腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝癌的对比研究

康迎新 王 琛 李徐生 闫卫锋

(兰州大学第二医院微创外科，兰州 730030)

腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝癌的对比研究

康迎新*王 琛 李徐生 闫卫锋

(兰州大学第二医院微创外科，兰州 730030)

目的 探讨腹腔镜肝癌切除术的优越性。 方法 2012年1月～2013年12月，对原发性肝细胞肝癌行腹腔镜肝切除和开腹肝切除各22例，比较2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后留置腹腔引流管时间、术后住院时间、手术费用、总费用、术后并发症。 结果 与开腹手术相比，腹腔镜组术中出血量少［(75.5±43.2)ml vs.(203.5±61.4)ml，t=－8.000，P=0.000］，手术时间短［(121.3 ±31.5)min vs.(141.4 ±32.2)min，t= －2.093，P=0.042］，排气早［(31.2 ±0.9)h vs.(39.8 ±0.8)h，t= －33.500，P=0.000］，留置引流管时间短［(4.1 ±2.1)d vs.(6.4 ±1.9)d，t= －3.810，P=0.000］，术后住院时间短［(9.1 ±4.4)d vs.(11.6 ±3.1)d，t= －2.179，P=0.035］，但手术费用高［(6815.3 ±2113.4)元vs.(3732.2 ±618.4)元，t=6.567，P=0.000］，2 组并发症［1 例 vs.3 例，χ2=0.275，P=0.600］和总费用［(14 677.2 ±5444.3)元 vs.(15 123.3±4388.4)元，t= －0.299，P=0.766］差异无显著性。 结论 腹腔镜与开腹肝切除相比具有创伤小、痛苦少、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优越性。

腹腔镜; 肝癌

1991年，Reich等［1］首次报道应用腹腔镜切除位于肝脏边缘的良性肿瘤，完成了世界首例腹腔镜肝切除术。1993年Wayand等［2］报道腹腔镜肝癌局部切除术，1996年Azagra等［3］首次在腹腔镜下成功实施规则性肝切除术。腹腔镜肝切除对某些良性肝脏肿瘤的治疗显示出肯定的优越性。国内学者［4～10］评价了原发性肝细胞肝癌、肝血管瘤和肝脓肿等在腹腔镜下行肝切除的疗效。西部地区开展腹腔镜肝切除术较晚，为进一步探讨原发性肝细胞肝癌行腹腔镜肝切除术的安全性和微创性，我们将2012年1月～2013年12月的腹腔镜肝切除术与开腹肝切除进行回顾性比较，为其临床应用提供实践经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准:必须同时符合以下2个条件:①临床明确诊断为肝细胞肝癌(包括AFP等血清学及CT、MRI等影像学或手术后病理学证实为肝细胞肝癌);②位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肿瘤且肿瘤直径不宜超过7 cm。

排除标准:转移性肝癌以及混杂有肝脏良性肿瘤和(或)肝内外胆管结石患者。

患者知情同意，医生根据患者的家庭经济条件推荐进入开腹组或腹腔镜组，各22例。2组一般资料具有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较(n=22)

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，并由同一组医生完成。

1.2.1 腹腔镜组 头高脚低仰卧位，术中根据肿瘤的位置随时调整体位向左右倾斜，充分暴露病变位置。气腹压力 12～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐部置入10 mm trocar和腹腔镜，观察肝脏占位性病变所在的部位及大小。病变位于左肝者，主操作孔设在左锁骨中线肋缘下2 cm;病变位于右肝者，主操作孔设在右锁骨中线肋缘下2 cm。剑突下操作孔根据病变所在位置稍作移动，方便术者操作即可，必要时加做一操作孔，用于拨开病变周围组织，更清晰地显露病变。先用超声刀分离肝周围韧带，充分暴露肝脏，用超声刀在肝表面做预切线，切缘距肿瘤2 cm以上，用LigaSure切肝。肝内小的胆管和血管可直接凝闭并离断，大的胆管和血管用钛夹夹闭后离断。切除的标本装入收集袋经脐部或剑突下切口适当扩大后取出。肝脏创面确切止血，常规留置腹腔引流管。

