复杂子宫肌瘤腹腔镜下子宫全切术的临床对比研究*

侯青霞 马丹丹 席守民

(郑州大学附属洛阳市中心医院妇科，洛阳 471000)

复杂子宫肌瘤腹腔镜下子宫全切术的临床对比研究*

侯青霞＊＊马丹丹 席守民

(郑州大学附属洛阳市中心医院妇科，洛阳 471000)

目的 探讨阔韧带肌瘤、子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤等复杂子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除的可行性。 方法 比较我院2009年12月～2012年12月166例复杂子宫肌瘤与170例非复杂子宫肌瘤腹腔镜下子宫切除，比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率和中转开腹率。 结果 2组手术时间［(112.2±15.3)min vs.(110.3±16.1)min，t=1.088，P=0.277］、术中出血量［(117.0 ±35.3)ml vs.(110.8 ±37.8)ml，t=1.525，P=0.128］、术后排气时间［(20.8 ±2.7)h vs.(21.3 ±2.3)h，t=1.797，P=0.073］、术后病率［6.3%(10/159)vs.7.3%(12/165)，χ2=0.124，P=0.725］、中转开腹率［4.2%(7/166)vs.2.9%(5/170)，χ2=0.397，P=0.529)］均无统计学差异。分别于术后 1、2、6 个月进行随访，复杂性子宫肌瘤组159例、非复杂性子宫肌瘤组165例均恢复良好，无并发症发生。 结论 复杂子宫肌瘤在腹腔镜下行全子宫切除是可行的，若瘤体基底部较宽，位置较低，术中适时中转开腹，可防止并发症发生。

复杂子宫肌瘤; 腹腔镜子宫切除术

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下全子宫切除术已开展多年，但阔韧带肌瘤、子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤等复杂子宫肌瘤因其解剖位置较低，局部血运丰富，紧邻子宫动脉、输尿管、膀胱、肠管等重要脏器，使腹腔镜下子宫全切术的手术难度和风险增加。本文将腹腔镜下复杂肌瘤的子宫全切术与非复杂肌瘤的子宫全切术进行对比分析，旨在探讨复杂子宫肌瘤手术的技巧及如何规避手术风险。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年12月～2012年12月我院166例复杂子宫肌瘤(复杂性子宫肌瘤组)与170例非复杂子宫肌瘤(非复杂性子宫肌瘤组)行腹腔镜下子宫切除术进行比较。复杂子宫肌瘤组包括:阔韧带肌瘤62例，宫颈肌瘤46例，子宫下段肌瘤58例;肌瘤最大为阔韧带肌瘤直径13 cm，最小5 cm;非复杂子宫肌瘤组包括:子宫肌壁间肌瘤78例，黏膜或浆膜下肌瘤47例，子宫肌瘤合并腺肌症45例。2组患者术前均根据病史、妇科检查、盆腔彩超，必要时宫腔镜检查排除妇科恶性肿瘤，无手术禁忌证。2组一般资料比较年龄有统计学差异，但无实际临床意义，有可比性，见表1。

病例选择标准:子宫肌瘤5～13 cm，宫颈肌瘤＜7 cm，短期内无生长较快，排除合并附件病变、重度炎性粘连及多次手术导致盆腔或子宫周围严重粘连者。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

10～12 12～16 16～20 5～7 8～10 11～13复杂性子宫肌瘤组(n=166)组别 年龄(岁)子宫大小(孕周)肌瘤大小(cm)47.0 ±3.5 26 127 13 124 37 5非复杂性子宫肌瘤组(n=170) 48.0±3.8 28 121 21 118 42 10 t(χ2)值 t=2.507 χ2=2.054 χ2=2.085 P值0.013 0.368 0.353

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 德国Storz腹腔镜系统，美国爱博百克钳电凝工作站，美国强生超声刀。

