腹腔镜下Prolene立体多层网片修补腹股沟疝

王永胜 李徐生 张成荣 严 刚 闫兴龙 王 卫

(甘肃省酒泉市油田医院普外科，酒泉 735019)

腹腔镜下Prolene立体多层网片修补腹股沟疝

王永胜 李徐生①张成荣 严 刚 闫兴龙 王 卫*

(甘肃省酒泉市油田医院普外科，酒泉 735019)

目的 探讨腹腔镜下强生普理灵(Prolene)立体多层网片修补腹股沟疝的效果。 方法 2008年2月～2013年9月应用Prolene立体多层网片腔镜下行腹股沟疝修补术132例。入路方式有2种，与经腹腹膜外腹股沟疝修补术(TAPP)、完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)相同，以相同的手法分离出Cooper韧带(耻骨疏韧带)、腹壁下动脉、髂血管、精索、内环口等重要结构，术中使用Prolene立体多层网片:一种为Prolene疝修补装置(PHS)，将底层网片修剪为内环口大小，网片倒置，与开腹放置方向正好相反，表层网片朝向腹腔，底层网片置入内环口朝向腹壁，使用缝合、钛夹或者螺旋钉将表层网片固定在腹壁内侧;另一种为Prolene三维疝装置(3DP)，网片倒置，将网塞塞入内环口，方向朝向腹壁，收紧牵引线，打开网塞达内环口大小，剪去多余引线，表层网片用同样方法固定于腹壁内侧，网片均通过右腹10mm trocar进入，采用TAPP入路需要缝合腹膜。 结果 132例均完成腹腔镜下腹股沟疝修补术，其中TAPP入路111例，TEP入路21例。腹股沟斜疝87例，腹股沟直疝26例，复合疝(斜疝直疝并存)7例，股疝4例，滑疝8例(盲肠5例、乙状结肠2例、膀胱1例)。使用PHS网片98例，3DP网片34例。术后腹股沟轻度疼痛7例，3 d后多能缓解，不需要特殊处理;阴囊气肿2例，经穿刺排气缓解;无切口感染、植入网片感染、阴囊血肿、阴囊水肿及其他与手术有关并发症发生。132例随访7～47个月，平均26个月，无术后复发。结论 应用Prolene立体多层网片进行腹股沟疝修补术，符合腹股沟疝的解剖特点，操作简便、并发症少、复发率低，易于推广。

Prolene立体多层网片; 腹腔镜; 腹股沟疝

* 通讯作者，E-mail:707495317@qq.com

① (兰州大学附属第二医院，兰州 730030)

随着对腹股沟疝发病机制认识的提高和人工材料的发展，无张力疝修补术和腹腔镜下疝修补愈来愈受到重视。应用普理灵(Prolene)立体多层网片进行腹腔镜下腹股沟疝修补术，符合腹股沟疝的解剖特点，由于操作更简便、并发症少、复发率低等优点，在腹腔镜手术中具有很高的应用价值。我院2008年2月～2013年9月应用Prolene立体多层网片对132例腹股沟疝施行腔镜下疝修补术，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组132例，男126例，女6例。年龄42～82岁，中位年龄67岁。右侧87例，左侧31例，双侧14例。嵌顿疝急诊手术5例，非急诊手术127例。斜疝87例，直疝26例，复合疝(斜疝直疝并存)7例，股疝4例，滑疝8例(盲肠5例、乙状结肠2例、膀胱1例)，诊断依据术前查体，术中腹腔镜证实。原发疝120例，复发疝12例(10例为传统疝修补术后复发，2例为Prolene单层网片疝修补术后复发)。疝分型根据中华外科学会疝和腹壁外科学组2003年8月修订稿［1］:Ⅰ型15例，Ⅱ型53例，Ⅲ型45例，Ⅳ型19例。合并症:原发性高血压15例，冠心病13例，陈旧性心肌梗死5例，慢性喘息性气管炎9例，糖尿病7例，前列腺增生21例，肝硬化2例。有脑梗死病史3例，既往非疝修补手术史13例，其中胆囊切除7例(开腹4例，LC 3例)，胃穿孔修补1例，卵巢囊肿切除1例，脾切除1例，剖腹产2例，阑尾切除1例。

