腹腔镜与开腹输卵管吻合术后妊娠率的比较

王静静 刘雅红 应小燕

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

腹腔镜与开腹输卵管吻合术后妊娠率的比较

王静静 刘雅红 应小燕*

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

目的 探讨腹腔镜输卵管吻合术治疗输卵管绝育术后或单纯输卵管堵塞不孕症的妊娠结局。 方法 2006年1月～2013年8月，48例要求输卵管吻合术治疗的输卵管绝育术后或单纯输卵管峡部堵塞性不孕症患者，按患者就诊顺序依次进入腹腔镜组和开腹组(各24例)，2组均为20例绝育术后，4例不孕症。对2组吻合成功率及术后妊娠情况等进行比较。结果 所有手术均顺利完成，术中双侧输卵管均通畅。术后2年妊娠率腹腔镜组高于开腹组［87.5%(21/24)vs.62.5%(15/24)，χ2=4.000，P=0.046］。 结论 腹腔镜输卵管吻合术的手术成功率与开腹手术相当，而术后妊娠率高于开腹组，且手术创伤小，有广阔的应用空间。

输卵管吻合术; 腹腔镜手术; 开腹手术; 输卵管通畅率; 妊娠率

输卵管结扎术后需要再生育，以及输卵管阻塞的不孕症患者，均需要行输卵管吻合术治疗。传统的输卵管吻合术通过开腹手术或显微外科手术完成。1989年，Sedbon等［1］报道首例腹腔镜输卵管吻合术。自20世纪90年代中期以后，随着腔镜技术的进步，腹腔镜输卵管吻合术的成功率明显提高，但对于两种手术方式下妊娠率的比较很少有文献报道。本研究对2006年1月～2013年8月我院48例绝育术后要求生育或单纯输卵管峡部堵塞的不孕症患者进行分析，比较腹腔镜与开腹手术后输卵管通畅率及妊娠率，探讨腹腔镜行输卵管吻合术治疗输卵管结扎或单纯输卵管堵塞不孕症患者的临床意义。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究严格遵照南京医科大学第二附属医院伦理委员相关管理规定。纳入标准:①输卵管峡部均为抽芯包埋结扎术后要求复通，或不孕症患者排除其他不孕原因仅于输卵管碘油造影见输卵管峡部阻塞;②符合计划生育要求;③吻合术后可保留输卵管长度＞6 cm;④术前妇科检查正常，月经正常，配偶身体健康，常规检查精液正常。排除标准:①探查时发现输卵管卵巢周围严重粘连;②术中探查见输卵管正常形态消失;③术中探查见输卵管远端堵塞，输卵管伞完全消失;④妇科炎症，子宫内膜异位症及严重盆腔炎症粘连，有输卵管切除或大部分切除史，有输卵管成形术失败史;⑤有单极电凝节育、药物粘堵绝育史;⑥妇科肿瘤;⑦有腹腔镜手术相关禁忌证;⑧有内外科疾病。手术前获得所有患者书面的知情同意。按患者就诊顺序依次进入腹腔镜组和开腹组(各24例)。2组一般资料差异无显著性(P＞0.05)(表1)。

表1 2组一般资料比较(n=24)

1.2 方法

1.2.1 手术方法

腹腔镜组:静脉全麻，头低脚高截石位。四孔法，脐部10 mm trocar置腹腔镜，右侧麦氏点、左侧髂前上棘内侧1～2 cm处、左侧孔与脐部连线中点外侧并距两孔＞8 cm处分别放置5 mm trocar。稀释亚甲蓝行输卵管通液，确定输卵管梗阻部位。输卵管浆膜下注射生理盐水3 ml，小心分离输卵管系膜，垂直剪开梗阻部位的输卵管全层，去除结扎瘢痕或不孕症堵塞的峡部。通亚甲蓝稀释液可见输卵管近端切口蓝色液体流出。用钝头腹腔镜穿刺针插入输卵管通液证实远端输卵管通畅。操作过程中不断冲洗，保持视野清晰、湿润。用2-0薇乔线一针全层缝合输卵管两断端12点处，并确保薇乔线完全通过输卵管管腔作为输卵管支架，线结无张力打在腔外。再用2-0薇乔线沿对合好的输卵管浆膜层与浆肌层3点、6点、9点加固缝合3针，不穿透黏膜，总计缝合4针。注意不损伤系膜血管，并且在整个分离及切断过程中，用生理盐水不断冲洗吻合部位，避免血块形成及浆膜溃疡、水肿。再次通亚甲蓝稀释液，吻合处少许漏液，同时伞端见蓝色液体流出表明输卵管已恢复通畅。

