社区日间康复训练对慢性精神分裂症患者的康复效果评价

徐 奇，姚志珍，吴留发，傅伟忠，卢 瑛

随着我国社会工作、生活节奏的不断加快，精神疾病的患病率呈逐步上升趋势。WHO研究表明精神疾病是世界上导致残疾的第四大原因[1]。我国有重性精神障碍患者约1 600万，其中慢性精神分裂症患者约900万，占我国住院精神病患者的50%、慢性精神病患者的60%[2]。精神分裂症属于重性精神障碍，大部分患者在接受药物等治疗症状消失后，但仍然会存在认知、行为以及个性方面的问题，有的患者还可能残留部分阳性或阴性症状，这都严重影响其生活能力和工作能力，甚至出现衰退和精神残疾，所以需要继续接受精神康复的训练。在精神分裂症患者的整体治疗体系中，社区康复已成为社区卫生服务的重要功能之一，如何通过有效的社区康复促进精神分裂症患者的康复是国内外学者非常关注的课题。本研究借助于2009年起社区建立的一所“精神残疾人日间康复照料站”-“阳光心园”为干预场所，开展社区日间康复训练，期望通过日间康复训练的探索，设计可能的精神分裂症患者社区康复的干预模式，提高精神分裂症患者的康复效果，使其成为促进社区精神分裂症患者回归社会的一种有效的精神康复手段。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以浦东新区某社区在册管理的精神分裂症患者为研究对象。入选标准：符合中国精神障碍分类诊断标准第3版(CCMD-3)中的诊断标准[3]，临床表现为稳定期精神分裂症患者；病程超过5年；年龄≥15岁；不伴有痴呆、盲和聋哑等残疾；患者与家庭成员居住在一起；患者和(或)患者家属、监护人或法律代表签署知情同意书。排除标准：不符合入组标准者；合并有精神活性物质依赖者；伴有严重的心、脑、肝、肺、肾及造血系统等躯体疾病者。入组前详细告知患者家属本研究的意义、具体实施办法及有关事项，征得同意后签署知情同意书。

1.2 研究方法 2012年8月对符合入组标准的精神分裂症患者采用随机数字表法随机分为干预组和对照组各40例，干预前对两组患者的年龄、性别、病情、病程等人口学因素进行均衡性比较，并对干预组患者给予6个月的社区日间康复训练，对照组患者接受常规治疗(抗精神疾病药物、定期随访)，两组患者原使用抗精神疾病药物不变，根据病情进行药物调整。干预前、后分别用量表等来评价两组患者康复疗效。

1.3 评估工具 采用阳性和阴性症状量表(PANSS)[4]、Morningside康复状态量表(MRSS)[5]、自知力与治疗态度问卷(ITAQ)[6]进行评估。(1)PANSS：由阳性量表7项、阴性量表7项和一般精神病理量表16项，共30项，及3个补充项目(评定攻击危险性)组成，主要用于评定精神症状的有无和各项症状的严重程度，按1～7级评分，得分越高，精神症状越严重。(2)MRSS：由依赖性、活动能力、社交能力、症状行为表现为4个部分，共28个项目组成，用0～7级评分法，得分越高，表示状态越差。各分量表累计分反映实施针对性康复措施前、后的变化，量表总分反映整体的康复状态。(3)ITAQ：量表共11个问题，包括对疾病的认识和对治疗的态度。按0～2级三级评分：0无自知力，1部分自知力，2全部自知力，问卷最低得分为0分，最高得分为22分，分数越高，表明患者自知力越充分。该量表具有较好的信度和效度。

