基本医疗与基本公共卫生服务在基层医疗机构内衔接统筹的机制探索

李 明，张 韬，王洪兴，龚幼龙

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，与此同时《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》更加明确和规范基本公共卫生服务项目及内容[1-3]。基本公共卫生服务涵盖了社区“预防、保健、康复、健教、计生”五大版块，与基本医疗一起，构成了完整的社区卫生服务“六位一体”功能。重视基本公共卫生服务，实现与基本医疗平衡发展，符合卫生保健“关口前移、重心下移”的国际惯例，也适应我国当下的经济发展水平[4]。然而，在现实工作中两者服务运行机制不一，为统筹管理带来困难，如何推进内衔统筹成为深化基层医疗机构服务改革的主要内容之一。

1 基本医疗和基本公共卫生服务特点及差异

1.1 发展不平衡 对基本医疗与基本公共卫生服务财政投入多少，由我国经济发展水平与卫生政策方针所决定，对两者重要性的认知也影响到其发展，至此，形成两者不同的经费测算与结算方式，无形中促使两者形成相互独立“经营”的局面，具体表现为：分属于不同的条线、不同的信息平台、不同的管理体系和不同的服务队伍等。进而造成诸多不宜：(1)无法体现初级卫生保健在健康投入与健康保障中的连贯性，基本公共卫生服务体现的是未病时期的保健、预防(个人预防与公众预防)与疾病后期的康复需求与服务供给，基本医疗体现的是疾病前期与疾病期的诊疗需求与服务供给，二者合一才能构成个体完整的健康周期卫生需求；(2)基本公共卫生与基本医疗服务尚未构成社区全科团队的全部工作内容，目前，全科医生正实施“以人为主体”的签约制终生健康服务，但在服务过程中还存在“重医疗，轻预防，越重要，越薄弱”的工作思维，难以发挥健康和费用“社区守门人”作用[5]；(3)无法引导服务对象连续看待自己的健康问题，从预防做起，自我管理，密切配合全科医生；(4)随着家庭医生制度深入推进，基本医疗与基本公共卫生服务项目有交叉重复，未进行服务项目整合，浪费人财物，消耗卫生资源。

1.2 经费测算与结算原理不一 基本医疗面向医疗服务需方，其按照服务项目收费，三大目录[6]收费标准、报销额度具体明确，一目了然，花了多少，怎么花的，老百姓心中有数，同时，医疗机构也可通过项目列支，知晓居民的基本医疗消费情况，包括支出比例、药品种类、健康波动等。服务项目与支付明细的存在使得居民清楚了解个人健康支出，尤其感受到基金统筹、风险共担带来的好处，从而更好地执行个人医疗保障投入。而基本公共卫生服务则面向医疗服务供方，有具体的工作内容，人均25元的经费配额直接拨付给供方[7]，由各省各市各区根据情况自行定义各项工作的价值。在此供给中，面向需方的“免费提供”，掩盖了实施过程与细节，从而成为没有形成收费体系原因之一，即：居民享用某一项服务，政府投入多少？享用方不明确。这种未定价的服务：(1)不能体现其价值；(2)不能引起享用者的重视；(3)难以激励医务人员从事基本公共卫生服务的积极性。

1.3 考核方式不一 全科医生层面实施基本公共卫生服务有服务目录与规范可参照，即《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》。该目录与基本医疗服务按收费细项列支的目录完全不同，是从实施者角度描述每个需要完成的工作与细节，显然很适合对全科医生进行工作考核，而目前尚未形成基本公共卫生服务考核的有效方法，缺少对全科医生以考核激励工作热情的动力源泉。