病例选择标准:最初选择单侧、内环口≤3 cm的原发疝，无既往手术史，待操作10例技术熟练之后，选择内环口直径或腹壁缺损＜8 cm的腹股沟疝。合并严重心肺疾患，重度前列腺增生，顽固性便秘，肝硬化合并大量腹水，肿瘤腹腔转移，嵌顿疝合并肠管坏死或肠管穿孔者除外。

1.2 方法

入路与经腹腹膜外腹股沟疝修补术(TAPP)、完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)相同。术中使用开腹疝修补使用的美国强生爱惜康公司的普理灵(Prolene)立体多层网片有2种，一种为Prolene疝修补装置(PHS)，另一种为 Prolene三维疝装置(3DP)。PHS适合内环口直径或腹壁缺损＜8 cm的腹股沟疝，3DP适合内环口直径或腹壁缺损＜5 cm的腹股沟疝。盆腔严重粘连者不适合TAPP入路，适合TEP入路，复发疝、双侧疝以TAPP入路为宜。以相同的手法分离出Cooper韧带(耻骨疏韧带)、腹壁下动脉、髂血管、精索、内环口等重要结构。PHS表层网片大小10 cm×10 cm，将底层网片修剪成内环口大小，网片倒置，与开腹放置方向正好相反，表层网片朝向腹腔，底层网片置入内环口朝向腹壁，使用缝合、钛夹、或者螺旋钉将表层网片固定在腹壁内侧;3DP网片大小10 cm×6 cm，网片倒置，将网塞塞入内环口，方向朝向腹壁，收紧牵引线打开网塞，达内环口直径大小，剪去多余引线，网片用同样方法固定于腹壁内侧，网片均通过右腹10 mm trocar置入。TAPP入路采用缝合、钛夹夹闭、螺旋钉钉合3种方式关闭腹膜(腹膜张力较大采用缝合、螺旋钉钉合，腹膜松弛采用钛夹夹闭)。内环口较大(＞3 cm)，一定要将网片固定于腹壁内侧，以防移位及折叠，留有间隙，导致疝复发。病史较长或复发疝，内环口周围腹壁组织粘连较重，紧贴壁层腹膜前侧组织尽量锐性分离，避免损伤重要组织，如血管、精索、膀胱等。表层网片覆盖内侧一定要超过耻骨结节2 cm，下缘一定要与耻骨疏韧带、陷窝韧带重叠，可以预防疝复发、预防股疝形成。内环口较小(≤3 cm)，网片不必固定于腹壁内侧，只要铺平即可。

2 结果

132例均完成腹腔镜下Prolene立体多层网片疝修补，其中TAPP入路111例，TEP入路21例。使用PHS网片98例，3DP网片34例，相关结果见表1、2。术后腹股沟轻度疼痛7例，其中TAPP入路5例，TEP入路2例，使用PHS网片6例，3DP网片1例，3 d后多能缓解，不需要特殊处理;阴囊气肿2例，均为TAPP入路，使用PHS网片，经穿刺排气缓解;无切口感染、植入网片感染、阴囊血肿、阴囊水肿及其他与手术有关并发症发生，无围手术期死亡。132例随访7～47个月，平均26个月，其中7～12个月67例，13～24个月34例，24～36个月15例，＞3年16 例，5 例术后分别于8、10、21、27、35 个月时因心肺疾患、恶性肿瘤死亡，其余127例术后1个月能参加中体力活动，无复发。

表1 TAPP入路2种立体补片手术结果(±s)

表1 TAPP入路2种立体补片手术结果(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)34.3 ±10.5 21.1 ±12.7 2.4 ±0.9 3DP组(n=23)PHS组(n=88)33.7 ±10.3 20.6 ±11.9 2.2 ±1.1

表2 入路2种立体补片手术结果(±s)

表2 入路2种立体补片手术结果(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)37.5 ±11.4 24.2 ±14.9 2.5 ±0.8 3DP组(n=11)PHS组(n=10)36.9 ±11.6 25.1 ±15.1 2.6 ±0.7