1.4 质量控制 采用盲法评定，测量医生为两名经过量表测评培训的精神科主治医师，经评定工具和诊断标准一致性检验Kappa系数为0.88。

1.5 社区日间康复训练方案

1.5.1 实施医护小组工作制 实施小组工作制，由精神科医生、全科医生、护士、街道助残员、防保科医师等组成。针对患者的问题各自发挥专业特长，对患者的治疗和护理问题进行讨论，并对如何解决问题达成共识。干预人员分工：按照各司其职、统一协助的原则实施各干预措施，浦东精神卫生中心人员负责课题组人员培训、量表评定；全科医生和社区精神科医生负责支持性心理治疗、社会技能训练；街道助残员负责职业和工娱康复训练；护理人员、防保科医师协助全科医生和精神科医生工作，并开展监护人指导。

1.5.2 社区日间康复训练具体干预措施 采用以群体化干预和个体化指导为主的综合康复措施。(1)支持性心理治疗：精神科和全科责任医生主要运用支持性心理治疗技术提供个体指导。支持性心理干预内容：对患者患病后的心境、家属的不理解以及社会对精神病患者的歧视提供支持，具体包括倾听、解释、保证、指导和建议、疏泄、鼓励、促进自助。每2周1次，每次30 min。问题解决治疗内容包括：责任医生帮助患者及其家属充分利用现有的资源去面对患者自身的核心问题，让患者学会自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧，做自己行动的主人，实现行为的自控，从而减缓患者症状。(2)社会技能康复：精神科医师和全科医生担任日间康复训练师，分8～10人小组进行训练，每周训练2次，每次60～90 min，持续12周。内容包括：生活自理技能训练、人际交往训练、应对精神应激训练、角色扮演训练、认知能力训练和社会理解能力训练等。每次活动后由干预小组成员做出评价。(3)职业康复和工娱训练：职业康复训练采用小组形式，每组8～10人，由街道助残员进行训练，每2周1次，主要制作产品外包装盒，依照清点原料、操作培训、发料加工、验收产品、成品装箱、电脑录入、结算等步骤完成成品，根据完成数量给予补贴。工娱训练：内容包括手工制作十字绣、串珠、剪贴画、毛线编织、开心桌游、沙画、健身操、唱歌等。(4)专题讲座：每月1次，共6次。区精神卫生中心专家或本中心精神科防治医生讲授精神卫生知识、康复技能知识等，如药物自我处置技能训练程式和症状自我监控技能程式训练等。(5)药物指导：系统向家属讲解精神分裂症的病因、发病过程、临床表现药物治疗的作用、副作用、维持治疗的重要性。治疗对象口服维持剂量的抗精神病药物，用药剂量折合成氯丙嗪效价为(206.00±9.35)mg/d。

1.5.3 对照组管理 对照组的患者给予目前精神病患者社区日常管理，主要是药物治疗、定期随访。药物治疗剂量折合成氯丙嗪效价为(210.00±10.34)mg/d。两组患者的服药种类及剂量间均衡。

1.5.4 监护人教育 与患者家庭建立信任和支持的关系，注意对社会支持的评估，了解患者最需要的、最想得到的支持，对监护人及家属进行宣传教育，指导家属配合用药治疗等。

1.5.5 安全管理 因精神病患者不同于其他疾病患者，对干预过程中病情不稳定患者，及时与精神科医生沟通，采取措施控制病情，保护患者的整个群体，并保证患者退出的权利。

1.5.6 人员培训 干预前，开展对精神科医师或全科医师进行精神分裂症相关知识的强化培训，对责任医生在对精神分裂症的支持性心理干预等疑难问题上给予重点指导，区精神卫生中心的医生对社区责任医生提供定期的技术支持和督导，包括紧急情况下的转诊等。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、文化程度及病程间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。康复训练期间两组均未出现复发和退出患者。

2.2 两组干预前康复疗效比较 两组患者入组时PANSS、MRSS以及ITAQ评分差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值

表2 社区日间康复训练前两组PANSS、MRSS、ITAQ评分比较分)

注：PANSS=阳性和阴性症状量表，MRSS=Morningside康复状态量表，ITAQ=自知力与治疗态度问卷

表3 社区日间康复训练后两组PANSS、MRSS、ITAQ评分比较分)

