在深化改革中完善医保治理体系提高医保治理能力

文/王东进

完善医保治理体系、提高医保治理能力是贯彻落实党的十八届三中全会《决定》的实际步骤，是建立更加公平可持续的全民医保制度的内在要求，是顺应国际社会保障制度改革发展的必然趋势。对于这样一个事关改革全局、事关全民医保制度健康发展的重大问题，每一个负责任、敢担当的医保人，都应当予以高度重视、及时跟进、妥为筹谋，并力争有所建树、有所作为。本文拟就“在深化改革中完善医保治理体系 提高医保治理能力”这个问题谈一些思考与认识。

一、深刻认识完善医保治理体系、提高医保治理能力的重大意义

随着全民医保制度的初步建立，就要不失时机地完善医保治理体系，提高医保治理能力，以医保的良好治理作为载体，确保建立更加公平可持续的全民医保制度改革目标的实现。为此，必须站在新的历史起点上，以新的理念、新的视野、新的角度认识、考量新时期全民医保制度的健全完善，切实增强完善医保治理体系、提高医保治理能力的自觉性、积极性和创造性。

1.党的十八届三中全会提出的全新命题。三中全会《决定》提出，全面深化改革的总目标是完善中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。在党的文献中第一次提出了“国家治理”的概念这样一个富有时代特征的全新命题。由“管理”到“治理”，看似只有一字之易，所蕴含的却是理念的变化，管理内涵和层次的提升，其意义是重大而深远的。

2.现代国家、文明社会的重要标志。纵观世界国家的发展史，一般都经过由统治到管理再到治理的发展过程，一步比一步文明、理性、科学。统治便是集权、专制、垄断；管理较之统治无疑是很大的进步，重视规范、民主与科学，但它毕竟是单向的、垂直的“上管下”式管控约束；治理则不同，它是多元的、开放的、综合的、科学的、共同参与的治理体系，也可以称作是管理的高级阶段、高级形态，所以是现代国家、文明社会的重要标志。

3.国际社会保障制度的发展趋势。国际社会保障协会（ISSA）在今年的年会上明确提出，要实现社会保障的良好治理，并强调“这是实现社会公平正义的重要基础和载体”。许多国家都把实现社会保障良好治理作为社会保障制度改革的重要内容和发展目标。

4.建立更加公平可持续的全民医保制度的内在要求。作为社会保障制度重要板块的全民医保制度，促进社会公平正义、增进人民健康福祉是其首要功能和核心任务。建立更加公平可持续的全民医保制度，首先要有新的理念、新的全局观、医保观，一以贯之地坚持围绕中心、服务大局的指导思想和工作方针，切实把推进国家治理体系和治理能力现代化作为想问题、定政策、办事情的出发点和落脚点，把完善医保治理体系、提高医保治理能力作为国家、社会治理体系和治理能力现代化的有机组成部分。

二、现代医保治理体系是一个综合开放系统

尽管我们从改革一开始就认识到医保管理的重要性，并响亮地提出医保建设“出路在改革、根本在制度、关键在管理”，并形象地喻为“三分政策、七分管理”。着手制定了“三二一”一类的管理规范、技术标准和业务流程，使医保管理逐步走上相对规范、科学、精细的轨道，使全民医保制度得以顺利实施和有序运行，让参保民众的权益得到了较好保障。从这个意义上讲，我们的医保管理是好的，是有效率的，也是适应了医保制度建设和参保者现实需要的，所作出的贡献是重大而不可或缺的。但是也要看到，无论是管理理念、管理方式，还是管理手段、管理效率等都还存在许多不足和缺陷，还不能适应全民医保良好治理的需要。从国家、社会治理现代化的高度，纵观国际社会保障现代治理做法和发展趋势，审视分析传统管理，其管理主体的单一性、管理方式的垂直性、平面性和封闭性，限制了管理活力与效能充分发挥，应当而且必须与时俱进，使之成为一个综合开放科学高效的现代医保治理体系。这个治理体系大体包括这样十个子体系：

1.保障制度体系。根本在制度，制度具有全局性、稳定性、可靠性，靠制度保障才是靠得住的。公平，首先指的是制度公平，可持续也要求制度安排必须是一个可持续的安排。医保的良好治理必须有完善、成熟、定型的医保制度作为基础和保证。

2.医保决策体系。政策是制度建设的魂和根，决策则是决定性的环节。只有当决策是一个体系而不是个人行为、首长意志，才能保证决策的民主性、理智性、科学性，也才不会由于决策者情绪变化和注意力转移而使政策走样，使制度变形。

3.决策咨询体系。正确的决策需要充分发挥专业机构、社会组织、现代智库的作用。通过充分论证，特别是通过“证误、证伪”研究，减少或避免决策失误。

4.医保政策体系。全民医保的改革与发展，一靠体制，二靠政策。一定意义上说，改革就是政策的调整，机制就是政策效用的释放。建立更加公平可持续的全民医保制度的过程，就是政策体系不断臻于配套完善、成熟稳定的过程，这也是良好治理的重要标志。