不少同行采取计算年度完成总量确定各项目拨付权重，直接依据完成总量与项目权重以及可拨付的总经费对全科医生进行绩效发放。此举可能导致的问题是：(1)“把能干的活儿干完”直接等同了“把应该完成的活儿干完”，区域应完成的工作总量仍不清晰，没有目标感；(2)医生挑居民、挑项目，避重就轻，最需要服务的人得不到服务，需要实施的项目无人实施；(3)对每个居民的服务总量无法保证达到足额；(4)缺乏工作效果的评价，是否及何种程度上改善了发病与患病及病情进展与后期康复、以及意外事件的发生？无法知晓；(5)过于粗放，不能为后期经费的合理投入提供有效的参考信息；(6)最终导致还是管疾病不管健康，医疗费用仍得不到有效控制。

综上所述：(1)基本医疗与基本公共卫生服务的统筹既必要也重要，关键在于有无合适的机制实现两大系统的无缝对接；(2)对接中，要保障服务的需方(患者/居民)能够切实地感受到服务本身的价值，并有明确的消费明细；(3)对接中，要保障服务的供方(全科团队)能够切实地感受到自身服务的价值，并有明确的考核明细；(4)对接中，应实现供方与需方利益的正向关联，彼此配合、协调发展，共同受损、共同受益，彻底打破原有的利益对立式捆绑，消除医患矛盾的根源。

2 “双基统筹”在基层医疗机构实施的可行性探索

2.1 按照需方享受服务的特点，以资源消耗为单位，建立需方的消费支付目录，实现B2C购买 如图1所示，患者或居民作为服务需方，在享受基本医疗服务时，医生向其提供诊疗服务，医药公司向其提供药品，诊断、器械公司向其提供试剂、耗材、设备、器械购买或使用，医疗场所向其提供服务实施的场所。可根据其享受服务的特点，以资源消耗为单位，列支出除医生诊疗技能外，所需消耗资源的价目、品类、使用明细，由各企业直接在医院(第三方负责企业准入医院的审核)向居民提供。如果居民能直接在药店完成B2C式的药品购买[8]，那么在医疗机构也应享受同等的资格进行B2C购买，让各医疗企业直接向民众负责，保证品质、力控价格，以品质与服务换口碑与生存。与此同时，一次性完成基本医疗与基本公共卫生服务的统筹，将基本公共卫生服务中，疫苗、计生用具、口腔检查及治疗、眼视力检查及治疗、健康教育等所有物资折旧、消耗全部列支，不论是先收后补，还是按零扣除、直接记在医疗机构应补偿账目中，居民消费明细都应有具体的列支，引导居民享受服务，充分利用服务，从正确利用中实现费用节约、享受健康红利，健康红利即可用于次年资金筹集，也可用于医疗人员绩效奖励。

2.2 按照供方提供服务的特点，以项目为单位，建立供方的医护技服务目录，体现其劳动价值 医、护、技人员作为服务提供方则应按照服务提供的特点，以项目为单位，以医疗决策行为的实施为单位考核其工作绩效(或可称为岗位工资)。目前，基本公共卫生的服务目录《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》有“按项目实施”的编制逻辑在其中，即按照公共卫生事件的实施一一列项，但分解不够详细，同一类事件面向人群的实施行为与面向个人的合并在一列，如“针对性预防接种”中 “调查、处理一般反应和轻度异常反应及配合专业站所调查、处理严重异常反应”，如要投入使用，还需进一步分解细化。基本医疗服务暂无此类目录，如

注：*每年在健康投入上的人均筹资水平设为X；**每年在基本公共卫生上的人均实际支出设为A，每年新纳入的基本公共卫生服务人均实际支出为ΔA；***每年在基本医疗上的人均实际支出设为B，每年在基本医疗上新增的大病救助设为ΔB；****每年费用的人均结余，即健康红利设为C

图1 基本医疗服务与基本公共卫生统一规划示意图

Figure1 Diagram of the basic medical service and public health unified planning

上海目前使用的 《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2010版)》[9]，将医疗人力资源消耗与物资消耗放在一起列支，而其中人力资源价格远远低于市场应有价值。基于此，部分省市在放弃药品加成基础上，增加“药事服务费”新项以补偿医生收入，但难以从根本上解决现实问题。