1.2.2 开腹组 采用常规方法。切除范围根据肿瘤大小、范围和残留肝体积决定［7］。

1.3 观察指标

包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后留置腹腔引流管时间、术后住院时间、手术费用、术后并发症等。其中手术时间指开始进腹至关腹结束;出血量通过测引流瓶收集血量获得;拔出腹腔引流管标准为腹腔引流无液体引出或连续72小时引流量＜50 ml;出院标准为患者进半流质及面食无不适，排便正常且各项抽血指标基本正常。

1.4 统计学方法

2 结果

见表2，与开腹组相比，腹腔镜组术中出血量少，手术时间、排气时间、留置引流管时间和术后住院时间短，但手术费用高。2组并发症、总费用差异无显著性。并发症4例(腹腔镜组伤口感染1例，开腹组伤口感染2例、胆漏1例)，均保守治愈。

3 讨论

腹腔镜肝切除术自1991年首次报道以来，由于具有创伤小、恢复快、止痛药物需要量小和住院时间短的优势;同时在恶性肿瘤的远期疗效上与开腹手术有同等的效果;加之随着外科器械的发展，特别是近20年来腔镜器械的进步，如超声刀和各种血管夹的出现，目前腹腔镜肝切除术得到了广泛和深入的开展［8］。腔镜下手术操作精细，手术时间与开腹肝切除手术比较具有一定的优势，当然和术者对腹腔镜肝切技术的掌握及熟练程度亦有很大关系。目前腹腔镜断肝器械种类较多，包括使用普通电刀、微波刀、超声刀、切割器、结扎束及彭氏多功能手术解剖器，术中使用超声刀对周围组织损伤小，无焦痂，无烟，切割精确;同时使用腹腔镜专用彭氏多功能手术解剖器，能解剖游离出肝内管道，根据管道粗细不同，采用电凝及钳夹处理方法，解剖速度快，保证视野清晰，不必频繁更换其他手术器械，电凝止血效果好。每年全球有约3000例腹腔镜肝切除术，总的手术死亡率为0.3%，并发症发生率为10.3%，可与开腹肝切除术相媲美［11］。2012年6月来自法国的关于从肝Ⅰ～Ⅷ段的腹腔镜解剖性肝切除的报道［12］提示腹腔镜肝切除术的时代已经来临。

表2 组手术结果比较(n=22)

由于肝脏的解剖及生理特点，使腹腔镜下肝切除难度较开放手术大，主要体现在以下方面:①肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，血运丰富，切除时易出血，术中难以有效控制;②术中视野局限，暴露困难，操作难度增大;③腹腔镜下难以应用开腹手术的切肝技术，如阻断肝门、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等;④缺乏理想的腹腔镜断肝器械及设备。因此，腹腔镜肝切除的适应证相对窄于开放肝脏切除手术，病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素。我们的体会是，根据术前影像学检查提示的肿瘤位置及周围血管情况估计切除范围，进腹后首先行腹腔镜探查，再次判断手术的可行性，切肝过程中用超声刀缓慢离断肝组织，用纱布条反复点拭切面，仔细辨认肝创面细微结构及有无出血，小出血点用超声刀止血，大出血点用钛夹或可吸收夹夹闭。再者，由于腹腔镜手术切口很小，手术区域近似密闭环境，减少了内脏的暴露和水分蒸发，不需要广泛分离肝镰状韧带、三角韧带及圆韧带，保护了这些韧带内淋巴回流，便于术后病人胃肠功能的恢复，减少术后并发症的发生。而开腹手术需做一长的腹壁切口，广泛分离腹壁肌肉及腹腔内脏器，因此术中出血量较多，且视野比较狭窄。

综上所述，笔者认为，与开腹手术相比，腹腔镜手术虽在复发率、转移率及生存率方面无明显差异，但可减少术中出血量，缩短手术时间、术后排气时间、留置引流管时间和术后住院时间，虽然增加了手术费用，但并未增加住院总费用，充分体现了微创外科的特点，表明在现有手术器械条件及适当选择手术患者、术式的情况下，腹腔镜肝切除术治疗肝癌是安全可行的。

1 Reich H，Mcglynn F，Decaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt2):956 －958.

2 Wayand W，Woisetschlager R.Laparoscopic resection of liver metastasis.Chirurg，1993，64(3):195 －197.

3 Azagra JS，Goergen M，Gilbart E，et al.Laparoscopic anatomical(hepatic)left lateral segmentectomy-technical aspects.Surg Endosc，1996，10(7):758 －761.

