点对点精神卫生技术服务社区干预效果分析

姚丰菊，吕路线，秦志华，王志敏，严宏力

为充分发挥乡镇卫生院/社区卫生服务中心在精神卫生工作中的康复作用，发挥省级精神病医院的指导和培训职能，2012年河南省精神病医院从试点到在全新乡市范围内开展上级精神科医生与社区建立精神卫生点对点技术支持。本研究在点对点技术支持开展1年前后，通过对城市、农村各2个社区/乡的社区医生、患者进行评价，探讨提升社区精神卫生综合服务能力的方法措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 社区医生 采用简单随机抽样法抽取新乡市城市、农村各2个社区/乡的49例社区医生，年龄为24～46岁，平均为(30±7)岁；本科学历7例、大专32例、中专10例。

1.1.2 患者 选取2013年1—6月在新乡市卫滨区、高新区和新乡县大召营镇、合河乡社区随访管理的精神分裂患者117名，符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[1]、病情处于缓解期，精神病性症状基本消失或部分存在，阳性和阴性症状评定量表(PANSS)评分≤40分，无重大躯体疾病。均签署知情同意书，愿意接受社区管理。服用抗精神病药物以单用氯氮平、利培酮为主。其中男63例，女54例；年龄为18～53岁，平均为(30±5)岁；大专及以上学历12例、高中56例、初中29例、小学及以下20例；未婚28例、已婚80例、离异9例；病程为2～31年，平均为(6.4±2.0)年。

1.2 研究方法

1.2.1 精神卫生点对点技术支持内容 开展精神卫生健康教育和宣传工作；开展特殊(重点)群体心理疏导工作；指导建立社区精神病患者分类管理档案及危险性评估；开展重症精神病患者规范化治疗及康复指导。精神科医生根据重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)的要求，每季度下社区一次，如社区工作需要随时进入社区。

1.2.2 社区医生培训重点内容 卫生部制定的精神卫生宣传教育核心信息和知识要点。包含8个方面的内容：一是精神健康是健康不可缺少的一部分；二是精神健康和精神疾病与躯体健康和躯体疾病一样,是由多个相互作用的生物、心理和社会因素决定的；三是每个人在一生中都会遇到各种精神卫生问题；四是我国当前重点防治的精神疾病是精神分裂症、抑郁症、儿童青少年行为障碍和老年期痴呆；五是怀疑有心理行为问题或精神疾病,要及早去医疗机构接受咨询和正规的诊断与治疗；六是精神疾病是可以预防和治疗的；七是关心、不歧视精神疾病患者；八是精神卫生工作关系到社会的和谐与发展,促进精神健康和防治精神疾病是全社会的责任[2]。

1.2.3 患者干预内容 患者仍维持原抗精神病药物治疗，接受基本公共卫生的社区随访服务，社区医生每3个月随访一次，评估病情变化。点对点技术支持的精神科医生在此基础上实施为期1年的干预指导。具体内容：对疾病的认识与反应、对复发早期征兆的了解、收入的合理支配能力、治疗药物的管理与日常生活注意事项。干预前和干预1年末针对患者的依从性、药物自我管理、生活技巧能力各测评1次。

1.2.4 研究工具 PANSS：由阳性量表7项、阴性量表7项和一般精神病理量表16项，共30项组成，分值越高，表明病情越严重。

精神卫生工作指标调查评估方案调查问卷1：精神卫生与心理保健知识知晓率调查，包括精神健康常识、精神疾病病因、治疗和预防方面以及精神卫生纪念日等基本知识判断。调查对象需要对问题(1～16题)的描述判断其说法的正误，(17～20题)则要求受访者写出具体的精神卫生纪念日的日期。20道题，答对一题计1分，答错不计分。最后计算总分，则为精神卫生与心理保健知识问卷得分。得分越高，对精神卫生和心理保健知识的了解程度越高[3]。

圣路易社区生活技巧评估-简体版(SLICLS-C)。来自于香港沙田医院，用于测量治疗的成效。运用以下分值评估患者最近的能力程度：(1)很少或是缺乏技巧；(2)需要大量的帮助或是改进；(3)需要中度的帮助或是改进；(4)能力程度不清楚或未能察觉；(5)有中度的技巧；(6)有大量的技巧；(7)有足够的能力，无需他人帮助。根据实际观察的表现评分，不要假设患者的能力。如患者未有机会表现其能力，则圈出4。分值越高说明患者生活能力越好。