建议应当以医疗决策行为的实施为单位，重新建立起属于医护技人员自己的绩效考核体系，让医务人员靠自己的技能与透明收入生存，提高其社会地位和职业荣誉感。同时，面向医护技人员的绩效考核体系，应保证凸显每个医疗决策行为的价值或者以病种为单位进行整体考核(如可参照ICD-10)；同时，每个项目具体的绩效考核额度，建议用相对价值进行考核，如工分，而绝对价值则根据每年国家的财政投入及当年消费指数做相应调整，同时该部分绩效考核费用建议由国家财政从卫生投入经费中直接拨付。

2.3 建立供方与需方利益正向关联的绩效考核机制 在完成上述两个步骤后，如图1所示，应进一步地建立需方与供方利益正向关联的绩效考核机制。在初级卫生保健体系中，从最开始“病有所医”的愿望建立基本医疗服务，到后来“以防为主，防治结合，降低疾病发生几率，降低医疗费用”的要求建立基本公共卫生服务，所有的保障体系，其本质都是居民拿出一部分收入作为医疗保障的风险投资进入统筹账户(基本公共卫生服务的免费供应是国家再分配的结果，资金来源依然是取之于民、用之于民)，寻求专业、敬业、温暖的终身健康照护。

也基于此，在整个卫生保障过程中，事实只有两个主体，即居民(代指所有卫生服务需方)和医生(代指所有卫生服务供方)，居民支付医生的照护费用及治疗物资费用寻求健康，医生靠自己的专业技能提供专业照护获取生存资料。当居民与医生良好配合、极大降低居民患病几率、改善疾病转归、降低医疗费用时，健康红利(经费结余)便出现了(见图2)。

图2 卫生经费数量关系图

如能开放健康红利，对于居民而言，健康红利意味着可以付相同或略高的钱获取下一年度更为广泛的卫生保障(如大病救助、健康体检等)，而其健康创造的收益更加不可比拟；而医生作为健康红利的巨大贡献者，应该有与居民一起享受健康红利的权利，以体现其技能与水准，提高其积极性与价值感，甚至可考虑给予“健康公民”、“啄木鸟”诸如此类的文明称号以资鼓励，形成以健康为荣、以节约为风尚的良好社会风气。相反，当健康管理不善、费用控制不佳或因居民个人的不良生活行为造成不必要的医疗事件与医疗负担时，对关联者应建立相应的惩罚机制，如提高缴纳额度、降低报销比例等。让居民和医生在各自的目录与费用体系中开展医疗保障的互动，并一起分享最后的健康红利，必然能有效地控制费用，并极大地改善医患关系。

综上所述，当上述三个步骤都能落地时，建立基本医疗与基本公共卫生服务在基层医疗机构的衔接与统筹机制，便可水到渠成、落地生根、蓬勃发展，基本医疗卫生制度的公平、效率、可及将在这一体系中得到良好展现与有力保障。

1 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].中国劳动保障,2009,11(5):48-53.

2 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见[Z].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

3 国家基本公共卫生服务规范2009年版[Z].http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

4 韩建新.社区慢病综合管理[J].中华健康管理学杂志,2009,3(3):181-182.

5 梁万年,王亚东,杨兴华,等.全国社区卫生服务现状调查[J].中国全科医学,2005,8(9):705-708.

6 付强,孙萍,戚钰,等.论完善基本医疗补偿对遏制过度医疗的作用[J].中华医院管理杂志,2010,26(10):729-732.

7 张军.基本公共卫生服务项目补助资金管理体会[J].中国卫生经济,2013,32(3):89-90.

8 傅鸿翔.主动的战略性购买——试论医疗服务的基金购买策略[J].中国医疗保险,2012,5(9):9-11.

9 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2010版)[Z].http://www.shdrc.gov.cn/main?main_artid=18164&main_colid=397&top_id=315.