医院感染经验性抗菌药物选择评价

张金荣，许 齐

医院感染是目前各级医院存在的一个突出的公共卫生问题，发生医院感染可给患者增加痛苦、延长住院时间、增加医疗费用、影响医疗质量、引起死亡率增高。医院感染的病原体具有较强的耐药性,不同种类病原体其耐药谱各不相同[1]。不恰当抗菌治疗是初期经验性治疗无效或是失败的常见原因之一[2]。为了解临床医师在治疗医院感染中经验性选择抗菌药物的准确性，本文对我中心2011年1月—2013年5月119例医院感染患者抗菌药物经验性选择的准确性与药敏报告后抗菌药物的调整情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我中心2011年1月—2013年5月医院感染患者119例，其中男48例(占40.3%)，女71例(占59.7%)；年龄为65～92岁，平均年龄73.2岁。所有病例均符合《医院感染诊断标准》(卫医发[2001]2号)，微生物培养均为阳性，且在药敏结果报告之前就给予规范的抗感染治疗。送检样本为咽拭子12例、痰56例、中段尿43例、脓液及分泌物3例、粪便2例、血液3例。

1.2 方法 我中心与上级医院微生物室合作，开展病原体培养及药敏试验。临床微生物标本采集与运送符合《医院感染预防与控制标准操作规程》[3]。细菌培养按照《全国临床检验操作规程》(第3版)[4]进行，采用BIOFOSUN-2微生物分析仪和革兰阴性菌鉴定卡(GN)、革兰阳性菌鉴定卡(GP)进行菌株鉴定。药敏试验按美国临床实验室推荐的K-N琼脂扩散法操作，采用临床实验室标准协会制定的抗微生物药物敏感性试验执行标准(CLSI M100-S20)进行结果判断。

1.3 有效率判定 (1)临床感染症状减轻或消失；(2)实验室指标恢复正常；(3)X线显示炎症吸收；(4)病原体培养阴性或无标本可送。

1.4 抗菌药物经验性选择与药敏试验结果符合性判断 细菌药敏试验显示对所使用的抗菌药物耐药，即判断为不符合，反之判断为符合。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料两组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染病原体分布 对119例病原体进行革兰染色分析，其中革兰阴性菌占88.4%，居前5位的革兰阴性菌分别是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌占10.8%，以金黄色葡萄球菌为主；真菌占0.8%，为白色念珠菌。见表1。

表1 医院感染病原体分布情况

注：+为革兰染色阳性，-为革兰染色阴性

2.2 不同感染部位病原体种类分布 感染部位包括下呼吸道(占48.7%)、泌尿系统(占36.2%)、上呼吸道(占10.9%)、压疮(占2.5%)及消化系统(占1.7%)。不同感染部位革兰阴性菌的占比不同，以消化系统为最高，为100.0%。见表2。

2.3 不同部位抗菌药物经验性选择与药敏符合率分析 119例医院感染经验性抗菌药物选择与药敏结果符合率较低，仅为48.7%。不同部位医院感染抗菌药物经验性选择与药敏试验的符合率不尽相同，以泌尿系统最高，为65.1%。见表3。

表2 不同部位病原体种类分布

表3 不同部位医院感染经验性抗菌药物选择与药敏符合率分析

Table3 The empirical rate analysis of antibiotics selection of hospital infection and drug sensitivity in different parts

感染部位例数符合数符合率上呼吸道13646 2%下呼吸道582339 7%泌尿系统432865 1%压疮300消化系统211/2合计1195848 7%

2.4 常用抗菌药物的敏感性(含抗菌药物调整后) 社区卫生服务中心医院感染经验性用药选择广谱的第二代头孢菌素占比最高(达46.2%)，其次为大环内酯类(占19.3%)和喹诺酮类(占17.6%)。各类抗菌药物敏感性不尽相同，总体敏感性(含抗菌药物调整后)为80.7%。见表4。

表4 常用抗菌药物的敏感性

注：常用抗菌药物为国家基本药物政策范围内品种

2.5 药敏试验前后抗菌药物调整应用结果 119例医院感染病例中仅有58例经验性选用的抗菌药物与药敏结果相符，感染治疗有效率达93.1%。抗菌药物经验性选择与药敏结果不相符61例，其中抗菌药物调整44例，感染治疗有效率达90.9%；而做抗菌药物调整的病例感染治疗有效率仅为11.8%。见表5。

表5 药敏试验前后抗菌药物调整应用结果〔n(%)〕

Table5 The application results of antibiotics adjustment before and after the drug sensitivity test

例数调整抗菌药物例数 治疗有效率未调整抗菌药物例数 治疗有效率治疗总有效率符合 58 2 2(100 0)5652(92 9)54(93 1)∗不符合 61 4440(90 9)172(11 8)42(68 9)合计1194642(91 3)△7354(74 0)96(80 7)

注：*与不符合组相比，差异有统计学意义(P=0.0008)；△与未调整抗菌药物治疗有效率相比，差异有统计学意义(P=0.035)