2 结果

2.1 干预前后社区医生精神卫生与心理保健知识回答正确情况比较 干预前(即点对点技术支持前)精神卫生基本知识(1～16题)的回答正确率为10.2%～93.9%，平均为53.1%；精神卫生纪念日条目(17～20题)回答正确率为4.1%～36.7%，平均为13.8%。干预后精神卫生基本知识(1～16题)的回答正确率为69.4%～100.0%，平均为95.2%；精神卫生纪念日条目(17～20题)回答正确率为18.4%～67.3%，平均为38.8%；干预前后除在条目4、7、11、12、16上差异无统计学意义外，在其余条目上差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 干预前后患者治疗依从性比较 依从性指患者能自行或在督促下按时按量服药,出现精神方面的问题能主动交流。通过精神科医生进入社区开展康复指导，患者治疗依从性从 37.6% (44/117)上升至75.2%(88/117)，干预前后比较差异有统计学意义(χ2=4.542，P=0.037)。

2.3 干预前后患者药物自我管理情况比较 药物自我管理主要指能自己保管药物、对药物轻度副作用接受配合。通过精神科医生进入社区开展康复指导，能进行药物自我管理的患者从干预前的38.5%(45/117) 上升至76.1%(89/117)，干预前后比较差异有统计学意义(χ2=4.016，P=0.048)。

2.4 干预前后SLICLS-C评分情况比较 干预前后患者在沟通能力的评分上差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

我国现代精神卫生战略主要是改变现有服务模式，整合精神卫生资源，拓展以社区为基础的综合服务，提高精神卫生知识知晓率[4]。精神卫生系统及其服务的评估包括初级卫生保健机构医生接受精神卫生培训、精神卫生公众教育与知晓率[5]。提高人群的精神卫生素养也是精神卫生服务的重要组成部分[6]。

本调查发现，重性精神疾病加入国家基本公共卫生后，社区医生对于精神卫生政策及精神卫生知识已有部分了解，精神科医生进入社区后深入拓展讲解精神卫生宣传教育核心信息和知识要点，特别是关于精神疾病的预防、康复及社会服务问题等方面应给予重点宣教，提高了培训效果，使社区医生的精神卫生与心理保健知识知晓率水平较普通人群高[7-8]。精神卫生服务体系中初级卫生保健者以精神障碍的识别为工作基础[9]。所以在今后的培训中以加强对精神疾病的辨识能力为主，提高社区医生的服务能力，促进精神疾病的二级预防[10]。

表1 干预前后社区医生精神卫生与心理保健知识回答正确情况比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of the correct answer to knowledge of psychological and mental health of community doctors between before and after intervention

条目干预前干预后χ2值P值1 心理健康是健康的一个组成部分24(49 0)48(98 0)4 1280 0412 精神疾病就是思想上出了问题23(46 9)45(91 8)4 0170 0483 很多人都可能存在心理问题，但自己可能意识不到21(42 9)44(89 8)4 5420 0374 精神疾病都是因为受了刺激31(63 3)43(87 8)0 0620 8045 心理健康的主要内容包括智力正常、情绪稳定、心情愉快、人际关系融洽、适应能力良好等19(38 8)42(85 7)5 1640 0216 绝大多数精神疾病是治不好的18(36 7)34(69 4)3 9540 0487 怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者精神科医生35(71 4)39(79 6)0 9790 3228 几乎任何年龄阶段的人都有可能出现心理问题23(46 9)47(95 9)4 2170 0399 精神疾病和心理问题是没有办法预防的17(34 7)39(79 6)5 0240 02810 即使确诊为严重精神疾病，如精神分裂症，吃一段时间药就可以了，没有必要长期不间断地服药5(10 2)44(89 8)6 7510 00811 乐观开朗的生活态度、良好的人际关系和健康的生活习惯有助于我们保持心理健康42(85 7)49(100 0)0 1490 70112 家族中有精神疾病的人，出现心理问题和精神疾病的可能性比一般人更大43(87 8)47(95 9)0 1270 86413 青少年的心理问题不会影响其学习成绩22(44 9)47(95 9)4 4870 03914 中老年人出现心理问题和精神疾病的可能性很小25(51 0)48(98 0)3 8470 04915 有些人的性格不好，比较容易出现心理问题22(44 9)42(85 7)3 9530 04816 心理压力大，或者遇到重大的事件(如亲人去世)，就容易诱发心理问题和精神障碍46(93 9)49(100 0)0 1210 89317 你知道/听说过世界精神卫生日吗18(36 7)33(67 3)3 8460 04918 你知道/听说过世界禁毒日吗5(10 2)15(30 6)6 4850 01519 你知道/听说过世界自杀预防日吗2(4 1)19(38 8)6 8650 00920 你知道/听说过世界睡眠日吗2(4 1)9(18 4)6 6370 011

