腔镜经胸乳入路与腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术炎性反应的对比研究*

梁伟新 赖勇强 黄尚书 冯伟兆

(广东医学院附属高明医院普外科，佛山 528500)

腔镜经胸乳入路与腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术炎性反应的对比研究*

梁伟新＊＊赖勇强 黄尚书 冯伟兆

(广东医学院附属高明医院普外科，佛山 528500)

目的 比较腔镜经胸乳入路与腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术对机体炎症反应的影响。 方法 采用前瞻性非随机比较2012年6月～2013年10月11例腔镜经胸乳入路行腔镜甲状腺手术(腔镜胸乳入路组)和21例腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术(腔镜辅助颈部小切口组)，分别测定术前2 h和术后24 h的血超敏C反应蛋白(high-sensitivity CRP，Hs-CRP)、铜蓝蛋白(ceruloplasmin，CER)和白介素6(interleukin-6，IL-6)，比较3个应激指标手术前后的变化。 结果 2组手术时间、术中出血量、术后48 h引流量、术后住院时间均无显著性差异(P＞0.05)。腔镜胸乳入路组术后24 h血Hs-CRP、IL-6 水平较术前明显升高［(10.08 ± 5.62)mg/L vs.(0.46 ± 0.21)mg/L，t=-3.178，P=0.010;(12.86 ± 7.55)ng/L vs.(5.99 ±3.47)ng/L，t= －5.617，P=0.000］，CER 术前后无显著性差异［(19.45 ±3.35)mg/dl vs.(20.46 ±2.58)mg/dl，t=－0.781，P=0.453］。腔镜辅助小切口组术后 24 h 血 Hs-CRP、IL-6 水平显著高于术前［(11.39 ±5.86)mg/L vs.(0.57 ±0.26)mg/L，t= －3.576，P=0.002;(13.10 ±6.02)ng/L vs.(6.32 ±3.25)ng/L，t= －3.802，P=0.001］，血 CER 术前后变化无显著性差异 ［(19.88 ±3.27)mg/dl vs.(19.66 ±3.87)mg/dl，t= －0.494，P=0.627］。腔镜胸乳入路组与腔镜辅助小切口组3个指标术前后差值ΔHs-CRP、ΔCER和ΔIL-6差异无统计学意义［中位数6.5 mg/L(0.02～50.6 mg/L)vs.中位数6.6 mg/L(0 ～32.5 mg/L)，Z= －0.020，P=0.984;中位数 －0.3 mg/dl(－3.2 ～4.7 mg/dl)vs.中位数 2.2 mg/dl(－6.0 ～6.3 mg/dl)，Z= －1.092，P=0.275;(6.87 ±2.06)ng/L vs.(5.41 ±2.73)ng/L，t=1.553，P=0.131］。 结论 2 种术式可引起明显的应激和创伤反应，但2种术式对机体造成的应激和炎症反应程度无显著性差异。

甲状腺切除术; 炎性反应; 腔镜

目前，有不同路径行腔镜甲状腺部分切除，其中腔镜经胸乳入路甲状腺手术由于易于操作和更易被患者接受被广泛开展［1～4］。通常认为经胸乳入路的腔镜甲状腺手术只是一种“心理微创”，美容效果确切，创伤反应并不小。本研究采用前瞻性非随机比较经胸乳入路腔镜与腔镜辅助颈前小切口甲状腺手术2种术式的体内应激反应指标，旨在探讨2种术式的炎症反应有无差异，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

以我院2012年6月～2013年10月发现颈前肿物为主诉就诊，经检查诊断为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤的手术患者作为研究对象。病例选择标准:彩超检查诊断为甲状腺结节，结节大小不限定，甲功三项(TT3、TT4、TSH)、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体正常，须行手术切除甲状腺病灶以明确结节良恶性质，且患者同意施行手术。向患者明确告知2种术式优缺点，由患者自主选择术式。病例排除(剔除)标准:合并其他系统炎症，慢性基础病处于发作期;术后发生严重并发症;术后病理明确合并甲状腺炎、甲状腺功能亢进。均由腔镜操作熟练度近似的高级职称医师(实施腹腔镜手术不少于200例次，主刀实施腔镜甲状腺手术大于30例次)施行手术。共32例入选本研究，年龄18～55岁，平均39岁。按术式分为2组，11例腔镜胸乳入路行腔镜甲状腺手术(腔镜胸乳入路组)和21例行腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术(腔镜辅助颈部小切口组)，结节位于单侧者均行单侧甲状腺次全切除，双侧者行双甲状腺次全切除术。2组一般资料比较差异均无显著性(P＞0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