3 讨论

传统的疝修补方法将组织强行拉拢、缝合，可导致肌肉、腱膜的持续损伤，易导致术后疝复发。1989年Lichtenstein等［2］提出无张力疝修补术的概念，是传统疝修补术的一大进步，也为腹腔镜疝修补提供了理论基础［3］。腹腔镜下单层补片修补腹股沟疝手术因创伤小、深部操作方便、放置补片的层次准确，达到微创无张力疝修补效果。本组病例在腹腔镜下应用立体多层网片修补腹股沟疝也取得了较好的手术效果。

3.1 Prolene立体多层网片与Prolene单层网片的比较

使用的普理灵(Prolene)立体多层网片有两种，一种为PHS，另一种为3DP。与Prolene单层网片相比，立体网片具有成形优势，既有补片的修补作用，又有网塞的支撑作用，腔镜下倒置补片(与开腹方向相反)修补体现了漏桶修补效应，大头在内、小头在外，使补片不易移位更稳固，理论上降低了复发率，但也有其局限性。①不适合巨大疝的修补:由于受立体网片大小的限制，对于≥8 cm腹股沟疝，尤其巨大直疝不建议使用立体网片，最好使用Prolene单层网片。②价格较贵:立体网片与Prolene可吸收超普单层网片(吸收率 50%)价格相近，普通Prolene不可吸收单层网片价格是立体网片价格的2/3。但是Prolene单层网片需要的体量大，大小一般不小于10 cm×15 cm，因为是单层，补片容易卷曲移位，对补片与腹壁的固定要求更高，对放置补片的空间要求足够大，增加了手术的创伤和风险，以及暴露的困难。此外，单层补片还需要裁剪，有时因判断失误，出现裁剪后补片相对分离空间过大或过小的情况，过小不能补缺，过大出现折叠，均有可能影响手术效果。

3.2 2种立体网片的比较

本组使用 PHS网片98例，3DP网片34例。PHS表层网片大小10 cm×10 cm，底层网片大小10 cm×4 cm，由柱状网塞相连接，底层网片需要修剪成内环口直径大小，以钳尖长度为标准测量内环口直径，随同网塞插入内环口，才不至于压迫精索，如果为直疝则无须修剪底层网片，直接放置。3DP网片大小10 cm×6 cm，网塞由牵引线与网片连接，只需将网塞插入内环口，收紧牵引线打开网塞，网塞大小达内环口直径大小，如果为直疝则完全打开网塞，剪去多余引线，操作简单。2种立体网片内侧及下缘与腹壁固定位置相同。PHS表层网片大小10 cm×10 cm，适合于内环口直径或腹壁缺损＜8 cm的腹股沟疝，适合于TAPP、TEP入路两种方式;3DP网片大小10 cm×6 cm，由于受网片尺寸限制，TAPP入路仅适合于内环口直径或腹壁缺损＜5 cm的腹股沟疝，由于腹膜外解剖标志不够清晰，建议TEP入路用于内环口直径或腹壁缺损＜4 cm的腹股沟疝。相同入路，2种立体网片在手术时间、术中出血量、术后住院时间方面差别不大。2种立体网片价格相近。

3.3 立体网片对比单层网片的手术优势

立体网片的优势如下。①操作更简单:分离范围要小的多，一般不超过10 cm，而单层网片腹腔镜下修补，游离范围要求足够大，至少要达到15 cm，否则因补片放置不到位，折叠、移位，留有间隙导致疝复发。使用Prolene立体多层网片，网塞插入内环口起到固定作用，网片也随气腹撤除顺势于腹壁内侧展平，腹腔压力越大固定越好，故内环口直径或缺损≤3 cm，网片可不必缝合固定于腹壁内侧;＞3 cm，立体网片腹壁缝合固定与单层网片相比，操作简单，仅在耻骨疏韧带、耻骨结节处固定即可，便于初学者掌握。②更符合局部生理解剖:网塞加强了局部支撑，并且封堵疝形成的通道，也使表层网片不易移位折叠，增加稳定性，同时加强直疝、股疝的好发部位，达到可靠修补疝缺损的效果。本组随访7～47个月，未见复发。我们体会是使用立体多层网片修补与使用单层网片修补相比，因不需要分离更大的补片放置空间，不会过度破坏原有的解剖层次，不会花费过多的时间处理出血，利用成形的网片减少了反复放置、固定网片的时间，由于创伤小、手术时间短，该手术方式更适合老年人，且可适当放宽手术指征，尤其有合并症的患者，随着技术的成熟手术时间将大幅缩短。

