例说意义学习在皮肤性病学中的教学启示和初探

陈 敏，方 伟，杨雅骊，潘炜华，朱元杰，顾菊林，陈江汉，廖万清

(第二军医大学第二附属医院，上海 200003)

为满足新时期医学人才的培养目标，从现代心理学角度出发，以奥苏贝尔的意义学习理论为基础，构建医学教学新模式是非常重要的，其对当代医学教育的发展和实践产生了深刻的影响。

本教研室在借鉴其前期研究成果的基础上，结合皮肤性病学的学科特点，以银屑病课程为例，对意义学习的教学设计进行深入探索。

一、意义学习在皮肤性病学中的理论基础

1.意义学习和机械学习。奥苏贝尔认为新旧知识通过反复同化，最后形成一个从上到下或由一般到个别逐渐分化，由这一部分到那一部分综合贯通的网络结构，即为认知结构[1]。根据学习效果不同，奥苏贝尔将学习分为意义学习和机械学习，其心理机制分别是归类和联想。前者是指符号所代表的新知识与学生原有认知结构中的观念和知识具有合乎理解的逻辑关系，或与原有认知结构中的某一方面有联系；后者则是简单的刺激，不断重复和强化的结果[2]。

2.发现学习和接受学习。根据教学过程不同，奥苏贝尔将学习分为发现学习和接受学习，但不能将其与意义学习和机械学习直接等同。也就是说，教师良好的讲授，也能使接受学习成为“意义学习”；而简单、无逻辑的发现学习或解决问题也不能保证“学习有意义”。两者的本质区别在于学生是否通过自己获得学习内容的内涵，而非他人简单传授、导向或指引到其原有认知结构体系中[3]。

3.先行组织者。该教育策略是指学生在学习新知识前，教师向学生们介绍他们熟悉的、比新知识具有更低或更高的综合概况性引导材料，为新旧知识的链接起桥梁作用[4]。实际应用中包括陈述性组织者和比较性组织者。

二、意义学习在皮肤性病学中的合理构建

搭建合理的教学平台和改革现有教学设计意义重大，具体表现在几个方面：(1)学生在教师引导下的自发学习过程中，不论是从专科总论到个论部分的学习，或从单一皮疹到某一疾病的综合皮肤表现的学习(如银屑病同时出现多种皮疹)，再或者对某种疾病从片面(药疹就是药物过敏，全身发红疹)到全面系统认识(药疹就是药物通过口服、注射、吸入、栓剂和外用药吸收等多种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症反应，可有多种皮肤表现)，这些都是在逐渐构建学生的专科认知结构；(2)在皮肤病总论学习之后，特别是单病种的认知过程中，教师都应有策略的进行课前组织规划，让学生有主观能动性的去联想、发现和获取相关新的学习内容，并与自身已有的知识结构体系进行对接和归纳，从而达到真正的意义学习，而非单一的发现或接受学习；(3)结合本学科的专业特长(医学真菌学)、人才优势(拥有一名工程院院士)和教学对象的特点，教师在教学实施过程中，更要好好把握各种学习方法，并兼顾好其优缺点，结合课程需要，在学生原有认知结构的基础上，进行合理安排，其教学设计的基本逻辑规律如下(见附图)。

附图 基本逻辑规律

三、意义学习在皮肤性病学中的教案设计

银屑病是皮肤性病学中的重要课程，知识点散乱，极易变成简单的说课。按照现行组织者策略，我们通过对学生特点(八年制临床学员逻辑思维力和学习意识强、计算机知识广、学习动力不足等[5])、学习需求(缺乏对疾病全面正确的认知)、学习目的(了解疾病概况，能正确诊断、治疗和卫生宣教)和学习内容(掌握疾病的临床表现、鉴别诊断和治疗)的分析，共确定知识点四项，具体如下。

知识点1：银屑病的概论。(1)原有认知结构：不知道什么是“银屑病”，与“牛皮癣”混淆不清；知道该病很难断根；有“看电线杆广告治病”的想法；知道该病皮损表现严重，分布全身；不知道该病基本发病情况。(2)学习方式：银屑病的发病率、遗传率等统计数据的引入采用接受学习方式；银屑病的定义、发病原因、发病地区等采用发现学习方式。(3)教学设计：首先，通过列举银屑病在全世界的高发病率、难治性及其给患者造成的身心痛苦，激发学员学习本课程的兴趣。其次，采用病例情景重现的方式，如1例中年男性患者，多年来皮损局限，一次因经济纠纷被收容审查，几天后皮损泛发于全身，来说明该病与精神、免疫等因素相关；另1例年轻女性患者，爸爸曾有多年银屑病病史，因扁桃体发炎后导致全身发疹，来说明该病与感染或遗传等因素相关。(4)点评：该知识点是本节课的概述，并不是重点或难点，但良好疾病常识和研究数据的介绍，能让学员们在接受和发现学习中，进行并完成意义学习。让学生自己在主动思考或探索中，在已有的认知结构中巩固正确知识，改正或完善新的认知体系。