2.3 两组干预后康复疗效比较 实施社区日间康复训练6个月后，症状改善比较显示，干预组PANSS总分、阴性量表得分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组阳性量表、一般精神病理量表得分差异无统计学意义(P>0.05)。康复状态改善显示，干预组MRSS总分及各因子得分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。自知力与态度改变比较显示，干预组ITAQ总分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

3.1 社区日间康复训练有助于改善精神分裂疾病症状，尤其是阴性症状 研究显示，慢性精神分裂症患者实施社区日间康复训练后，干预组的PANSS总分低于对照组，差异有统计学意义，说明社区日间康复训练对慢性精神分裂症患者的症状总体改善优于对照组，其原因考虑为：一方面开展社区日间康复训练时，通过精神卫生知识传输，加深患者对其疾病的认识，提高对疾病的应对能力；另一方面护理人员及时开展服药情况督导，提高了治疗的依从性，有助于减少或避免疾病的复发。另外，研究显示社区日间康复后干预组阴性量表得分低于对照组，差异有统计学意义，表明社区日间康复训练对精神分裂症患者阴性症状的改善尤为明显。精神分裂症患者受到一些精神症状如情感淡漠、孤独离群和内向性思维等的影响，常易产生内生性残疾，临床上普遍认为药物治疗可以有效改善阳性症状，精神病性症状也可以通过药物的治疗得到改善，而目前的药物对阴性症状、认知缺陷、社会功能的改善效果欠佳[7]，因此对慢性精神分裂症患者在服用抗精神病药物使得症状稳定后,阴性症状的缓解至关重要。

3.2 社区日间康复训练有助于提高精神分裂症患者的康复状态，促进其社会功能 研究显示，实施日间康复训练后干预组MRSS的量表总分及各因子分均低于对照组，差异有统计学意义，说明社区日间康复训练对慢性精神分裂症患者的康复疗效明显优于对照组。分析原因可能为：第一，社区日间康复能为患者提供回归社会的时间和空间，日间康复机构不同于医疗机构的氛围，提供一个能充分拓展患者视野、放松患者心情的机会，让患者有社会感和集体感，重拾对生活的信心，同病患者之间也能探讨现实生活中所遇到的困难，相互提供支持和理解，有利于患者病情的恢复。第二，社区康复训练可以给患者更多的社会支持。由于疾病关系，精神分裂症患者发病时出现的紊乱行为很难被社会和他人认可，其所获得的社会支持往往低于常人，对社会支持的利用也不足。而通过社区日间康复训练，医护人员能够帮助患者从生理和情感方面应对生活中压力性事件，在整个康复过程中家属也能积极参与到患者的康复过程，这促进和维持了患者的良好心身状态。第三，社区日间康复训练以开放式的管理模式为患者提供职业训练和工娱活动等锻炼，患者通过此类活动获得的成功体验，这对其社会功能的改善起到了积极的作用。本研究亦发现，常规治疗组随访前、后患者社会活动、依赖性评分与干预前无统计学差异，这可能与社会上对精神病患者的偏见与歧视使患者家属长期将患者留于家中，间接减少了患者所参加的社会活动有关，因此维持药物治疗的同时及时开展社会心理干预对患者的社会功能恢复、生活质量改善有重要的意义。

3.3 社区日间康复训练有助于提高患者自知力与态度 研究显示，经社区日间康复训练6个月后，干预组与对照组相比，ITAQ总分明显提高，有统计学差异，提示社区日间康复训练在提高患者对疾病的自知力和态度方面明显优于常规康复。自知力是影响精神分裂症患者治疗依从性的重要因素[8]，通过社区日间康复小组活动，一方面医护人员对患者抱有强烈的同情心和救治意愿，努力与患者进行深层次的交流，并运用鼓励、澄清、增能、正强化的支持性心理干预手段[9]，患者被积极接纳、得到情感的支持，增强了患者的信心与自尊，逐步改变了对疾病的消极态度；另一方面通过对家属和患者讲解有关疾病知识，使其学会了对某些精神症状的批判和分析能力，提高了对疾病的认知。

