意，认为薪酬待遇与工作付出不成比例，一定程度上影响其工作积极性和稳定性。

3 讨论

3.1 乡村医生对基本药物的临床应用指南和处方集知晓率低 2010年卫生部药政司下发了《关于进一步加强国家基本药物临床应用指南和处方集培训工作的通知》，对于提高基层医务人员素质、规范基本药物使用、改善医疗服务质量、引导广大患者形成合理用药习惯具有重要促进作用。但实际调查的村卫生室中，并未全部配备基本药物的应用指南和处方集，而且已配备的村卫生室部分缺乏知识培训。目前乡村医生对指南和处方集的知晓率不到40%，个人访谈发现，即使一些乡村医生回答知晓，但对具体内容和操作并不清楚。原因主要有，一是上级部门及村卫生室不够重视，缺乏基本药物制度尤其是基本药物的临床应用指南和处方集的培训；二是政策知识培训的过程中，由于培训环境、培训方式及村医文化程度较低等原因，存在课堂讲授不听、走形式、实际工作不落实的问题；三是在基本医疗和公共卫生服务工作的双重压力下，再加上应对上级多个部门的工作检查，乡村医生的学习时间受限。

3.2 基本药物目录范围窄，供应不及时成为村卫生室执行基本药物政策的障碍因素 数据分析发现少数乡村医生反映基本药物的价格偏高，质量较差，多数乡村医生还是认可基本药物质量、价格和疗效。而目前阻碍基本药物制度在村卫生室运行的主要因素是基本药物供应不及时、断货(尤其是价格低廉的药品)且缺乏及时的信息反馈，影响村医的处方，导致村卫生室病源流失，部分患者流向药店和私人诊所。“到乡镇卫生院购药经常缺货，要十种药九种没有，还不知道什么时候配到位”，一名乡村医生说。“当地卫生院药库库存少得可怜，普通的感冒药、消炎药全部缺货”，另一名村医也表示出对药品配送缺货的不满，这种现状与实施国家基本药物制度的目标“保证基本药物及时、足量的供应”背道而驰。

另外，基本药物的目录窄，不能满足患者的需求成为乡村医生反映的主要问题。一些已经在临床上久经考验的药品及化学制剂都不在目录内，主要为儿科用药、呼吸系统和心血管系统的药品，给医生和患者都带来很大的不便，大多乡村医生的应对措施是用同类药品代替，或转诊上级医疗卫生机构，导致患者在上一级医院购买药品费用的增加，或让患者去药店购买，导致没有医师或药师指导的不合理用药现象的发生，同样违背了实施基本药物制度“促进合理用药，减轻患者疾病负担”的初衷。

3.3 乡村医生的薪酬分配方式不透明、不合理，个人收入满意度低，不公平感凸显 基本药物政策的实施使原来乡村医生的药品利润降为零，由基本药物补助来弥补收入损失，关于基本药物的补助，目前主要按照购进基本药物的总费用或服务人口等参照指标进行分配，未能综合考虑地区、人口等各因素的差异，甚至有些地区未经乡村医生的同意，用以购买企业职工养老保险，导致乡村医生对基本药物的补贴方式不满意。另外，公共卫生服务补助和一般诊疗费也是收入的两个渠道，但目前公共卫生服务补助存在发放标准不明确、同时资金补偿不及时到位的问题，“公共卫生服务经费乡镇卫生院想发多少就发多少，反正我们不知道标准”“去年公共卫生服务的经费到现在很没发呢”，这是一些村医不满的反映；一般诊疗费用存在门诊处方审核周期过长、资金发放滞后的问题。可见，不合理的薪酬分配方式导致了乡村医生对乡镇卫生院的不满，甚至不信任，影响了双方工作的协调开展。

