T形管扩张术治疗喉气管狭窄

王燕 屈季宁 周涛 明伟

气管狭窄是耳鼻咽喉科临床常见疾病，大多数是由于喉、气管创伤所致，包括气管切开术、气管插管、喉气管外伤等[1]。喉气管狭窄的治疗是耳鼻咽喉科的一大难题，目前主要以手术治疗为主，基本原则为切除管腔内瘢痕，移植物重建缺损，提供一个完整的支架，以产生足够张力，来抵抗正常呼吸和吞咽产生的腔内正负压[2]。目前临床应用较多的扩张支架是T形硅胶管，其质地柔软，易于固定，价格低廉，患者耐受性好，已广泛应用于喉气管狭窄的治疗。2011年1月～2016年1月武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科采用T 形硅胶管扩张术治疗喉气管狭窄32例，取得了满意的疗效，现总结分析报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2011年1月～2016年1月经武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并治疗了32例喉气管狭窄患者，其中男26例，女6例，年龄19～60岁，平均32.6±0.5岁;病程3个月～2年，平均6±0.5个月。32例患者中颈部钝性撞击伤6例，切割伤3例，气管切开术后9例，气管插管后14例。24例患者入院前已行气管切开术，带有气管套管，其余8例患者有二度呼吸困难，无声嘶。32例患者均于术前行电子喉镜及喉气管CT检查，以明确喉气管狭窄的部位和范围，狭窄部位: 声门下狭窄8例，颈段气管狭窄6例，声门下加颈段气管狭窄18例；喉气管狭窄程度：按Cotton气道狭窄分级标准[3]，Ⅰ度 (狭窄< 70%) 6例，Ⅱ度 (狭窄70%～90%) 25例，Ⅲ度 (狭窄> 90%)1例。喉、颈段气管内的狭窄长度为0.6～2 cm。

1.2手术方法 所有患者均在全麻下手术，未行气管切开的患者先在局麻下行气管切开术，插管麻醉后，颈前正中依次切开皮肤、颈阔肌，分离颈前带状肌， 纵形剖开狭窄的喉气管段，术中见声门下、气管内瘢痕肉芽组织增生，管腔狭窄，除1例患者因气管外伤后气管软骨环有缺损外，其余31例患者喉气管软骨支架完整；切除瘢痕及肉芽组织，置入大小合适的T形扩张管(济南晨生医用硅橡胶制品有限公司)，并调节T形管上端位于声带与室带之间，下端超过狭窄远端，缝合固定T形管。1例患者因气管外伤后，气管软骨环缺损范围较大，在行T形管扩张的同时行颈前带状肌带蒂移植修补气管前壁缺损。所有患者术后24小时内立即堵塞T形管外支，恢复经口鼻呼吸。

1.3随访 32例患者随访1～5年，分别在术后1、3、6个月及拔管后一周、1、3、6、12个月时行纤维电子喉镜检查观察T形管位置、管腔是否通畅、局部有无肉芽增生等，术后观察喉及气管上端有无再发生狭窄等。

2 结果

2.1T形管扩张后的疗效 30例患者T形管放置10～12个月，平均11.6±0.4个月；其中，28例患者经T形管扩张10个月后顺利拔管； 2例患者术后3个月随访时发现T形管上端位于声门下，致声门下肉芽生长影响呼吸及吞咽功能，予以手术切除肉芽组织并调整T管位置使其上端至室带水平，术后再随访未见瘢痕或肉芽生长，于扩张10个月后拔除T形管。30例患者拔除T形管后未再出现呼吸困难，但有轻度声嘶，经雾化治疗两周后嗓音逐渐恢复正常。另外2例因气管插管致声门下狭窄患者，术后因无法耐受T形管，术后第三天拔除T形管后戴气管套管出院。

2.2术后并发症

2.2.1术后T形管堵塞 术后T形管下段干痂堵塞导致呼吸困难1例，开放支管，使用吸痰管从支管伸入至主管，清除干痂后，呼吸困难缓解。

2.2.2术后吞咽疼痛、呛咳 T形管位置过高引起饮食呛咳、吞咽疼痛1例，重新调整T形管位置后症状消失。

2.2.3喉气管腔内肉芽增生和瘢痕再形成 术后喉气管腔内肉芽增生6例，发生于会厌根部4例，声门下2例。发生于T形管上端的会厌根部肉芽，多由于T形管上端放置过高或末端不光滑所致，患者无呼吸困难或饮水呛咳等症状，因此未做处理，扩张10个月拔除T形管后，肉芽组织逐渐缩小消失。2例声门下肉芽增生者，是由于T形管上端距声门下不足1.5 cm，磨擦声门下粘膜所致，患者有呼吸困难，再次手术切除肉芽组织、调整T形管位置后症状消失。

2.2.4拔除T形管后嗓音改变 30例患者拔除T形管后有短期声嘶，喉镜下见双侧声带水肿，部分表面附有伪膜样渗出物，经雾化吸入等治疗两周后，声带水肿及分泌物逐渐消失， 嗓音逐渐恢复正常。

2.2.5术后切口感染 1例患者术后颈部皮下软组织化脓性感染， 经局部切开每日换药一周后感染控制。

3 讨论

喉气管狭窄形成的原因很多，主要为外伤以及医源性损伤，其病理基础为喉气管软组织和软骨支架结构损伤，喉气管腔内粘膜、软骨缺失，组织病理性修复使管腔内瘢痕、肉芽形成致管腔变窄[4]。喉气管狭窄常见的主要症状有气短、咳嗽、反复肺部感染、喉部喘鸣音以及逐渐加重的呼吸困难[5]。喉气管狭窄的早期症状通常比较隐匿，气道直径小于正常的50%以上时才会发生呼吸困难，当气道直径是正常值的25%时，在安静状态下也可能发生呼吸困难和喉喘鸣[6]。本组32例喉气管狭窄患者中，颈部钝性撞击伤6例，切割伤3例，气管切开术后9例，气管插管后14例。颈部外伤致喉气管狭窄的主要原因是瘢痕修复;气管切开致气管狭窄的主要原因是气管切开位置偏高;气管插管导致喉气管狭窄主要是因为气管插管的球囊压力过大，持续压迫导致喉气管粘膜下血管灌注不足，黏膜缺血坏死后局部组织纤维化修复，瘢痕或肉芽组织增生所致。