5.政策执行体系。有了好的政策，还要有得力的执行体系，否则政策要么落不到实处，要么就会把“经”念歪。

6.医保经办体系。这是制度运行的平台，实施保障的载体。这个体系应该是多元的、开放的、公平竞争的、充满生机和活力的、富有效率的，而不是单一的、封闭的、僵化的，更不是行政权力的附属物。

7.医保绩效评价体系。这是正确研判医疗服务、保障绩效的科学体系和客观标准。需要引入卫生经济学、药物经济学、临床医学等专业知识，对医疗行为、医疗效果等作出客观公正的评价，这样才能减少和避免“公说公有理、婆说婆有理”的莫衷一是局面。

8.医保治理标准体系。标准就是规范、规矩。需要形成一整套技术标准和行为规范，作为合理有效治疗服务的依归，走出“医无定则”、“一个道士一个法”的误区。

9.医保运行监管体系。以风险防范为导向的监管体系是全民医保健康运行和可持续发展的坚强卫士，需要建立健全法律、制度、标准、信息等集成的立体监控体系，实行全程、全方位实时监控，切实改变靠人工抽查、事后监督等“挂一漏万”或“事后补救”被动状态。

10.医保法律法规体系。医保良好治理，本质上就是依法治理。要有健全的法律法规体系，做到有法可依、有章可循，把医保的一切举措和工作纳入法治的轨道，切实做到依法参保、依法施保、依法维护参保者的合法权益，实现“法治医保”，这是全民医保良好治理的根本保证。

三、推进医保治理能力现代化是一个系统工程

实现医保的良好治理，不但要构建科学严谨的治理结构和完善的治理体系，而且要有与之相适应的治理能力。在一定意义上说，医保治理体系健全完善以后，治理能力能否适应需要，则是全民医保制度运行是否稳健、保障是否有力、服务是否便捷的决定因素。治理能力的提升与现代化则需要从理论到实践进行培养和锻炼，甚至要作为新时期全民医保建设的一个系统工程来抓。通过长期坚持不懈的努力，使医保治理能力得到全面系统的提升，实现医保治理能力现代化。

1.学习能力。学习能力是本源的、第一能力，其他各种能力都是由学习能力衍生出来的。提升全民医保的治理能力，首先要提高治理者的学习能力。治理好全民医保这样宏大浩繁的事业，不认真学习、时时学习、终身学习，肯定是不行的，如果学习得不深不透，学习能力不强，也是难当此任的。

2.执行能力。国家治理考验执政能力，其实执政能力也是执行能力。现在许多领域、许多工作上存在的问题，往往不是因缺乏制度安排、政策举措，而是执行能力不足、执行不到位造成的。执行能力，一定意义上就是抓落实的能力，落实不力、不到位，什么事情也办不成、办不好。

3.组织能力。全民医保是全民参与、全民受益的事业，组织工作至关重要。无论是职工医保、居民医保的启动与推进，还是医保的城乡统筹与整合，都离不开群众的理解、参与和支持，都需要有很强的宣传、动员和组织群众的能力。实践也一再证明，凡是组织能力强，组织工作做得好的地方，进展就快，效果就好，反之就打不开局面，成效就差。

4.协调能力。医疗保险涉及多个利益主体，任何改革举措都意味着利益格局的调整，因此，都有一个沟通、协调的过程。协调得好，决策就顺利，工作推进也顺利。如果协调到八分，决策和工作就止于八分；如果协调不下来，再好的想法和举措都会被“搁浅”。要增强改革的整体性、系统性、协调性，要实现“三医联动”，既要有统筹谋划，更要加强协调。

5.调研能力。调查研究是谋事之基、成事之道，也是决策之要。坚持以问题为导向，就要重视和坚持调查研究。毛泽东说过“调查好比十月怀胎，解决问题好比一朝分娩”，陈云也曾说过“要用百分之九十五以上的时间调查研究，用不到百分之五的时间研究制定政策”。要通过调查研究发现问题、提出问题、回答问题、寻找解决问题的途径和方法。

6.综合分析能力。对于从事脑力劳动，或者管理工作的人来讲，所谓能力强弱大小，在很大程度上指的就是对事物、形势、问题的综合分析能力。综合与分析，是大脑、思维最基本也是最重要的功能和运作方式，通过科学、缜密的综合分析，去粗取精、去伪存真、由表及里、由近及远的加工处理，才可能作出正确的判定、决策、举措、方案来。

7.经办能力。也可叫做办事能力、操作能力。就医保而言，无论是制度安排、政策举措，还是保障服务，最终都要通过经办来体现。经办直接关涉亿万参保群众的切身利益。老百姓在很大程度上是通过经办来评判制度、政策好坏优劣的。如果大道理讲得头头是道，而经办、服务很稀松，则只会被认为是光说不练的“假把式”，使全民医保的公信力、可靠度受损。