除收入分配过程中存在的问题外，乡村医生对收入分配结果的横向和纵向比较产生的不公平感也值得关注。目前乡村医生的月均收入为1 130.9元，比基本药物制度实施前降低了0.41%，仅为村医期望收入的三分之一。收入的纵向比较使得多数乡村医生的收入满意度较低，尤其是基本药物实施前收入较高而实施后收入大幅下降的乡村医生不满情绪强烈，导致一些乡村医生在不满又无法改变现状的情况下外出兼职或者离职等。从横向比较看，乡村医生与乡村小学教师、村干部的收入差距较大，尤其是乡村小学教师是乡村医生收入的2.5倍，“乡村医生的工作风险和工作压力比乡村教师和村干部高，但他们的工资比我们高，退休后待遇还比我们好，太不公平了”“目前乡村医生的工作量大了，但收入不但没有增加反而降低了，你说合理吗？”，这成为很多乡村医生的心声[1]。选择合理的薪酬分配方式，同时提高收入水平是稳定乡村医生队伍的关键。另外，一些村卫生室自己垫付基本药物采购费、水电、卫生和管理费，在收入不断降低且不高的情况下进一步增加了乡村医生的经济负担。

4 建议

4.1 加大以国家基本药物临床应用指南和处方集为重点的基本药物制度培训 基本药物制度是否能顺利实施，乡村医生对基本药物制度的认知是前提，培训是关键。目前虽然国家强调基本药物政策培训的重要性及布置了一些工作，但调查发现很多地方并没有落到实处，培训次数少，尤其是基本药物临床应用指南和基本药物处方集等相关内容的培训，这样不利于乡村医生合理宣传基本药物，同时影响用药行为，成为基本药物制度在村卫生室的实施障碍。建议结合乡村医生的需求，依据政府相关文件精神，针对性地加大基本药物的培训力度[2]，尤其是基本药物临床应用指南和基本药物处方集的知识培训，去掉形式化的行为，真正提高乡村医生的政策认知，合理用药的行为意识，保证基本药物政策在村卫生室正常运行。

4.2 合理设计基本药物的目录，满足多层次需求，保证基本药物供应的及时性 基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。目前多数乡村医生反映以往常用的药品不在基本药物目录内，影响了患者首诊于基层医疗机构，增加了患者药品的费用负担或导致不合理用药情况的出现。建议结合当地患者的用药需求，将一些被医生和患者认可的常用药品划入基本药物目录中，随着新出现的治疗方法或者改变治疗的需要，及时更新基本药物目录。同时保证中标药品的质优价廉，对中标企业由于利润或者生产能力等问题出现的断货或供应不及时等情况，制定相应的配套措施及相应的药品信息反馈系统，保证基本药物供应的及时性。这样，既能满足群众多层次的卫生需求，也减少了医疗机构暗地购买非基本药物的隐患。

4.3 合理设计乡村医生的薪酬机制，完善分配方式，提高补偿标准 乡村医生薪酬机制的设计包括分配过程和分配结果两个层面。就分配过程而言，要做到公平，各个收入渠道的薪酬发放信息公开透明，分配方式选择时充分考虑其村卫生室的服务人口、村卫生室的人力资源等因素，让乡村医生充分参与到收入的分配过程中去，结合乡村医生的利益诉求，合理设计分配方式，提高乡村医生对管理者的信任与满意度。就分配结果而言，参考亚当斯的公平理论，人们的公平感不仅受绝对报酬的影响，还受到相对报酬的影响[3]，目前多数乡村医生经常把自己投入回报与过去或与同一社会环境下处于相同地位的群体的投入回报比较(如乡村教师、村干部)，薪酬待遇不公平感凸显，认为社会没有给予他们足够的承认，导致出现工作积极性不高、疲于应付公共卫生服务工作、在外兼职等不利于乡村医生队伍可持续发展的问题。建议政府根据乡村医生投入(工作时间、工作量、工作经验和能力等)，参照当地乡村教师和村干部的工资待遇，通过科学的岗位分析和岗位评价合理核算乡村医生的工资水平，保证乡村医生薪酬的横纵向比较后的公平感。另外，建议及时发放垫付购买基本药物的费用，补助村卫生室的水费、电费、煤炭、材料费等办公经费，减轻村卫生室的资金压力。

1 李珑,王晓燕,王辰,等.北京市乡村医生收入满意度及其影响因素分析[J].医学与社会，2013,26(1):5-7.

2 闫抗抗,杨世民,方宇,等.377 名基层医师对国家基本药物制度认知情况的KAP 调查[J].中国药房,2010,21(44):4209-4212.

3 斯蒂芬·P·罗宾斯.组织行为学[M].北京:中国人民大学出版社,2005：185-187.