*Fisher’s检验

单发 多发腔镜辅助颈部小切口组(n=21)组别 年龄(岁)性别 病种 结节最大径(cm)结节数目女 男 甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿40.1 ±11.4 16 5 4 17 3.0 ±0.9 8 13腔镜胸乳入路组(n=11) 35.4 ±9.6 11 0 3 8 2.6 ±0.9 7 4 t值1.194 P 值 0.253 0.138* 0.667* 0.242 0.266 1.166*

1.2 方法

均采用气管插管全麻，取仰卧颈过伸体位。应用高清腹腔镜主机(日本 Olympus公司，OTVS7PRO)，高清硬质镜头(日本Olympus公司，CLVS40)，超声刀(美国强生公司，GENERATOR300)。除切开皮下、颈阔肌应用电刀外，全程用超声刀进行手术。

1.2.1 腔镜胸乳入路甲状腺切除术 于胸骨前双侧乳头连线中点处做一约10 mm长横形切口，该切口刺入穿刺针，胸骨前间隙注入0.2%肾上腺素盐水，用皮下剥离器钝性剥离胸前间隙，置入10 mm trocar，置入腔镜引导。由左右两侧乳晕边缘各做小切口，并做皮下钝性分离，与胸骨前间隙贯通，置入10、5 mm trocar，注入 CO2气体，压力约 6 mm Hg。置入超声刀及抓钳，应用超声刀游离胸骨前疏松结缔组织及颈阔肌深面间隙，上至甲状软骨上缘水平，外侧至胸锁乳突肌内侧，建立必要手术通道及操作空间。在腔镜引导下切开颈白线及甲状腺外科被膜，牵拉、分开颈前肌群、充分显露双侧甲状腺，离断甲状腺峡部。超声刀自下而上做患侧甲状腺部分或次全切除。甲状腺创面4-0可吸收线缝合，生物凝胶止血，缝合颈前肌群。于甲状腺残面置1根负压引流管于胸骨前切口引出，缝合小切口。肾上腺素盐水配比、主要手术步骤见文献［5］。

1.2.2 腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术 胸骨切迹上1 cm处做一2～2.5 cm横行切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，充分游离上、下皮瓣，使小切口通过牵拉能够在颈部自如游动。置入腔镜摄像头引导，分离颈前肌与甲状腺之间的层次，使用小拉钩向上、向侧方牵拉建立操作空间。超声刀切开颈白线及甲状腺外科被膜，在腔镜引导下分离并用腔镜拉钩牵开颈前肌群，显露患侧甲状腺。用超声刀自下而上行患侧甲状腺部分或次全切除术。甲状腺创面4-0可吸收线缝合，应用生物凝胶止血，缝合颈前肌群，置负压引流管于胸骨切迹小切口引出。

1.3 观察指标

①手术时间、术中出血量、术后48 h引流量、术后住院时间;②定量测定患者术前2 h、术后24 h血浆超敏C反应蛋白(high-sensitivity CRP，Hs-CRP)、铜蓝蛋白(ceruloplasmin，CER)和白介素 6(interleukin-6，IL-6)3个应激及炎症反应指标。血Hs-CRP采用免疫比浊法测定(正常参考值:0～5.0 mg/L)，血浆CER采用免疫比浊法测定(正常参考值:15～60 mg/dl)，IL-6采用化学发光法(正常参考值:≤5.9 ng/L)。均应用全自动分析仪进行检测(免疫比浊法，罗氏P800生化仪;化学发光法，DPC IMMUMITE)。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，组内术前后指标比较采用配对t检验，计数资料(n＜40)采用Fisher’s检验。非正态分布计量资料以中位数(最小值 ～最大值)表示，采用 Mann-Whitney U 检验，α =0.05。

