乐山大病保险运行情况和相关思考

周晓红

（乐山市医疗保险事业管理局 乐山 614000）

1 主要做法

1.1 建立城乡统筹制度。乐山市实现城乡一体化的医疗保险制度。2011年，职能全面整合，实施城乡居民医疗保险市级统筹，城乡居民医保划分不同的缴费档次，实行缴费与待遇挂钩。实现了医保政策、经办服务、“三个目录”、基金管理、信息系统、联网即时结算 “六个统一”。城乡统筹的实施，为2013年建立统一的大病保险制度奠定了基础。

1.2 注重制度优化设计。一是政府主导，专业运作。充分发挥商业保险机构在管理、服务、考核等方面具有的专业优势，积极引入商业保险机构承办大病保险。通过政府公开招标，大病保险由两家保险公司承担，实现“风险共担、相互监督、提升服务质量和服务水平”。二是以人为本，统筹安排。通过医保系统提取近年来大病医疗费用数据进行分析，合理测算城乡居民大病保险筹资标准、起付标准和待遇水平。三是责任共担，持续发展。遵循“收支平衡、保本微利”的原则，通过招标确定净赔付率，对资金结余和亏损建立风险调节机制，保障资金安全，可持续发展。

1.3 实施“一站式”结算。保险公司开发的大病保险结算软件，做到了基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助之间的结算衔接，依托基本医疗保险信息系统实现信息交换和数据共享。参保人在本市所有定点医疗机构就医，实现基本医疗保险、大病保险和民政医疗救助“一站式”联网即时结算；在市外就医的，商业保险公司在10个工作日内将大病保险医疗费用直接转入参保病人银行账户，杜绝现金支付，解决了参保人来回奔波的烦恼。

1.4 强化联合经办服务。按照大病保险合同约定，两家商业保险公司分别招聘15名有医学背景的专业人员，建立审核中心和监管中心，与市医保局实行联合经办。两个中心在医保局职能科室的带领下对全市“两定机构”开展政策宣传、稽核巡查等日常监管和医疗费用的审核，对参保患者开展床前走访、回访等服务，挂床住院、小病大治等违规行为明显减少，医疗机构和医务人员的不合理诊疗行为得到有效监控，经办服务能力和服务水平不断加强。2013年医保基金专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194.5万元，异地假发票28.8万元，全部退还基金，对2家医院暂停联网结算，并处罚金22.3万元。

2 主要成效

2013年，本市基本医疗保险参保272.24万人，同时享受大病保险，大病保险筹资标准每人每年20元，总筹资5445万元，赔付7998人3524万元，人均赔付4406.53元，其中个人获得最高赔付金额达到29.4万元。全年实际净赔付率65%，商业保险公司返还基金1397万元。从一年运行情况看，本市建立的城乡居民大病保险制度管理规范、方案合理、运行稳定，减轻了参保病人因病导致的家庭灾难性经济负担。

2.1 保障制度更加优越。一方面，城乡居民参加了基本医疗保险，全部纳入大病保险范围，个人不缴费，从基金中划拨到商业保险公司,解决了患重特大疾病的后顾之忧；另一方面，2013年大病保险总筹资份额占当年城乡居民医保基金总收入的5.75%，净赔付率在可控范围内筹资标准不变的情况下，随着政府补助和个人缴费调整，大病保险占基本医保份额逐渐降低，对基金的支付压力影响较小。参保群众既没有增加额外的经济负担，又提高了医疗保障水平。

2.2 制度建立更趋合理。在市级统筹的模式下，不再区分城镇和农村居民，统一一个起付标准，就低不就高。2013年城乡居民大病保险起付标准确定为7000元，低于2012年城镇居民年人均可支配收入20397元，农民年人均纯收入7746元,使享受大病保险的参保人员更多、保障范围更广，设置更为合理。

2.3 保障水平不断提升。大病保险待遇水平对当年单次或多次住院累计费用分为三段按比例赔付，上不封顶。个人负担的合规费用在7001元-15000元段支付比例为 50%， 15001元 -30000元 段 支付比例为65%，30001元以上支付比例为80%。统计显示，2013年享受大病保险人员发生住院总费用41028.85万元，其中个人支付起付线费用合计910.57万元，个人支付完全自费4857.98万元，统筹基金报销支付23605.73万元，进入大病保险合规总费用11654.57万元，合规费用占总医疗费用的28.4%，城乡居民医保保障水平进一步提高。

2.4 建立风险调节机制。通过招标确定净赔付率为95%，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%-110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。建立基金风险调节机制，确保大病保险能够长期稳定运行。

3 思考与建议

本市大病保险的实施，避免了部分城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，但仍存在“目录”外的自费部分监管难度大、医疗费用上涨过快、大病赔付压力大等实际问题。

3.1 明晰合规费用范围。确定合规费用是扣除医疗费用中的住院起付线以下和完全自费项目的费用，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的、基本医保不予报销的部分都纳入了大病保险支付范围，容易诱发过度医疗，增加资金支出，加大基金运行压力。为此，合规费用范围应与基本医保三个目录保持一致，做到目录清楚，计算清晰，管理可控，利于监管。

3.2 探索多层次保障体系。大病保险的实施，放大了基本医保的保障效用，突出“保大病”， 但削减了基金总“盘子”。2013年，本市在开展大病保险试点的同时，推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，实现了医保基金收支平衡。但随着大病保险的深入推进，医疗费用不断增长，基金将面临更大压力。一方面，医保应以“保基本”为主，并非免费医疗。可以建立城乡居民补充医疗保险，实现“基本+补充+大病”多层次的医疗保障体系，解决大病保险合规医疗费用低于起付线部分的补偿，体现责、权、利统一。另一方面，在建立城镇职工补充医疗保险基础上，有条件的可以将城镇职工纳入大病保险制度，解决职工和居民缴费标准和待遇水平的不对等问题，防止职工个体参保人转向城乡居民医疗保险。

3.3 加强医疗行为监管服务。在大病保险实施中，既要防止部分参保患者因享有大病保险而选择高档药品、大型设备检查、高档材料和特殊手术进行治疗，又要防止医生使用大量目录外的自费药品和诊疗项目，不能纳入大病保险赔付范畴，导致参保人不能享受待遇，群众利益受到伤害。因此，商业保险公司与医保经办机构要加强经办合作，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、 开“大处方”、“体检式诊疗”等违规行为，防止基金流失。

[1]王东进.守住底线 保好基本[J].中国医疗保险，2014,64(1):5-8.

[2]四川省发改委,四川省卫生厅,四川省财政厅,等.关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）（川发改社会[2013]302号）[Z].2013.

[3]四川省人力资源和社会保障厅.关于城乡居民大病保险合规医疗费用有关问题的通知（川人社函[2013]266号）[Z].2013.