目前国内外治疗喉气管狭窄的方法众多，包括气管内支架置入、球囊扩张、CO2激光切除瘢痕、低温等离子射频消融术切除瘢痕、瘢痕狭窄部分气管切除端端吻合术等[7～9]，开放式外科手术仍是治疗喉气管狭窄的首选。与内镜下治疗相比，开放式外科手术的适应证更广泛、成功率更高，特别是远期疗效较好[10]。贾弘光等[11]应用CO2激光联合T形管置入治疗11例声门下喉气管狭窄的患者，9例患者于术后6～12个月顺利拔管，呼吸功能得到改善。佘志强等[12]用等离子刀切除术结合T形硅胶管置入治疗16例声门下喉气管狭窄的患者，15例患者均于术后半年顺利拔管，1例患者在拔管半年后，瘢痕增生再次狭窄，再次行T管置入手术，术后12个月顺利拔管，随访两年未见再狭窄。邓毅等[13]应用T形管扩张术治疗7例喉气管狭窄的患者，6例患者于术后1 年顺利拔管。本组32例患者中，28例患者经T形扩张管术后10个月顺利拔管；2例患者术后三个月随访时发现T形管上方肉芽生长影响呼吸及吞咽功能，再次手术切除肉芽组织，调整T形管位置后顺利拔管；2例患者因术后无法耐受T形管，术后第三天拔除T形管后戴气管套管出院。32例总体疗效满意，但远期疗效还有待进一步随访观察。

喉气管内T形管置入术已是公认的治疗气管狭窄较有效的方法之一，目前在国内已用于治疗声门上、跨声门区及声门下、气管狭窄[14]。T 形管扩张具有以下优点：手术置入和术后拔管方法简单；T形硅胶管物理、化学性能稳定，质地柔软具有弹性，可塑性强，可按照喉气管病变的范围裁剪；T形硅胶管内壁及外壁光滑，喉气管壁及分泌物与T形管不易粘连，若气管内分泌物过多不易咳出或出现呼吸困难时，还可开放T形管外支，使用吸痰管从外支伸入至主管进行吸痰或清除干痂，恢复呼吸道的通畅；患者易于接受。喉气管狭窄的患者在进行T形管置入治疗过程中，需注意以下几点：①适应症的选择：术前应完善检查，准确评估患者的狭窄程度、狭窄范围及喉气管支架的缺损情况，选择最佳的治疗方案。本组病例31例为Ⅰ-Ⅱ度狭窄，仅1例为Ⅲ度狭窄，且喉软骨支架完整。因此根据病情采用喉裂开喉气管内瘢痕切除术+T形管置入术，术后拔管率达93.75%(30/32)。1例患者因气管外伤后气管软骨环缺损范围较大，在行T管扩张的同时行颈前带状肌带蒂移植修补气管前壁缺损，也取得了满意的疗效。②T形管大小选择：要根据气管内径选择大小合适的T形管，管径太小不能起到支撑作用；管径太大则会造成气管壁缝合困难，以致张力过大而压迫气管粘膜，导致粘膜、气管软骨环缺血坏死，也会摩擦损伤气管壁，引起肉芽增生。术后应定期行纤维喉镜检查，如果发现T形管下端有肉芽增生，范围较小时应及时予以去除；肉芽增生明显则说明T形管管径偏大，应及时更换，防止拔管后再次形成新的瘢痕狭窄。③T形管的位置：对于声门下狭窄患者，T形管的上端应位于声带与室带平面之间， T形管上端削成向后的斜面，应前高后低，后端不超过杓状软骨平面，上下端均要削薄并保持光滑；若T形管上端太高、超出杓状软骨平面，则易引起误咽。若气管狭窄位置偏低，T形管上端位于声门下，其距声门不得少于1.5 cm，如距离不足则上端必须超出声门上，否则易摩擦、损伤声门下粘膜，导致肉芽增生。本组即有4例患者由于T形管上端位置过高、末端不光滑导致会厌根部肉芽增生，拔除T形管后，肉芽组织逐渐缩小消失；2例患者由于T形管上端距声门下不足1.5 cm，磨擦声门下粘膜导致肉芽增生，再次手术切除肉芽组织、调整T形管位置后症状消失。④T形管外支的处理：T形管外支只起固定和取出T形管作用，因此术后24小时内务必堵塞T形管外支，使患者经口鼻呼吸，防止分泌物形成干痂堵塞T形管而导致呼吸困难。⑤喉气管重建术是在相对有菌环境下进行的，再加上瘢痕周围组织血运及愈合能力较差，术后易发生切口感染，喉气管成形术后要密切观察全身及局部伤口情况，发现局部感染迹象时应尽早处理。本研究中，1例患者术后颈部皮下软组织化脓性感染，经局部切开每日换药，一周后感染控制。

综上所述，对于喉气管狭窄的患者，T形硅胶管是一种安全有效的支撑器，然而若使用不当易引起并发症，甚至导致手术失败。对拟行喉气管狭窄成形术的患者，术前应全面检查、充分评估狭窄程度，选择合适的T形管及加强术后护理是减少并发症、增加手术成功率的必备条件。