随着WHO倡导的精神分裂症以社区为基础的非住院化康复模式，精神分裂症的重点正在逐步性由医院康复向社区康复转移，国内外研究显示，社区康复治疗是一条低投入、广覆盖，既能节约卫生资源又能收效显著的有力措施[10-17]。本研究显示，借助街道精神残疾人日间康复照料站为干预场所，采用以群体化干预和个体化指导为手段，以支持性心理干预、社会技能训练、职业康复训练以及健康教育等相结合的措施，对精神分裂症患者的社区康复有积极的作用。总之，社区日间康复训练有助于为患者提供连续性、协调性、可及性的康复服务，是慢性精神分裂症患者康复管理的有效途径之一。

1 Thaker GK,Carpenter WT Jr.Advcances in schizophrenia[J].Nat Med,2001，7(6)：667-671.

2 沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2009：503.

3 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：75-78.

4 舒良.精神分裂症防治指南[M].北京：北京大学医学出版社,2007:150-176.

5 王善澄.实用康复精神医学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997：289-298.

6 张作记.行为医学量表手册[M].济宁：中国行为医学科学杂志社,2001:350.

7 Swartz MS，Perkins Do，Strouop TS，et al.Effects of antipsychotic medications on psychosocial functioning in patients with chronic schizophrenia:Findings form the NIMH CATIE study[J].Am J Psychiatry,2007,164(3):428-436.

8 Rebecca SW,Markus J,Florian S,et al.Attitude towards adherence in patients with schizophrenia at discharge[J].J Psychiatry Res,2009,43(16):1294-1301.

9 王长虹,丛中.临床心理治疗学[M].北京:人民军医出版社，2002:65-69.

10 Chou KR,Shih YW,Chang C,et al.Psychosocial rehabilitation activities,empowerment,and quality of community-based life for people with schizophrenia[J].Archives of psychiatric nursing,2012,26(4):285-294.

11 Hegde S,Rao SL,Raguram A,et al.Addition of home-based cognitive retraining to treatment as usual in first episode schizophrenia patients:A randomized controlled study[J].Indian J Psychiatry,2012,54(1):15-22.

12 傅伟忠,张明,秦虹云,等.社区综合康复对慢性精神分裂者的疗效及初步卫生经济学评价[J].中国康复理疗与实践,2013,19(9):813-816.

13 赵红梅,李文秀,何锐.社区康复措施在康复期精神分裂症患者中的应用效果观察[J].海南医学，2013,24(6):836-838.

14 赵云，胡卫红,袁前.家庭干预对精神分裂症患者社区康复的影响[J].精神医学杂志，2010,23(6):23-26.

15 邓春继,粟克清,杜波,等.日间康复训练对首发恢复期精神分裂症病人康复疗效评价[J].中国健康心理学杂志，2009,17(6):655-656.

16 赖小玫，秦千子，李爱平，等.社区心理干预对精神分裂症康复期患者预后的影响[J].中国全科医学，2013，16(12)：4303-4305.

17 郑宏,陈思路,牛昕,等.社区综合服务团队对精神分裂症患者家庭的干预效果分析[J].中国全科医学,2013,16(1)：90.

本文链接：

2013年，世界卫生大会批准了2013—2020年精神卫生综合行动计划。该计划的总体目标是促进精神健康，预防精神疾患，提供关护，增进康复，促进人权并减少死亡率、发病率和精神障碍患者的致残率。它阐明了一项原则性未来远景，集中体现在四项主要目标方面：(1)加强精神卫生的有效领导和管理；(2)在以社区为基础的环境中提供全面、综合并符合需求的精神卫生与社会关护服务；(3)落实精神卫生促进和预防战略；(4)加强精神卫生信息系统、证据和研究。