1.2.2 手术方法 2组均采用TypeⅢ术式［1］。气管插管全身麻醉，取头低臀高截石位。常规气腹穿刺，4个 trocar分别置于脐上缘、左髂前上棘内2 cm、右髂前上棘内2 cm、脐上缘穿刺孔与左髂前上棘穿刺孔中点，同时上举宫器、置镜。均按常规腹腔镜子宫全切术步骤进行:分别用百克钳、超声刀依次电凝、电切子宫圆韧带、输卵管及系膜、卵巢固有韧带，超声刀打开子宫前后返折腹膜，下推膀胱达宫颈外口下1 cm，因复杂肌瘤位置较低，导致子宫形态失常，失去正常的解剖关系，且周围血管丰富，输尿管、膀胱位置变异，故在术中应尽量恢复其正常的解剖结构，才能避免损伤周围脏器。超声刀分离并小心打开阔韧带前后叶，沿瘤体表面依次小心分离瘤体周围组织，分离过程中避免损伤血管、输尿管、膀胱，直至将瘤体完全游离暴露子宫血管。因该部位肌瘤周围血管粗大、丰富，故百克钳超声刀应分别、分次充分电凝电切子宫血管，然后粉碎器粉碎较大肌瘤，处理子宫骶主韧带，环形切开阴道穹隆，自阴道取出子宫，可吸收线连续锁边缝合阴道断端，检查有无活动性出血，生理盐水冲洗盆腹腔。

2 结果

复杂性子宫肌瘤组7例中转开腹，中转开腹率4.2%(7/166):2例子宫下段肌瘤位于子宫前侧壁，2例宫颈肌瘤位于宫颈前侧壁，血管极为丰富，3例宫颈肌瘤位于宫颈后壁，位置较低，且基底部较宽(4～5 cm)，无法完全游离，手术风险增加，中转开腹。非复杂性子宫肌瘤组5例中转开腹，中转开腹率2.9%(5/170):3例子宫较大(孕18周)，子宫横径较宽，手术视野受限，且举宫困难，中转开腹;2例子宫肌瘤合并腺肌症较大(孕16周)，活动差，宫骶韧带缩短，直肠前壁致密粘连于子宫后壁，遂中转开腹。2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率、中转开腹率比较无统计学差异，见表2。分别于术后1、2、6个月进行随访，复杂性子宫肌瘤组159例、非复杂性子宫肌瘤组165例均恢复良好，均无脏器损伤、盆腔感染发生，术后2、6个月复查阴道残端均愈合良好。

表2 组术中、术后情况比较(±s)

表2 组术中、术后情况比较(±s)

*剔除中转开腹7例;＊＊剔除中转开腹5例

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后排气时间(h)术后病率 中转开腹率复杂性子宫肌瘤组(n=159)* 112.2 ±15.3 117.0 ±35.3 20.8 ±2.7 6.3%(10/159) 4.2%(7/166)非复杂性子宫肌瘤(n=165)＊＊ 110.3 ±16.1 110.8 ±37.8 21.3 ±2.3 7.3%(12/165) 2.9%(5/170)t(χ2)值 t=1.088 t=1.525 t=1.797 χ2=0.124 χ2 0.277 0.128 0.073 0.725 0.529=0.397 P值

3 讨论

张震宇等［2］认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术禁忌证中对于瘤体超过12 cm，影响术野暴露，肿瘤生长部位特殊，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，手术困难，不宜施术。子宫体积过大者，术前可使用GnRHa治疗3个月，使肿瘤体积缩小，利于实施手术。因此，特殊部位过大的肌瘤可导致解剖位置变异，手术风险及难度增加，剔除时容易损伤输尿管、膀胱及子宫血管等。本研究2组手术时间、术中出血量、术后病率、中转开腹率均无显著性差异，2组病例均无脏器损伤，显示复杂子宫肌瘤实施腹腔镜子宫切除的可行性。复杂子宫肌瘤的腹腔镜子宫切除的难易程度与子宫肌瘤的部位、大小，基底部的宽度，周围组织的解剖以及术者的腹腔镜手术经验、手术设备、人员之间的配合密切相关。在进行该类手术时，我们使用的是爱博公司百克钳，电凝止血效果较好，术中出血明显减少，同时使用强生超声刀分离周围组织，使手术视野清晰、减少出血，避免脏器损伤。

复杂肌瘤的特点大多位于子宫峡部与宫颈交界处，该段正是子宫动脉进入子宫的部位，此处血管较粗大，加上肌瘤生长，局部血运丰富，增加手术出血机会，且该段为输尿管与子宫动脉交汇处，位置紧邻，一旦合并肌瘤外突，导致输尿管位置变异，更增加手术风险。许学岚等［3］用输尿管红外线显示系统应用该部位子宫肌瘤的处理来降低这类手术的风险。另外，腔镜手术需要较高的经验和技巧，如果手术复杂而困难，也同样会增加损伤机会［4］。对此类特殊子宫肌瘤的处理关键是:在该部位打开子宫阔韧带前后叶，超声刀充分逐层分离瘤体周围疏松组织，这样可以减少出血，保持术野清晰，便于分辨周围组织的解剖，彻底打开肌瘤包膜，将瘤体充分游离，以利于清晰的暴露子宫血管。此外，助手应上推举宫器，更利于暴露血管，使输尿管、膀胱、肠管远离子宫，处理血管时应靠近子宫，若血管极为丰富、粗大时，不要强求一次电凝全部血管，可分次、分步电凝电切直至完全切断。这样处理子宫血管更为安全，从而降低手术风险。

