双镜联合经胆囊管切开胆管取石及T管引流术分析

李俊昶赵晓华宋先旭

双镜联合经胆囊管切开胆管取石及T管引流术分析

李俊昶1赵晓华2宋先旭2

目的 探讨双镜联合经胆囊管切开胆管取石及T管引流术的治疗方法及临床效果。方法 回顾分析2012年5月至2013年12月47例胆囊结石合并胆总管结石患者，采用双镜联合经胆囊管切开胆总管取石及T管引流术。结果 该方法有效避免了术后胆管结石残留，所有患者均未出现T管相关并发症，术后均恢复顺利，取得了良好的治疗效果。结论 通过应用双镜联合经胆囊管切开胆管取石及T管引流术，最大限度地降低了对患者的手术损伤，不但有效避免了术后胆瘘，而且有效预防了胆囊管内泥沙样结石进入胆管，使患者再次发病。

双镜联合；胆囊管；切开取石；T管引流术

随着腹腔镜技术的发展，应用腹腔镜和胆道镜联合治疗胆管结石的手术方法[1]得到了广大肝胆外科医师的认可，并广泛开展。我院自2012年5月至2013年12月选择47例胆囊结石合并胆总管结石的患者，施行了双镜联合经胆囊管切开胆管取石及T管引流术，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组患者47例，男22例，女25例，年龄29～81岁，平均（49.6±1.2）岁。术前均有上腹痛及梗阻性黄疸，术前经彩超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）确诊者43例，术前未确诊经术中胆道镜确诊者4例；其中行急诊手术者29例，择期手术者18例。本组患者胆囊内有泥沙样结石者21例，占总数的44.7%，其中7例切开胆囊管时，发现胆囊管内伴有泥沙样结石，占总数的14.9%，占胆囊泥沙样结石的33.3%。

1.2 手术方法 常规四孔法进行腹腔镜胆囊切除及胆道探查术。解剖胆囊三角，显露出胆囊管，用可吸收夹夹闭动脉并离断。仔细解剖胆囊管、胆囊管和胆管形成的T字形结构，确定胆囊管于胆管的前壁或右侧壁汇合，胆囊侧施一枚钛夹。距汇合部约8 mm处开始纵向切开胆囊管，切开至汇合部以后继续按胆囊管切口方向向下纵向切开胆总管约5 mm。置入胆道镜，进行胆道镜下探查、取石及冲洗。确认结石取净后，切除胆囊，放置T形管，用4-0可吸收线从胆管切口下端开始向上间断“8”字缝合，针距为1.0～1.5 mm。最后用4-0胶原蛋白缝线（快吸收型）缝合胆管一针，绕T形管及胆囊管残端一圈后，在T形管下方打结，使胆囊管残端紧贴固定在T形管的长臂上。在纹氏孔处放置胶管引流一枚。

2 结果

该方法避免了术后胆囊管残端内结石残留[2]，尤其对泥沙样胆囊结石，47例患者术后均未发现胆瘘、明显拔管困难、拔管后胆汁性腹膜炎及窦道出血等T管相关并发症，全组患者术后14～20 d行T管造影未发现胆管残留结石，术后1个月均顺利拔除T形管。本组患者术后恢复顺利，均取得了良好的治疗效果。

3 讨论

本组患者为防止出现不良反应，手术中均仔细解剖胆囊管，确认胆囊管于胆管的前壁或右侧壁汇入胆管。胆总管的切口均在5 mm左右，再加上胆囊管的管径，切口长度足够胆道镜的进入及放置T形管。可吸收缝线自胆总管切口由下向上间断缝合，最后一针两根线绕T形管下方打结，使胆囊管残端固定在T形管的长臂，本组患者术后1个月拔除T形管，均未出现拔管困难、拔管后胆汁性腹膜炎及窦道出血等不良反应。由于该手术同时清除胆囊管残余结石，可有效地预防术后残余结石进入胆管，避免再次使患者发生胆总管结石。有报道称[3-4]腹腔镜联合胆道镜经胆囊管途径治疗胆管探查取石的成功率在70%。国外有学者认为[5]，经胆囊管是胆道探查最理想的途径，可避免胆总管切开可能引起的胆瘘、出血，甚至胆管狭窄等并发症。所以笔者认为，若术者腹腔镜下操作技术熟练，对胆囊泥沙样结石合并胆总管结石的患者，尽可能经胆囊管取石或经胆囊管切开胆管取石，可避免胆囊管残端内残留结石。

参考文献

[1] 黄清文.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用[J].微创医学,2010(6):577-578.

[2] 李晋忠,赵期康,黄坤全,等.经纤维胆道镜技术治疗复杂的肝外胆道结石的临床研究[J].中国内镜杂志,2014,20(4):434-436.

[3] 周宗庆,傅志红,张衍祥,等.腹腔镜联合纤维胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(6): 506-507.

[4] Tzovaras G,Baloyiannis I,Zachari E,et al.Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis[J]. Ann Surg,2012,255(3):435-439.

[5] Berthou JC,Dron B,Charbonneau P,et al.Evaluation of laparoscopic treatment of common bile duct stones in a prospective series of 505 patients:indications and results[J].Surg Endosc, 2007(21):1970-1974.

R657.4

A

1673-5846(2014)09-0260-02

1牡丹江市肿瘤医院康复科，黑龙江牡丹江 157011

2牡丹江医学院附属二院呼吸内科，黑龙江牡丹江 157011