2 结果

2组甲状腺切除范围、手术时间、术中出血量、术后48 h引流量、术后住院时间均无显著性差异(P ＞0.05)，见表2。

2组术前2 h血Hs-CRP、IL-6、CER无统计学差异，表明2组病人术前均处于低应激，且应激反应水平无显著性差异，见表3。2组术后Hs-CRP、IL-6水平均较术前明显升高，CER术前后无明显变化，见表3。2组前述3个指标差值(术后－术前)无显著性差异，见表4。

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

*Fisher’s检验

组别 手术时间(min)切除范围单发 多发出血量(ml)术后48 h引流量(ml)术后住院时间(d)腔镜胸乳入路组(n=11)90.2 ±19.1 12 9 32.7 ±10.6 35.4 ±9.6 4.6 ±0.8腔镜辅助小切口组(n=21) 79.2 ±16.1 8 3 27.6 ±14.5 40.1 ±11.4 5.1 ±0.8 t值0.312 0.253 0.103－1.722 －1.028 －1.166 －1.679 P 值 0.095 0.465*

表3 2组各指标比较(±s)

表3 2组各指标比较(±s)

指标 组别 术前2 h 术后24 h t值 P值Hs-CRP(mg/L) 腔镜胸乳入路组(n=11)0.46 ±0.21 10.08 ± 5.62 －3.178 0.010腔镜辅助小切口组(n=21) 0.57 ±0.26 11.39 ±5.86 －3.576 0.002 t值 －1.209 －0.609 P 值 0.236 0.547 CER(mg/dl) 腔镜胸乳入路组(n=11)19.45 ±3.35 20.46 ±2.58 －0.781 0.453腔镜辅助小切口组(n=21) 19.66 ±3.87 19.88 ±3.27 －0.494 0.627 t值 －0.152 0.501 P 值 0.880 0.620 IL-6(ng/L) 腔镜胸乳入路组(n=11)5.99 ±3.47 12.86 ±7.55 －5.617 0.000腔镜辅助小切口组(n=21) 6.32 ±3.25 13.10 ±6.02 －3.802 0.001 t值 －0.267 －0.098 P值0.792 0.922

表4 2组3个指标差值(术后－术前)的比较(±s)

表4 2组3个指标差值(术后－术前)的比较(±s)

*数据以“中位数(最小值～最大值)”表示

组别 ΔHs-CRP(mg/L)* ΔCER(mg/dl)* ΔIL-6(ng/L)腔镜胸乳入路组(n=11) 6.5(0.02 ～50.6) －0.3(－3.2 ～4.7)6.87 ±2.06腔镜辅助小切口组(n=21) 6.6(0 ～32.5) 2.2(－6.0 ～6.3) 5.41 ±2.73 t(Z)值 Z= －0.020 Z= －1.092 t 0.984 0.275 0.131=1.553 P值

3 讨论

手术、创伤均引起机体产生一系列的神经内分泌代谢的改变，即应激反应，从而调节内环境应对损伤，在一定程度上，创伤越大，机体的应激反应就越强［6］。腔镜甲状腺切除手术的开展已有10多年，该术式将原先在颈部的切口转移到其他隐蔽部位，并力求切口微小化，从而达到美容的效果。目前，较为流行主要是经胸乳入路和经全乳晕入路的腔镜甲状腺切除术2种。但腔镜甲状腺手术对患者造成的应激反应及其并发症的发生率，一直存在争议。

3.1 创伤和安全性

王畅等［7］对甲状腺良性肿瘤手术的研究显示，相比传统甲状腺手术，腔镜辅助小切口手术操作时间更长，但术中出血量、并发症发生率、术后住院时间均较少。无论单侧还是双侧甲状腺手术，腔镜辅助小切口手术时间较传统手术长，住院费用高，但切口引流量较少，引流时间较短，住院时间较短［8］。彭雪梅等［9］认为腔镜甲状腺手术对机体的刺激较开放甲状腺手术小，有利于术后恢复。崔伟等［10］认为腔镜甲状腺手术对机体的创伤与术者的熟练程度有关，随着学习曲线上升，患者机体对腔镜甲状腺手术创伤的应激反应逐渐降低，体现腔镜甲状腺手术的微创优势。其他学者［1～3］认为，经双乳晕入路的甲状腺手术比传统手术时间更长，但对机体造成的创伤相近。