复杂子宫肌瘤子宫组中转开腹率 4.2%(7/166)，以宫颈肌瘤为主，与吴丽芳等［5］报道宫颈、阔韧带肌瘤的中转开腹率明显高于子宫体部肌瘤是一致的，说明肌瘤位置是决定LM手术难度的关键因素，子宫肌瘤位置特殊、肌瘤较大者术中易出血并且止血困难。我们体会处理这类复杂子宫肌瘤时还应根据肌瘤基底部大小选择适宜术式，基底部较宽(＞3 cm)，位置偏低，位于子宫峡部以下宫颈肌层，术中将瘤体彻底游离困难，手术风险增加，应果断中转开腹。

综上所述，腹腔镜下复杂子宫肌瘤子宫切除术中彻底分离瘤体周围组织，清晰暴露视野，将瘤体游离后处理血管，再行子宫切除术安全、可靠，降低手术风险、减少术中出血是手术关键，但若瘤体基底部较宽，位置较低，术中适时中转开腹，可防止并发症发生。

1 李 斌，邱君君，华克勤，等.腹腔镜手术治疗子宫肌瘤的临床应用决策.国际妇产科学杂志，2012，39(5):416－420.

2 张震宇，姚书忠，冷金花.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征以及对预后的影响.现代妇产科进展，2004，13(2):83－84.

3 许学岚，张娟娟，王春平，等.腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的可行性分析.中华妇产科杂志，2006，41(7):464－466.

4 成九梅.盆腔腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及技术防范.北京医学，2009，31(5):293 －295.

5 吴丽芳，万择秋，孟迪云.腹腔镜子宫肌瘤剔除术中转开腹的有关因素分析.中国微创外科杂志，2012，12(4):319－321.

(责任编辑:李贺琼)

Comparative Study of Total Laparoscopic Hysterectomy for Com plicated Hysteromyoma

HouQingxia，MaDandan，Xi Shoumin.DepartmentofGynecology，LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity，Luoyang471000，China

HouQingxia，E-mail:hqx6909@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility of total laparoscopic hysterectomy for complicated hysteromyoma，such as broad ligament myoma，lower uterine fibroids，or cervical myoma.MethodsFrom December 2009 to December 2012，we performed laparoscopic hysterectomy on 166 patientswith complicated hysteromyoma and on 170 patientswith common hysteromyoma.The operation time，intraoperative blood loss，recovery time of gastrointestinal function，postoperative morbidity，and the rate of conversion to laparotomy were compared between the two groups respectively.ResultsNo significant differences were detected in operation time ［(112.2 ±15.3)min vs.(110.3 ±16.1)min，t=1.088，P=0.277］，intraoperative blood loss ［(117.0 ±35.3)m l vs.(110.8 ±37.8)ml，t= －1.525，P=0.128］，recovery time of gastrointestinal function ［(20.8 ±2.7)h vs.(21.3 ±2.3)h，t=1.797，P=0.073］，postoperativemorbidity［6.3%(10/159)vs.7.3%(12/165)，χ2=0.124，P=0.725］，and the rate of conversion to laparotomy(4.2%vs.2.9%，χ2=0.397，P=0.529)between the two groups.Both the groupswere followed up at1，2，and 6 months after procedure，and none of the patients showed severe postoperative complications.ConclusionsTotal laparoscopic hysterectomy for complicated hysteromyoma is feasible.To prevent complications，it should be converted to laparotomy timely when themyoma has a wide base or is located at lower position.

Complicated hysteromyoma;Laparoscopic hysterectomy

R737.33

A

1009－6604(2014)08－0680－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.003

河南科技大学横向课题计划项目(项目编号:61530021)

＊＊ 通讯作者，E-mail:hqx6909@163.com

2014－02－17)

2014－06－22)

·临床论著·