知识点2：银屑病的临床表现和分型。(1)原有认知结构：知道银屑病多有严重的皮肤表现，以反复发生大片脱屑为主；不知道银屑病还会有关节受累症状；不知道银屑病还会出现类似“红人”表现的红皮病型皮肤表现。(2)学习方式：各型银屑病的皮肤表现采用接受学习方式；银屑病的皮肤表现对应的皮肤病理改变和临床分型采用发现学习方式。(3)教学设计：通过大量的现代计算机成像形式来形象生动的介绍银屑病的临床表现，除经典的皮肤表现(如红斑、鳞屑等)用真实的临床图片来展现外，其皮疹的三联症改变(薄膜现象、蜡滴现象、点状出血)可采用真人视频的形式来表现其动态变化，随后再采用分层的病理改变图来解释其具体的病理变化。在此基础上，教师逐步引导学员根据其皮肤表现，进行银屑病的可能临床分型，最后给予总结归纳。(4)点评：该知识点是本节课的重点，也是利用各种学习方式(发现学习和接受学习)的优缺点，进行互补设计的重要内容，我教研室在从临床到基础、静态到动态的教学设计中，并没有一成不变的进行刻板教学，而在发现和接受学习的变换中，实现学员真正的“意义学习”。

知识点3：银屑病的鉴别诊断。(1)原有认知结构：尚不完全掌握银屑病的各种临床表现；知道银屑病的基本皮疹形态是红斑和鳞屑；皮肤性病学的教学进度过半，部分皮肤疾病尚未学习。(2)学习方式：各类可鉴别皮肤病的临床资料和图片采用接受学习方式；具体疾病的鉴别要点采用发现学习方式。(3)教学设计：按照从头到脚、由上到下、从皮肤到系统、由外到里的顺序，将银屑病的各类临床表现分别与头部(脂溢性皮炎、头癣等)、躯干部(玫瑰糠疹、药物性皮炎、二期梅毒疹等)、足部(足癣、湿疹等)和指趾甲(甲癣、甲营养不良等)的各类皮肤病进行鉴别，全部教学内容采用多媒体、图片视频等动态真实放映，让学生在直接的感官刺激下，不知不觉记住疾病，发现疾病间的不同。(4)点评：该知识点是本节课的难点，在学员皮肤基础知识并不全面的前提下，将银屑病进行皮疹和其他症状的分析，帮助学生进行有效记忆，为意义学习奠定坚实的基础。同时，锻炼了学生的总结归纳学习能力，从认知结构的角度，巩固新入知识的稳定性。

知识点4：银屑病的综合治疗。(1)原有认知结构：认为银屑病是治不好的；治疗该病的内服药物大多有很多副作用；不知道银屑病还有很多物理辅助疗法；不知道银屑病还有很多日常诱发因素。(2)学习方式：对于银屑病的各类治疗方法采用接受学习方式，但对于具体的各类口服、外用药物的选择，则采用发现学习方式。(3)教学设计：首先介绍治疗银屑病的各类内服或外用的主流方案；然后，利用学生原有的内科和药理学知识，采用发现学习方式，引入这些药物的不良反应；同时，引入模拟病例，结合银屑病的各类复发诱因，加入人文关怀精神，给予学生进行潜移默化的疾病健康教育。(4)点评：该知识点是学生对银屑病诊治的一次仿真临床见习，让学生以临床医生的视角出发，给出一个正确的处方，体现人文与医学的恰当融合。

综上所述，虽然目前各大医学院校皮肤性病学教学中的教学理念和设计都较前有显著进步[6]，但相比其他学科，尚存在许多有待改进之处。而对奥苏贝尔意义学习理论精髓的把握，让我们能从更多纷杂的教学现象中抓住教学的本质，进而形成与学科专业特色相适应的教学艺术，故值得我们进一步探究和推广。

[1]隋 平.奥苏贝尔学习理论对大学外语教学的启示[J].吉林省教育学院学报,2009,25:64-65.

[2]高晓瑞,李陆军.奥苏贝尔认知理论对有效教学的启示[J].辽宁教育,2012,3:23-24.

[3]余文森.论有效教学的三大理论基础[J].课程·教材·教法，2012,32(2):15-22.

[4]刘红熠.奥苏贝尔学习理论及其对新课程课堂教学改革的价值探讨[J].当代教育理论与实践,2012,4:116-118.

[5]宋志强,郝 飞.军医大学八年制临床医学专业《皮肤病学》教学体会[J].重庆医学,2012,41:204-205.

[6]佟春光,何焱玲.多种教学模式在皮肤性病学临床实习中的应用[J].中国病案,2012,13:67-69.