福州市医保付费总额控制的探索之路

刘登祥 苏彩平 苏明辉

（福州市医疗保险管理中心 福州 350001）

福州市作为全国医保付费制度改革试点城市，根据国家和福建省有关规定，结合本地实际，实施总额控制下的付费方式改革，保障了参保人员基本医疗需求，促进了医疗卫生资源合理利用，医疗费用过快增长的势头得到遏制。

1 主要做法

1.1 试点先行，以点带面。2012年，根据人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）精神，首先选定福州市第六、第七、第八医院等3家定点医疗机构试行总额预付办法，根据试点医疗机构前三年门诊人次、门诊次均费用、次均住院费用、疾病构成等历史数据，参考全国、全省和本市同级医疗机构费用总额，测算出试点医疗机构的总额预付标准；并在总额预付下实行按人头付费和按病种付费。通过一年来的试行，及时总结试行成效和存在的问题，为全面开展总额控制积累了经验。

1.2 充分沟通，统一思想。人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》下发后，医保经办机构通过举办由定点医疗机构医保办主任和分管院长参加的培训班，深入解读文件精神，统一思想认识，增强推进总额控制的自觉性和主动性。同时，组成走访小组深入各定点医疗机构广泛征求院方意见和建议，为推进总额控制奠定了基础。

1.3 实事求是，科学测算。掌握详实的医保数据，是开展协商谈判的基础。经办机构根据各定点医疗机构前一年的平均医疗费用、同级同类定点医疗机构的平均医疗费用及参保人员在定点医疗机构门诊就诊人数、住院就诊人数、重复就诊率、重复住院率、门诊次均医保支付费用、住院次均统筹费用、高额费用病人比例、自费率及转诊转院率等历史数据，结合定点医疗机构级别、发展趋势和参保人员的就医习惯，进行逐一测算和比对，科学测算出各定点医疗机构总额控制指标的基本值。

1.4 平等谈判，确定指标。总额控制指标的确定，关系到总额控制能否成功推进，取得实效。本市参考前一年定点医疗机构统筹基金实际支付情况和同级别同性质定点医疗机构的均值等,测算出医保基金支付定点医疗机构的基本值；再结合定点医疗机构就诊人数和服务量的可能增长幅度以及自身发展量等,确定一个合理增长率；最后，将基本值乘以可能增长率拟定总额控制谈判指标。谈判指标初步拟定后，经办机构通过与定点医疗机构开展三轮协商谈判，确定每个定点医疗机构的总额控制指标。第一轮分级分类谈判，由经办机构与省市九大医院谈判，并将综合性医院和专科医院分开谈判，就总额控制方向、目标、框架达成初步协议。第二轮是集中谈判，谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构，内容涉及总额控制项目、增长率测算和关联因子测算等。第三轮是单一谈判，经办机构分别与每家定点医疗机构进行面对面、一对一谈判，确定每个定点医疗机构的总额控制指标。同时，总额控制指标的确定，不是“包干”，也不是“一刀切”或绝对一成不变。遇有特殊情况，可经过协商适当调整总额控制指标：如年度内发生相关政策重大调整、影响范围较大的突发事件，市场价格大幅变动等情况,对医疗费用影响较大的；定点医疗机构年度内发生规模调整、重组或兼并、因内部大修关闭部分医疗服务等情况的；定点医疗机构被暂停或终止服务协议的；定点医疗机构服务参保人员人次数明显增加且费用明显超出控费总额指标的；发生其他需要调整总额控制指标等情形的，都可在协商基础上适当调整。

1.5 广泛协商，签订协议。在前期广泛征求意见和平等谈判的基础上，经办机构草拟《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（初稿）》，一方面发给各定点医疗机构，并组成专门的工作组深入定点医疗机构，组织召开《服务协议》座谈会，集中征求意见和建议。定点医疗机构不仅可以向经办机构，也可直接向主管医保的人社局提出意见和建议。另一方面，邀请医保专家进行论证，增强《服务协议》的合理性、科学性和可操作性。在《服务协议》文本确定后，再发到各定点医疗机构院务会讨论，批准后，由经办机构与定点医疗机构签订《服务协议》。

1.6 配套建设，推动控费。一是完善复合式付费机制建设。单纯按项目付费，有可能助长医疗费用和次均费用增长；单纯总额控制“一刀切”，有可能造成定点医疗机构为了控费而降低服务标准、拒收病人和虚报服务量等现象的发生。因此，福州市采取总额控制下按人头付费和按项目付费，将总额控制的优势与按人头、按病种付费的优势结合起来，有力推动了医保付费方式改革。二是完善责任共担机制建设。为充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。年终，经办机构根据考核结果对预留金实行年终总决算，参保人员年度内在定点医疗机构实际发生的医疗费用（稽核扣减费用除外）超出控费总额指标的，由医保中心与定点医疗机构按7：3的比例分担；实际发生费用少于总额控制指标的，按实际发生费用拨付统筹基金，差额部分根据考核情况作滚存处理。