4 王耀东，李立帜，田毅峰，等.腹腔镜规则性左肝外侧叶切除术15 例.中国微创外科杂志，2007，7(1):15 －16.

5 陈亚进，张 磊，陈积圣，等.原发性肝癌腹腔镜切除中的几个焦点问题.中国微创外科杂志，2010，10(2):101 －102，106.

6 顾海涛，石 欣.腹腔镜肝切除术在肝癌治疗中的应用与评价.中国微创外科杂志，2010，10(2):176 －180.

7 范育林，龚仁华，孙登群，等.腹腔镜肝癌切除21例报告.中国微创外科杂志，2013，13(3):282 －283.

8 王江华，陈先祥，蔡庆和，等.腹腔镜射频消融术治疗特殊部位肝癌23 例.中国微创外科杂志，2013，13(2):131 －132，138.

9 杨学伟，曹良启，蒋小峰，等.腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝癌的疗效对比.中华普通外科杂志，2012，27(2):100－102.

10 赵小洋，田蓝天，麻 勇，等.腹腔镜与开腹左肝切除术的前瞻性对照研究.中华消化外科杂志，2012，11(3):252－255.

11 Nguyen KT，Marsh JW，Tsung A，et al.Comparative benefits of laparoscopic vs.open hepatic resection.Arch Surg，2011，146(3):348－356.

12 Ishizawa T， Gumbs AA， Kokudo N， et al. Laparoscopic segmentectomy of the liver:from segmentⅠto Ⅷ.Ann Surg，2012，256(6):959－964.

(责任编辑:王惠群)

A Comparison Between Laparoscopic and Open Hepatectom y for Hepatocellular Carcinoma

KangYingxin，WangChen，Li Xusheng，etal.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，LanzhouUniversitySecondHospital，Lanzhou730030，China

KangYingxin，E-mail:13919885190@163.com

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of laparoscopic versus open surgery for liver cancer.MethodsFrom January 2012 to December 2013，a series of 22 patients underwent open surgery(open group)and another group of 22 patients underwent laparoscopic gastrectomy(laparoscopic group)for the treatment of primary liver cancer.The related outcomes of the two groups were compared，which included operation time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，indwelling drainage tube time，postoperative hospital stay，surgery cost，total cost，and postoperative complications.ResultsThe laparoscopic group had significantly shorter intraoperative blood loss，surgical duration，postoperative exhaust time，indwelling drainage tube time，and postoperative hospital stay than those in the open group ［(75.5 ± 43.2)ml vs.(203.5 ± 61.4)ml，t=-8.000，P=0.000;(121.3 ±31.5)min vs.(141.4 ±32.2)min，t= －2.093，P=0.042;(31.2 ±0.9)h vs.(39.8 ±0.8)h，t= －33.500，P=0.000;(4.1 ±2.1)d vs.(6.4 ± 1.9)d，t=-3.810，P=0.000;(9.1 ± 4.4)d vs.(11.6 ± 3.1)d，t=-2.179，P=0.035］.However，the surgery costwas higher in the laparoscopic group than that in the open group ［(6815.3 ±2113.4)yuanvs.(3732.2 ± 618.4)yuan，t=6.567，P=0.000］.No significant differences were detected in the total cost and postoperative complications between the two groups［1 patient vs.3 patients，χ2=0.275，P=0.600;(14 677.2 ±5444.3)yuanvs.(15 123.3 ±4388.4)yuan，t= －0.299，P=0.766］.ConclusionLaparoscopic group is superior to open group in term of surgical invasion，patients’pain，intraoperative blood loss，postoperative recovery，and postoperative hospital stay.

Laparoscopic hepatectomy;Liver cancer

R735.7

A

1009－6604(2014)08－0698－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.008

* 通讯作者，E-mail:13919885190@163.com

2013－12－02)

2014－05－23)

·临床论著·