规范化治疗、综合性社会心理干预等手段带来了患者治疗依从性提高和预后改善[11-13]。研究发现，经过1年干预，精神分裂症患者在个人自理、沟通能力方面有了很大的提高，这与精神专科医生进入社区，患者可以方便接触到专科医生，当有需要时能适当地表达自己的感受、寻求帮助，并在医生指导下实行健康生活方式、正确对待药物副作用。对金钱管理出现过于自私，不能合理分配，这与患者病后社会角色丧失有关，今后的康复计划中加强对社会功能方面的培训。

精神卫生资源的整合，增强了精神卫生服务的可及性[6]，提高了服务的有效性。而一个地区人群的精神卫生素养高低对提升地区间精神卫生服务水平亦具有推动作用。

Table2 Comparison of SLICLS-C grading of patients between before and after intervention

条目干预前干预后t值P值个人卫生4 32±0 015 76±1 321 5780 118仪表衣着3 34±0 753 92±0 871 3850 170个人自理3 95±1 154 01±0 081 6330 092沟通能力2 03±0 843 97±1 262 9710 004安全意识5 15±2 326 23±1 691 7430 085安排时间3 67±1 545 71±2 131 9200 057处理金钱3 42±1 514 68±2 031 2100 368闲暇活动2 45±0 362 70±0 410 2640 930预备膳食3 02±0 563 48±0 641 2210 225解决问题2 34±0 612 57±0 590 4070 685保健事宜3 72±0 583 91±0 631 5750 122

注：SLICLS-C=圣路易社区生活技巧评估-简体版

1 中国精神科学会编.中国精神障碍分类与诊断标准[S].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：4.中国版本图书馆CIP数据核字(2001)第19431号.

2 卫生部制定精神卫生宣传教育核心信息[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2007-06/08/content_641555.htm.

3 卫生部办公厅关于印发精神卫生工作指标调查评估方案的通知[EB/OL].[2010-10-07].http：www.moh.gov.cn/public files/ business/ html files /mohjbyfkzj/s5888/201003/46198.htm.

4 中国精神卫生工作规划(2012-2015年)(征求意见稿)卫办疾控函〔2012〕495号[Z].2012.

5 The World Health Organization assessment instrument for mentalhealh systems:WHO-AIMS 2.2[R].Geneva:WHO,2005.

6 肖水源，刘飞跃.精神卫生服务评估的基本框架[J].中国心理卫生杂志，2010，24(12)：887-892.

7 孙晓花，宋海东，金翠梅，等.杭州市人群精神卫生核心信息知晓率调查[J].浙江预防医学，2010,22(7)：88-89.

8 郭红，秦艳玲，罗爱军，等.精神康复知识宣教与精神疾病应对方式的调查研究[J].重庆医学，2013，42(8)：920-921.

9 World Health Organization.Improving health systems and services for mentalhealth[R].2009.

10 张柏芳,张柔玲.综合医院精神卫生知识讲座前后精神科会诊情况分析[J].现代医学，2005，33(6)：41-42.

11 赵戈辉，黄金茹，边欣丑，等.自信心综合训练对精神分裂症患者社会功能的影响[J].河北医药，2011,33(10)：1585.

12 姚丰菊，吕路线，秦志华，等.个案管理对社区精神分裂症患者的影响[J].实用医学杂志，2011,27(19):3529-3531.

13 王久英，唐利荣，张娜，等.重性精神障碍患者对社区精神卫生服务的认知和需求研究[J].中国全科医学， 2012，15(12)：4089.