开腹及腹腔镜辅助根治性远端胃切除的对比研究

高金辉 李建国 蔡铭智 蔡丽生 曾燕华

(福建医科大学附属漳州市医院普外科，漳州 363000)

开腹及腹腔镜辅助根治性远端胃切除的对比研究

高金辉*李建国 蔡铭智 蔡丽生 曾燕华

(福建医科大学附属漳州市医院普外科，漳州 363000)

目的 探讨腹腔镜辅助根治性远端胃切除术的可行性。 方法 回顾性分析我院2011年3月～2012年6月行腹腔镜辅助及开腹根治性远端胃切除术各16例的临床资料。比较2组手术时间、出血量、清扫淋巴结数、术后肛门排气时间、开始流质饮食时间及并发症。 结果 与开腹组相比，虽然腹腔镜组手术时间长［(183.4±20.2)min vs.(143.4±21.6)min，t=5.400，P=0.000］，但术中出血少［(157.5 ±30.1)ml vs.(183.1 ±28.4)ml，t= －2.474，P=0.010］，肛门排气早［(2.8 ±0.3)d vs.(3.6 ±0.3)d，t= －7.005，P=0.000］，开始进流食早［(2.9 ±0.2)d vs.(4.0 ±0.2)d，t= －13.421，P=0.000］。2组淋巴结清扫数目、并发症差异无显著性(P＞0.05)。腹腔镜组术后肺部感染3例，胃瘫1例，吻合口出血1例;开腹组术后肺部感染2例，胃瘫2例，切口感染或脂肪液化3例。 结论 腹腔镜辅助根治性远端胃切除术方法安全、可行，早期疗效与开腹相同，同时具有视野清晰、创伤小、出血少、恢复快等优点。

腹腔镜辅助; 胃癌; 根治性远端胃切除

自1994年日本Kitano等［1］首次实施腹腔镜辅助胃大部切除术治疗胃癌以来，腹腔镜胃癌手术蓬勃发展，经历近20年，腹腔镜胃癌手术已经逐渐成为胃癌手术的趋势。为探讨腹腔镜辅助根治性远端胃切除术的可行性，本研究回顾性对比分析我院2011年3月～2012年6月腹腔镜及开腹根治性远端胃手术临床资料，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

术前均经胃镜及活检病理检查证实胃窦部胃癌，腹部MRI或CT检查未见远处转移，术前行心电图、心脏彩超等常规检查，排除心、肺等不宜进行腹腔镜手术的疾病。根据患者意愿选择手术方式。2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=16)

1.2 方法

1.2.1 手术方法

腹腔镜组:静吸复合全麻，仰卧位，头高20°，双下肢分开约30°。经脐部建立气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入 trocar和 10 mm 腹腔镜。左、右腹直肌旁各建立2个操作孔，左侧操作孔置入超声刀。提起胃大弯侧，分离剔除大网膜、横结肠系膜前叶及全胰腺被膜，至胰腺上沿。向左侧分离至脾脏下极水平，分离显露胃网膜左血管，并于根部用钛夹及止血夹夹闭。沿胃大弯侧分离，左上分离至脾胃韧带，靠近脾脏切断并结扎胃网膜左血管及胃短血管1支，清除第4sb组淋巴脂肪组织。向右分离胃网膜，显露右血管根部，用钛夹及止血夹夹闭、切断。往右下分离至幽门下3 cm，显露胃十二指肠动脉，清除第6组淋巴结脂肪组织;将胃体顶向前方，于胃后方分离清扫第8组淋巴脂肪组织，胃左静脉于根部上止血夹后用超声刀切断。裸化胃左动脉，清除7、9组淋巴组织，根部用钛夹及止血夹夹闭，再用超声刀切断。沿脾动脉旁分离至脾门处，清扫10、11p、11d淋巴结。把肝脏向上拉开，高位离断肝胃韧带，左上分离至食管下段，清除食管旁及第1组淋巴脂肪，继续向上分离胃后壁，分离至贲门部小弯侧与食管下端相通。至此分离结束。关闭气腹，于上腹正中做4～5 cm切口进腹，行毕Ⅰ式吻合或Roux-en-Y吻合，检查吻合口无张力，无狭窄，逐层关腹。重新建立气腹，腹腔镜检查无出血，充分止血、冲洗腹腔，吸净腹腔积液。于左侧操作孔置一引流管于肝下，并缝合固定于皮肤。

开腹组:按照胃癌D2根治术规范手术［2］。

1.2.2 观察指标 比较2组手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、术后胃肠蠕动时间、肛门排气时间、开始进流食时间、开始下床活动时间、术后住院时间等指标。术中出血量以负压吸引瓶及纱布(小纱布浸湿为30 ml，大纱布浸湿为50 ml)计算，手术时间以麻醉记录单为准，术后胃肠蠕动时间以术后患者第一次听到肠鸣音时间为准。对2组进行电话回访、门诊回访、信件回访及查阅病例进行随访。