戴晓江等［11］比较全乳晕入路与胸乳入路2种手术入路，在手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后第1天引流量方面，两者并无显著差异，但全乳晕入路美容效果明显优于胸乳入路。崔兆清等［3］比较腔镜全乳晕入路与胸乳入路2种术式和腔镜辅助小切口甲状腺手术的优缺点，认为腔镜2种途径甲状腺手术具有同样的美容优势，但腔镜辅助小切口甲状腺切除手术时间短，术后住院时间短，住院费用低，对于良性甲状腺单发结节患者，该术式具有一定的优势。姚宏伟等［12］的研究显示，完全腔镜、腔镜辅助甲状腺手术的创伤性、安全性指标(手术时间、出血量、并发症、术后疼痛感、引流量等)，相比传统开放甲状腺切除术并无显著性差异，但完全腔镜甲状腺手术的美容效果优于后二者。

本研究结果显示，2种术式的手术时间、术中出血量、术后24 h引流量及住院时间均无显著性差异(P＞0.05)。因此，对于熟练的术者，腔镜胸乳入路甲状腺手术对机体的应激反应、术后恢复时间，并不逊于腔镜辅助颈前小切口甲状腺手术。

3.2 手术对机体的应激炎性反应

为探讨腔镜胸乳入路和腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术的应激反应情况，我们选择Hs-CRP、CER和IL-6 3个代表性的机体炎性指标进行研究。IL-6具有调节免疫应答、参与机体炎症反应等生物活性。CRP与创伤应激程度关系密切，是在应激状态下，由IL-6诱导肝脏产生的急性相蛋白 ，细微的创伤可引起CRP升高，是一种敏感的指标，可反映组织损伤的量和疼痛的严重程度。CER属于急性时相反应蛋白，在感染、创伤和肿瘤时增加。

本研究结果显示，与术前相比，2种术式术后24 h血Hs-CRP、IL-6均显著升高，血CER变化无显著性差异，表明2种术式均使机体引起明显的创伤、应激反应，但2种术式引起应激炎性反应程度并无不同。另外，血CER可能不是甲状腺手术创伤、术后应激反应的敏感指标。

综上所述，考虑到腔镜胸乳入路和腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除手术不同的美容效果，针对不同患者意向均可选择，应激反应指标对2种术式的选择不构成影响。

1 康 杰，樊友本，伍 波，等.经乳晕双孔双通道腔镜甲状腺手术与传统手术的对比研究.外科理论与实践，2011，16(5):491－495.

2 吴东波，王存川，胡友主，等.乳晕入路腔镜甲状腺手术对机体免疫功能影响的研究.中国内镜杂志，2006，12(9):930－932.

3 崔兆清，胡三元.胸骨上小切口甲状腺切除术与腔镜甲状腺切除术的比较.中国普通外科杂志，2009，18(5):543－544.

4 张 健，韩广森，王存川，等.乳晕入路腔镜甲状腺切除术对机体创伤的临床研究.中国内镜杂志，2006，12(1):28－30.

5 张 超，王旺河，李国庆，等.经乳晕人路腔镜下甲状腺手术36例报告.中国微创外科杂志，2009，9(7):607－08.

6 Redmond HP，Watson RW，Houghton T，et al.Immune Function undergoing open vs laparoscopic cholecystectomy.Arch Surg，1994，129(12):1240－1246.

7 王 畅，黄 盛，刘 斌，等.腔镜辅助颈部小切口手术与传统甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究.中国现代普通外科进展，2011，14(9):723 －725.

8 朱 旬，邢春根，金 涛，等.腔镜辅助小切口甲状腺手术与传统手术的比较.实用医学杂志，2011，7(1):41－43.