1.7 严格考核，督促控费。一是完善考核指标体系。针对实行总额控制后可能出现的定点医疗机构拒收病人、降低服务标准和虚报服务量等行为，经办机构加强对医疗机构医疗行为的监管，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。制定严格的评分标准，将参保人员门诊就诊人数、住院人数、重复就诊率、重复住院率、门诊次均医疗费用、住院次均统筹费用、自费率、高额费用病人比例、转诊（转院）率、病人满意率、日常监督检查情况、投诉率等指标纳入服务协议管理，加强对医疗机构服务质量和业务数量考核，防止定点医疗机构为了控费而治疗不足、推诿病人等现象的发生。二是完善监管机制建设。经办机构通过信息系统稽核、现场稽核、专项稽核、联合执法等形式，加强对定点医疗机构的管理，打击医保欺诈行为，对因过度检查、过度治疗或过度用药等问题而发生的不合理支出予以拒付，维护医保基金的运行安全。同时，建立医疗保险医疗专家库，邀请定点医疗机构医保管理、心血管、消化、呼吸、血液、肿瘤、神经、骨科、外科等30多个专业的299名专家，参与医保监督管理工作，规范医保医师服务行为；邀请医保专家对典型案例“会诊”，提高医保稽核管理的科学性。

1.8 优化服务，促进控费。一是优化结算方式。为了让定点医疗机构有充裕的资金周转，福州市优化结算方式，采取按月结算和年终清算相结合的方式，将总额控制指标按月分解，每月30日前，医保中心按上月参保人员实际发生费用的95%拨付应由统筹基金支付的费用，切实做到结算及时，以缓解定点医疗机构资金运行压力。二是实行定期回访。医保经办机构通过定期调查走访，实地了解定点医疗机构的控费情况，并向超出控费总额指标的定点医疗机构发出警示，督促其加强内控管理，完善内控机制建设，推动控费取得实效。

2 主要成效

2.1 医疗费用增长幅度逐步下降。实施总额控制前，2011年本市城镇职工医保参保人员在定点医疗机构的医疗费用同比增长20.69%，2012年医疗费用同比增长16.82%。实施总额控制后，2013年医保统筹基金支出增长幅度为15.90%，医疗费用的增长趋于合理，过快增长势头得到一定程度的遏制，统筹基金基本实现收支平衡。

2.2 医保基金收不抵支现象得到扭转。实施总额控制后，有效地控制医疗费用的过快增长，医保基金的支出压力得到一定程度的缓解。在实施医保付费总额控制的定点医疗机构中，大部分定点医疗机构实际医疗费用低于总控指标，全市住院医疗费用共结余6029万元，门诊医保费用共结余3360万元，2013年福州市医疗保险基金六年来首次实现“收支平衡，略有结余”，全年医保基金结余4亿元。

2.3 定点医疗机构的控费意识逐渐增强。实施总额控制后，大部分定点医疗机构积极配合，主动参与，实现了由“要我控费”到“我要控费”的转变，逐步建立健全控制医疗费用不合理增长的管理机制。一些定点医疗机构严把住院关，促进病人合理分流，出入院指征更加合理；制定科学合理的临床路径，规范医疗服务行为，过度检查、过度治疗等现象大为减少。

2.4 医疗保险基金使用效率逐步提高。实施总额控制后，实现了医保基金略有结余，在此基础上，推出尿毒症免费血透政策，参加城镇基本医保的尿毒症患者每周可在福州市第一医院、福州市第二医院接受2次免费血液透析治疗，由城镇基本医保基金补偿90%、试点医院减免10%。预计全年可为参保人员节省1万元左右的个人支出，切实减轻重症尿毒症患者的个人负担。同时，职工医保最高支付限额从25万元提高到30万元。

3 几点体会

3.1 与定点医疗机构充分沟通、平等协商是前提。深入解读总额控制的内涵和要义，统一思想，是携手医疗机构推进医保改革的基础性工作。一方面，科学的总额控制指标，只有经过充分沟通、平等协商才能确定；另一方面，充分沟通、平等协商的过程，也是组织医疗机构参与制定总控指标、自觉执行总控指标、真心实意依靠医疗机构实施总控指标的过程。把医疗机构切实作为总额控制的主角，政策才能贯彻到位。

3.2 科学确定总额控制指标是关键。实施总额控制，既要扭住控费这一根本，又要切实考虑定点医疗机构的可持续发展，只有将二者有机结合起来，定点医疗机构才有推行总额控制的积极性。

3.3 建立责任分担机制是基础。医疗费用控制的基础在于定点医疗机构的自我管理，通过建立合理适度的“结余留用，超支分担”的责任分担机制，有利于增强定点医疗机构加强管理、控制成本和提高医疗服务质量的主动性。

3.4 加大监督考核力度是保障。在推行总额控制的过程中，定点医疗机构有可能发生推诿拒收病人、降低服务标准和虚报服务量等行为。因此，必须完善定点服务协议，加大监督考核力度，规范医疗服务行为，杜绝各种违规违法行为的发生，营造“医保、医院、患者”共赢局面。

[1]人力资源社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z].2012.

[2]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索[J].中国医疗保险,2013,54(3):24-26.