1.2.3 统计方法 数据采用 SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均顺利完成手术，观察指标比较见表2。与开腹组相比，虽然腹腔镜组手术时间长，但术中出血少，胃肠蠕动时间、肛门排气时间、开始进流食时间、下床活动时间、术后住院时间均短于开腹组(P＜0.05)，2组淋巴结清扫数目、并发症差异无显著性(P＞0.05)。2组均无胰漏、吻合口漏。术后肺部感染5例(腹腔镜组3例，开腹组2例)，抗感染治愈。切口脂肪液化3例(开腹组)，换药治愈。吻合口出血1例(腹腔镜组)，术后第2天胃肠减压管开始出现血性引流液，量约300 ml，予加强止血、抑酸、冰盐水胃内灌注等处理2天后胃肠减压转清。胃瘫3例(腹腔镜组1例，开腹组2例)，均于胃肠功能恢复进食后出现腹胀、呕吐，行消化道造影检查提示残胃蠕动差，予胃肠减压、促进胃肠动力、支持等治疗，1～2周痊愈出院。病理分期腹腔镜组Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，开腹组Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7 例(χ2=1.309，P=0.519)。

术后随访时间6～21个月，平均13个月。复发转移腹腔镜组3例，开腹组5例。死亡腹腔镜组2例(1例心肌梗死，1例肝转移破裂出血)，开腹组3例(2例肿瘤衰竭，1例高血压脑出血)。

表2 2组观察指标的比较(n=16)

3 讨论

胃癌D2手术是胃癌手术的标准。随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胃癌手术逐渐开展。相对于传统的胃癌根治术，它具有明显的微创优势。腹腔镜早期胃癌根治术经过20年的发展，技术上已逐渐成熟，取得了与开腹手术相当的近、远期疗效［3］。Goh等［4］从1997年开始将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的安全性、可行性逐渐得到证实，促使腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌逐渐扩大到较早期的进展期胃癌。

腹腔镜胃癌手术应遵循开腹胃癌手术的原则，即要达到肿瘤根治，包括:①肿瘤及周围组织的整块切除;②肿瘤操作的非接触原则;③足够的切缘;④彻底清扫淋巴结。在腹腔镜胃癌手术过程中，应根据胃周围组织结构完整切除肿瘤及周围组织，所以腹腔镜手术应清楚了解胃周围解剖结构，腹腔镜下融合间隙内的疏松结缔组织与活体类似，易于解剖游离和牵引暴露，更容易整块切除组织，同时腹腔镜有放大作用，更能清楚显示血管、组织结构，避免损伤周围组织，减少并发症的发生。腹腔镜在手术过程中只需要用抓钳抓取少量组织进行暴露，游离过程中基本上可以不接触并挤压肿瘤组织，符合肿瘤非接触原则。赵庆洪等［5］报道161例胃癌根治术(其中腹腔镜辅助81例，开腹80例)，术后标本切缘病理组织学检查均为阴性。本组16例腹腔镜手术的病理切缘也均为阴性。淋巴结清扫在胃癌手术中占据重要位置，要求达到D2淋巴结清扫，丁卫星等［6］报道，腹腔镜胃癌根治术清扫的各组淋巴结数目为(22.5±12.8)枚，与开腹清扫的各组淋巴结数目无显著性差异。本组腹腔镜胃癌手术淋巴结清扫数目为(26.6±4.8)枚，与开腹组无统计学差异。以上说明腹腔镜胃癌手术符合胃癌手术原则。

临床究显示，腹腔镜胃癌手术有失血少、术后疼痛轻、术后恢复快、胃肠道功能恢复快、住院时间短［7］等优点。李栋等［8］总结41例腹腔镜辅助胃癌根治术。腹腔镜组在出血量、术后胃肠道恢复时间、术后住院时间、切口长度、止痛药物应用及并发症等方面优于开腹组。本组腹腔镜胃癌手术在术中出血、肛门排气时间、开始进流食时间、下床时间、术后住院时间方面均优于开腹组，在术后肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、胃瘫等方面与开腹手术相当，但腹腔镜手术时间较长，这与腹腔镜手术经验不丰富、操作不熟练有关，通过不断积累腹腔镜手术经验，同时建立长期配合的腹腔镜手术团队，可以大幅度缩短腹腔镜手术时间。