9 彭雪梅，李雅兰，王存川，等.不同甲状腺手术方式下围手术期细胞因子及应激指标的改变.实用医学杂志，2006，22(18):2119－2121.

10 崔 伟，左富义，陈 纲，等.腔镜甲状腺手术对患者创伤应激的影响.腔镜外科杂志，2011，16(8):608－610.

11 戴晓江，吴良平，新 智，等.腔镜双侧甲状腺手术的全乳晕入路与胸乳入路的比较.中华普外科手术学杂志 (电子版)，2010，4(4):401 －405.

12 姚宏伟，修典荣，王 立，等.完全腔镜、腔镜辅助以及常规开放甲状腺切除术的对比研究:前瞻性、非随机、对照研究.中国微创外科杂志，2010，10(5):415－419.

13 尚贤文，王存川，何家驹，等.经腋窝与经乳晕入路内镜甲状腺切除术的对比分析.中国内镜杂志，2004，10(7):80－82.

(责任编辑:李贺琼)

A Comparison Study on Inflammatory Reactions Between Breast Approach Laparoscopic and M inimally Invasive Videoassisted Thyroidectom y

LiangWeixin，LaiYongqiang，HuangShangshu，etal.DepartmentofGeneralSurgery，AffiliatedGaomingHospitalofGuangdongMedicalCollege，Foshan528500，China

LiangWeixin，E-mail:fsgmlwx@yeah.net

ObjectiveTo compare inflammatory reactions between breast approach laparoscopic and minimally invasive video-assisted thyroidectomy.MethodsA prospective comparison was made between 11 cases of breast approach laparoscopic thyroidectomy(Laparoscopic Group)and 21 cases ofminimally invasive video-assisted thyroidectomy(Minimally Invasive Group)from June 2012 to October 2013.Serum levels of high-sensitivity CRP(Hs-CRP)，ceruloplasmin(CER)，and IL-6 at 2 hours before surgery and 24 hours after surgery weremeasured and compared respectively.ResultsIn the Laparoscopic Group:the postoperative values of Hs-CRP and IL-6 were higher than preoperative values［(10.08 ±5.62)mg/L vs.(0.46 ±0.21)mg/L，t= －3.178，P=0.010;(12.86 ±7.55)ng/L vs.(5.99 ± 3.47)ng/L，t=-5.617，P=0.000］，but the change of CER was nonsignificant［(19.45 ±3.35)mg/dl vs.(20.46 ±2.58)mg/dl，t= －0.781，P=0.453］.In the Minimally Invasive group:the postoperative values of Hs-CRP and IL-6 were higher than preoperative values，with statistically significant differences ［(11.39 ±5.86)mg/L vs.(0.57 ±0.26)mg/L，t= －3.576，P=0.002;(13.10 ±6.02)ng/L vs.(6.32 ±3.25)ng/L，t= －3.802，P=0.001］，but the change of CER was also nonsignificant［(19.88 ±3.27)mg/dl vs.(19.66 ±3.87)mg/dl，t= －0.494，P=0.627］.Changes of three values before and after operation(ΔHs-CRP，ΔCER，and ΔIL-6)had no significant differences between the two groups［6.5(0.02 －50.6)mg/L vs.6.6(0 －32.5)mg/L，Z= －0.020，P=0.984;－0.3(－3.2 －4.7)mg/dl vs.2.2(－6.0 －6.3)，Z= －1.092，P=0.275;(6.87 ±2.06)ng/L vs.(5.41 ±2.73)ng/L，t=1.553，P=0.131］.breast approach laparoscopic thyroidectomy and minimally invasive video-assisted thyroidectomy can lead to obvious stress and inflammatory reactions.The extent of reactions has no significant difference between the two operations.

Thyroidectomy;Inflammatory reaction;Laparoscope

R653

A

1009－6604(2014)08－0707－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.011

佛山市科技局医学类科技攻关项目(项目编号:201208296)

＊＊ 通讯作者，E-mail:fsgmlwx@yeah.net

2014－03－04)

2014－06－14)

·临床论著·