8.谈判能力。医疗保险本质上是由经办者代表广大参保者购买合理有效的医疗服务。要达到用有限的基金获得性价比较高的基本医疗服务，就要引入市场机制，就要进行协商、谈判、博弈，而高超的谈判技巧、谈判能力就显得十分重要。这不仅需要深厚的专业知识、灵活的方式方法，还需有人格的魅力等非权力因素构成的一种综合能力。

9.监管能力。国际经验表明，医疗保险是一个高风险的行业，由利益催生的社会风险尤其是道德风险“无处不在、无时不有”，欺诈与反欺诈此起彼伏、经久不息。既要靠法律、制度、技术（信息手段）等构成的监管体系的现代化，又要靠经办队伍的监管能力的不断提升。这样，才能确保医保在阳光下持续健康地运行。

10.调控能力。全民医保制度要稳健运行和可持续发展，就需要根据新形势、新情况，对运行中的相关参数（大数据）进行综合分析、正确判定，对相关政策、指标进行适时适度的调整和掌控，但又不能“朝令夕改”，过于频繁、幅度过大，使老百姓产生不良心理预期而不适当地释放医保需求，对制度的基本面造成冲击和危害。

总之，治理能力是一个内涵非常丰富而外延又较为宽泛的概念，也可以说是一个系统工程。而提高治理能力也是一个永恒的主题，虽然列举了如上十个方面，也只是根据目前的认知程度而言。随着医保实践的深化、社会的发展，人们的认识水平也会不断提高，而治理能力的提升也会增加新的内容，这是符合事物发展的客观规律和内在逻辑的。

四、在深化改革中完善医保治理体系提高医保治理能力

实现医保治理体系和治理能力的现代化，是深化医保领域改革的总目标，而深化改革恰恰是完善治理体系、提高治理能力的必由之路。无论是医保治理体系的完善，还是医保治理能力的提高，都只有通过深化改革才能逐步实现。

1.要深化全民医保领域关键环节的各项改革。要通过深化改革整合制度、理顺体制、健全机制，补齐“短板”，使初步建立起来的全民医保制度逐步臻于完善、成熟和定型，为完善医保治理体系提供制度保障和体制机制支撑。现在的问题是，这些改革的阻力还特别大，也特别顽强，正如中央领导指出的，阻力主要来自体制内。譬如，有的人为了固守既得利益格局或为一己之私，不断“写信”、四处“游说”，既干扰中央决策部署的贯彻落实，又阻挠地方的实践探索。在改革开放30多年的今天居然还出现这般咄咄怪事，是极不正常的。实践再次证明，深化改革是何其艰难、何其不易，其复杂性、艰巨性真的不亚于医保改革之初、制度草创之时。但是，历史的潮流是不可阻挡的，“青山遮不住，毕竟东流去”，只不过付出的代价会更大罢了。

2.要真正贯彻实施“三医联动、三改并举”的方略。如果说改革之初靠医保“孤军深入”还能取得明显成效，屏蔽另外“两医”改革迟滞之“丑”的话，新时期深水区的改革的核心任务是要解决体制性障碍、结构性矛盾和政策性问题，这必然要求增强三医改革的整体性、系统性和协调性，才能发挥改革的集成效应，为实现全民医保的良好治理创造适宜的体制环境，否则医保的治理绩效也是会大打折扣的。

3.要转变管理理念，创新管理方式。要从传统管理转变为现代治理，首先要解放思想、更新理念，这是实现现代治理的先导和原动力。只有解开思想的扣，才能迈开改革的步。只有从传统管理理念转变为现代治理理念，才能从传统管理方式转变为现代治理方式；从垂直式管理转变为矩阵式治理；从单一的管理主体的“管制”转变为多元主体的“共治”；从主要依靠“人管”和“管人”转变为主要依靠制度（机制）、法律（法制）、科技（信息）等现代化治理手段既“管事”又“管人”，使每个社会成员（公民）既是“治理者”又是“被治理者”，形成一个由体制、法制、机制和科技信息等现代化治理工具和手段集成的“强大气场”和内在约束力，达到“不用扬鞭自奋蹄”的治理效果。

4.要深化医保经办机构改革。这是实现医保良好治理的重要环节。要抓住事业单位改革的有利时机，加快医保经办机构法人化、专业化、职业化的步伐。要建立健全法人治理结构，改革人事、薪酬制度，明确专业职称，实行经办经费与业务量挂钩，等等，形成激励与约束相结合的运行机制，增强医保经办机构的内生动力和治理活力，切实提高治理能力、治理效率和竞争实力。

5.要形成公平竞争、多元共治的生动局面。公平竞争是个好东西。公平竞争既出效率又出效益，还能降低成本，提升医保质量和服务水平。现有的医保经办机构改革后成为独立社会法人，同样是一个参与市场竞争的主体，同样是政府购买服务的“伙伴”。众多具有资质的经办机构参与竞争，在成本效益原则面前一律平等，优胜劣汰，就会形成全民医保生机勃勃的治理局面和富有效率的治理格局。