腹腔镜早期胃癌根治性胃切除术的技术较成熟，临床研究结果显示近期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹手术相当。日本Kitano等［9］公布了一项多中心、大样本回顾性研究，包含日本16个中心、1294例腹腔镜早期胃癌手术，结果显示5年生存率ⅠA期为99.8%，ⅠB期为98.7%，Ⅱ期为85.7%。腹腔镜早期胃癌根治术已被2004年第2版日本《胃癌治疗指南》接受为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。2011年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南也推荐对早期胃癌行腹腔镜胃癌根治术。王德臣等［10］报道61例腹腔镜胃癌D2根治术，其中进展期胃癌40例，经过3～42个月随访(中位时间22个月)，进展期胃癌腹腔镜手术总生存率及无瘤生存率与开腹手术无显著性差异。钟辉等［11］报道49例腹腔镜胃癌手术，无瘤生存率及3年总生存率优于开腹组。结果显示腹腔镜进展期胃癌手术可以与开腹手术取得同样的远期疗效，但是这些研究随访时间短，随访病例数少，腹腔镜进展期胃癌手术的远期疗效有待大宗病例的临床多中心、前瞻性、随机对照研究才能得出结论。

1 Kitano S，Iso Y，Moriyama M，etal.Laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):146 －148.

2 邹寿椿.胃、十二指肠肿瘤.见:张启瑜，主编.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2006.250 －258.

3 叶再生，应敏刚，陈路川，等.腹腔镜与开腹行胃癌D2根治术的对照研究及中期随访报告.中国微创外科杂志，2013，13(11):977－981.

4 Goh P，Khan AZ，So JB，et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(2):83－87.

5 赵庆洪，鲁 明，张 弛，等.腹腔镜胃癌根治术与开放性胃癌根治术的对比研究.中国微创外科杂志，2010，10(5):438－440.

6 丁卫星，龚建平，杨 平，等.腹腔镜辅助胃癌切除术71例临床报告.中国微创外科杂志，2008，8(8):716 －718.

7 王家镔，黄昌明，郑朝辉，等.腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价.中华外科杂志，2010，48(7):502 －505.

8 李 栋，周旭坤，李 平，等.应用腹腔镜辅助D2根治性手术治疗远端进展期胃癌的临床观察.中国普通外科杂志，2012，21(10):1033－1034.

9 Kitano S，Shiraish N，Uyama I，et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan.Ann Surg，2007，245(1):68 －72.

10 王德臣，袁 炯，傅 卫，等.腹腔镜胃癌根治术3年随访报告.中国普通外科杂志，2010，19(10):1053 －1056.

11 钟 辉，冯东亮，唐 昊，等.腹腔镜与开腹手术治疗胃癌的临床疗效比较.安徽医学，2013，34(2):157 －159.

(责任编辑:王惠群)

Comparative Study of Laparotom y and Laparoscopic-assisted Radical Distal Gastrectom y

GaoJinhui，LiJianguo，Cai Mingzhi，etal.DepartmentofGeneralSurgery，ZhangzhouHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Zhangzhou363000，China

GaoJinhui，E-mail:gjh03100@126.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic-assisted radical distal gastrectomy.MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of 16 cases undergoing laparoscopic gastrectomy(laparoscopic group)and 16 cases undergoing open gastrectomy(open group)in our hospital from March 2011 to June 2012.The operation time，intraoperative blood loss，number of lymph node dissected，postoperative anal exhaust time，time to liquid diet，and complicationswere compared between the two groups.ResultsCompared with the open group，the operation time of laparoscopic gastrectomy was longer ［(183.4 ±20.2)min vs.(143.4 ± 21.6)min，t=5.400，P=0.000］，but the hemorrhage volume was less ［(157.5 ± 30.1)m l vs.(183.1 ±28.4)ml，t= －2.474，P=0.010］，the anal exhaust time after operation was earlier［(2.8 ±0.3)d vs.(3.6 ±0.3)d，t= －7.005，P=0.000］，and time to liquid dietafter operation was earlier［(2.9 ±0.2)d vs.(4.0 ±0.2)d，t= －13.421，P=0.000］.There were no differences in number of lymph nodes removed and complications between the two groups(P＞0.05).In the laparoscopic group，there were 3 cases of pulmonary infection，1 case of gastric paralysis，and 1 case of anastomotic bleeding.In the open group，there were 2 cases of pulmonary infection，2 cases of gastric paralysis，and 3 cases of incisional infection or fat liquefaction.ConclusionsLaparoscopic gastrectomy is feasible and safe for patientswith gastric cancer.It can be performed safely with comparable early curative effects to open gastrectomy，bearing advantages of clear vision，small trauma，less bleeding，and fast recovery.

Laparoscopic assisted;Gastric cancer;Radical gastric resection

R656.6+1

A

1009－6604(2014)08－0695－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.007

* 通讯作者，E-mail:gjh03100@126.com

2013－11－30)

2014－03－24)

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