3 讨论

本研究显示，老年患者医院感染病原体主要为条件致病菌，以革兰阴性菌为主，占88.4%，这与相关文献一致[5]。社区卫生服务中心医院感染患者抗菌药物经验性选择与药物敏感试验结果符合率较低，为48.7%，其中上呼吸道为46.2%，下呼吸道为39.7%，泌尿系统为65.1%，消化系统为50.0%。低符合率可能的原因如下：(1)社区医师合理用药意识不强，临床用药经验欠缺；(2)做药敏试验的抗菌药物种类只有十几种，而其中较多抗菌药物不在基本药物范围；(3)社区医师可供选择的抗菌药物较少；(4)标本采集、运送技术有误或标本污染。社区卫生服务中心医院感染经验性用药选择广谱的第二代头孢菌素占比最高，达46.2%，这是因为头孢菌素类抗菌谱广，不良反应小，社区居民接受程度高。其次为大环内酯类和喹诺酮类，分别占19.3%、17.6%。

119例医院感染病例中有58例经验性选用的抗菌药物与药敏结果相符，感染治疗有效率达93.1%，但其中有4例医院感染未得到有效控制，分析可能原因：(1)机体免疫力低下，过分依赖抗菌药物的功效而忽视人体内在因素常常是抗菌治疗失败的重要原因之一[6]；(2)药敏报告有误，如出现强毒力病原体而菌检未发现或标本污染；(3)混合感染；(4)如患者伴严重酸中毒、电解质紊乱、营养不良、恶病质以及胃肠功能不良致吸收不佳时，均可致抵抗力下降，影响抗生素疗效[7]。有61个病例经验性选择的抗菌药物与药敏试验不符。根据药敏试验结果调整抗菌药物44例，17例未做调整。未调整抗菌药物的原因如下：(1)我中心无相应敏感抗菌药物；(2)微生物培养为多重耐药菌；(3)病例对敏感抗菌药物过敏；(4)经经验性抗感染治疗，感染已得控制。调整抗菌药物的44例病例中有40例经抗感染治疗好转，而17例未做抗菌药物调整的病例中仅2例得到有效控制。经抗菌药物调整的病例感染治疗有效率为91.3%，未经抗菌药物调整的病例感染治疗有效率为74.0%。抗菌药物经验性选择与药敏试验相符的病例感染治疗有效率较高，达93.1%，而不相符的病例抗菌药物虽及时调整，其感染治疗有效率仅为68.9%。可以看出，医院感染发生初期经验性抗菌药物的选择以及根据药敏结果及时更换敏感抗菌药物对患者的预后有着重要的意义。

在细菌培养和药敏试验结果报告之前，医生往往依据其他检查结果经验性选择抗菌药物。经验性选择用药时医生要根据感染灶的部位、患者的临床表现、环境中致病菌的流行及耐药情况等因素对可能致病菌的种类和特性进行经验性判断，通常选用广谱抗菌药物以尽可能覆盖致病菌。为避免因长期使用广谱抗菌药物易引发菌群失调造成伪膜性肠炎、二重感染等并发症，应根据药敏结果及时更换较窄谱的针对性强的抗菌药物[8]。为了避免初始不适当抗菌治疗出现的不良后果，强调应根据指南和临床表现以及当地细菌流行病学的特点来制定治疗方案[9-11]。同时，还应注重加强抗菌药物合理使用培训，提高社区医师合理用药意识与水平，不断修正和完善相关经验，制定更为合理的诊疗措施。需要指出的是，目前能开展微生物培养的社区卫生服务中心较少，多数社区卫生服务中心选择与上级医院或专业检验单位协作。他们往往不能针对基本药物内抗菌药物品种开展更适合社区的药敏试验，这也会造成社区医师选择抗菌药物的准确率下降。

1 刘丽华.基层医院门诊抗菌药物使用调查分析[J].河北医药，2011,33(19)：3008.

2 Davey PG,Marwick C.Appropriate vs.inappropriate antimicrobial therapy[J].Clin Microbiol Infect，2008,14(Suppl 3):15-21.

3 胡必杰，郭燕红，高光明，等.医院感染预防与控制标准操作规程[M].上海：上海科学技术出版社，2010：140-146.

4 叶应抚，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社,2006：743-744.

5 文细毛，任南，吴安华,等.全国医院感染监控网医院感染病原体分布及变化趋势[J].中华医院感染学杂志，2011,21(2):1346-1348.

6 王丽英，张梅兰.基层医院抗菌药物应用分析[J].河北医药，2010，32(11)：1466.

7 刘玉美.抗生素治疗感染性疾病失败的常见原因分析[J].山东医药，2007，47(25)：9.

8 杨伟华，郭志勤.谢光雄，等.重症监护病房常见菌感染及耐药性分析[J].抗感染药学，2008，5(3)：167-168.

9 Craven DE.What is healthcare-associated pneumonia,and how should it treated? [J].Curr Opin Infect DIS，2006,19(2)：53-60.

10 陈敏广，何雪梅，梁海燕 .尿路感染患儿的病原体特点及初选抗菌药物耐药的治疗分析[J].中国全科医学，2013，16(10)：3388-3390.

11 张莹，龙训琴，高建萍.住院患者医院感染现状及抗菌药物使用情况分析[J].中国全科医学，2013，16(4)：1176-1177.