3.4 入路方式的选择

只有在熟练掌握TAPP入路的基础上，才能更好地把握TEP入路的层次。TEP入路实际上手术更快捷，不需要缝合腹膜，不残留腹腔异物，无引起腹腔粘连的可能;需要注意的是，TEP入路，腹膜外解剖标志不是太清楚，初始开展，选择体形较瘦、疝囊不是太大，腹膜前间隙好建立，同时分离疝囊也容易，尽量选择Ⅰ、Ⅱ型疝，待技术熟练后再考虑TEP入路的Ⅲ、Ⅳ型疝;腹膜一旦分破腹腔充气腹膜鼓起影响操作，于脐部戳孔捅破腹膜，腹腔内放置带侧孔橡皮管排气，可于腹膜外继续手术;但要注意结扎疝囊时勿损伤脱出的网膜或肠管，以及滑疝疝壁，疝壁多见如盲肠或乙状结肠等。在处理滑疝时，TAPP入路更安全，距疝壁脏器远侧1 cm以上切开疝囊壁，于疝囊壁前游离腹膜，不要刻意去分离成为疝壁一部分的肠管，修补结束闭合腹膜和预留疝囊壁，关闭腹膜。双侧疝基本选择TAPP入路，容易辨认解剖标志和便于操作。

3.5 特殊情况的处理

复发病例再次手术会遇到2种情况:没有放补片，腹膜外侧粘连较轻，手术较简单;另一种情况是曾放置补片修补后壁，腹膜与腹壁粘连较重，分离腹膜有一定的困难，TAPP入路比较安全，便于操作［4］，紧贴腹膜前锐性分离瘢痕组织，在不能完全取出原有补片的情况下不必强求，否则会因强行分离致密粘连损伤重要组织结构，增加不必要的手术风险，依照疝的大小选择不同的Prolene立体多层网片。合并肝硬化肝腹水的患者，只能选择腹水较少的病例，尽量选择TEP入路，若经TAPP入路，必要时术侧盆腔应放置引流管，利于切口愈合。既往有下腹部手术史者，多有下腹腔粘连，TAPP入路一般容易分离，倘若分离困难，也不要勉强，可以选择TEP入路。股疝一旦嵌顿不能回纳，很难在腔镜下完成修补，应该详细检查，争取早诊断、早治疗。

3.6 并发症原因分析

术后腹股沟轻度疼痛7例，多因疝嵌顿回纳后内环口周围局部组织水肿炎性反应引起神经感觉异常，以及少量残留气体刺激引起，短期预防使用抗生素，3 d后多能缓解，不需要特殊处理;阴囊气肿2例，因术中气腹压力过大、术毕未排净腹内残气等原因引起，建议气腹压不要超过8 mm Hg，术毕排净腹腔、阴囊残留气体，可经穿刺排气缓解。

应用Prolene立体多层网片进行腹腔镜下腹股沟疝修补术，符合腹股沟疝的解剖特点。由于操作简便、恢复快、并发症少、复发率低等优点，在腹腔镜手术中具有很高的应用价值。

1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝股疝手术治疗方案(修改稿).外科理论与实践，2004，9(1):84.

2 Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty.Am JSurg，1989，157:188 －193.

3 王卫军，方 钱，李剑锋，等.腹腔镜腹股沟疝修补术300例.中国微创外科杂志，2011，11(5):391 －393.

4 徐家朴，何彩艳，张志勇，等.腹腔镜治疗复发性腹股沟疝24例报告.中国微创外科杂志，2008，8(11):1045－1046.

(责任编辑:李贺琼)

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A

1009－6604(2014)08－0704－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.010

2013－10－28)

2014－04－01)

·临床论著·