开腹组:硬膜外麻醉。取下腹部正中纵切口，长4～6 cm，进腹后盆腔探查。子宫插入双腔气囊通水管，用稀释亚甲蓝液行输卵管通液术，确定输卵管梗阻部位。在输卵管瘢痕或不孕症堵塞的峡部的远近两端注入生理盐水打水垫，纵行切开输卵管浆膜，切除结扎瘢痕或堵塞的峡部，脱袖式游离管芯，用硬膜外导管自断端分别向输卵管远、近端插入，检查远近端通畅后，将断端靠拢，6-0可吸收线将3、6、9、12点间断缝合，不穿透黏膜层，再用6-0可吸收线间断缝合输卵管浆膜层，吻合过程中不断用生理盐水冲洗手术野，以保持吻合部位的湿润，并冲洗掉渗血，避免用纱布擦拭，自留置的气囊管通液判断通畅性。术毕自伞端拔出硬膜外导管。

1.2.2 术后处理及妊娠的随访 2组常规静脉滴注五水头孢唑林钠(1 g，每日2次)和奥硝唑(0.5 g，每日2次)2天预防感染。术后禁性生活1个月。术后第1次月经干净后3～7 d行输卵管通液术。自通液术后不避孕，采用门诊、电话、上门寻访等方法，术后每3～6个月随访1次，询问临床症状及治疗效果，统计术后12个月内、13～24个月的妊娠率，随访时间为2年。

1.2.3 输卵管通畅判断标准［2～4］术中通液见伞端亚甲蓝液流出。术后第1次月经干净后通液推注利多卡因5 ml，继予甲硝唑注射液30 ml加庆大霉素16万U、地塞米松5 mg、α糜蛋白酶1500 U总计约35 ml缓慢注入子宫腔，无阻力、液体无外溢为通畅;注入10 ml感阻力大，提示输卵管通而不畅;若注入6～8 ml即有阻力提示输卵管不通。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

见表2。2组术中输卵管通液均通畅，术后第1次月经干净后3～7 d输卵管通液，2组输卵管通畅情况差异无显著性。48例均随访至妊娠或术后2年，腹腔镜组2年宫内妊娠率(87.5%)明显高于开腹组(62.5%)。2组术后1年总宫内妊娠率62.5%(30/48)，2年为 75.0%(36/48)。12例未妊娠者(腹腔镜组3例，开腹组9例，其中2组各有2例不孕症)，术后第1次月经干净后行输卵管通液显示输卵管不通1例，通而不畅3例，输卵管通畅8例。36例妊娠者无异位妊娠，30例已成功分娩，2例妊娠中，4例自然流产。

表2 组结果的比较(n=24)

3 讨论

国内外对输卵管复通率的报道不一。输卵管复通术的复孕率与诸多因素有关，一般认为患者年龄、吻合后输卵管长度、输卵管结扎部位、输卵管损伤程度、盆腔有无粘连等是影响输卵管吻合术后效果的因素［5］。但对于手术方式对手术成功率及复孕率影响的比较，国内鲜有报道。本研究观察腹腔镜与开腹手术的手术成功率及复孕率，得出以下结论:

3.1 开腹和腹腔镜输卵管吻合术均能成功复通

吻合术后1个月的输卵管通液结果能够评价吻合术效果，是评价手术成功率的客观指标。本研究中2组吻合后术中输卵管通液均显示通畅，提示2组手术均能够成功复通输卵管。在腹腔镜开展之前，输卵管吻合常规在开腹手术下进行。传统观念认为开腹手术中缝合可以更精细，尤其如输卵管吻合术需要精细的操作从而可带来较好的预后。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜输卵管吻合术手术成功率明显提高，达70%以上，与显微外科手术疗效接近［6，7］。在腹腔镜输卵管吻合术中，仅利用纤细的手术器械和无损伤缝线就能达到显微手术的要求，随着镜下缝合技术的日益纯熟和缝合技巧的不断摸索，腹腔镜手术已可以逐渐替代开腹。

3.2 腹腔镜输卵管吻合术后妊娠率明显高于开腹

吻合术后1个月的输卵管通液结果以及妊娠率可以作为判断吻合术效果的随访指标。本研究术后1个月行输卵管通液，腹腔镜组1例而开腹组2例出现通而不畅，开腹组甚至还有1例输卵管不通。随访2年，腹腔镜组妊娠率明显高于开腹组(P＜0.05)。在此，腹腔镜的潜在优势得到了体现。开腹手术中组织暴露范围广，这可能导致内脏组织水分丢失过多、引入异物;术中暴露的盆腔和肠组织需回纳盆腔，会导致新的粘连形成。开腹手术只能垂直进入盆腔，不能直接到达卵巢、输卵管及子宫后方分离粘连或处理其他病变，因此经常需要牵拉以便于暴露附件后方的组织。开腹手术的另一个缺陷是视野较狭小，当遇到子宫直肠窝封闭及重度盆腔侧壁子宫内膜异位症等困难情况时，开腹手术难以处理。这些都有可能影响到日后的妊娠。腹腔镜输卵管吻合术具有显微外科的优点，同时也有其特有的优势:①手术视野广，且具有放大作用。可探查整个盆腹腔，也可探查卵巢、输卵管及子宫后方。②腹腔镜创伤小，出血少，术后粘连少。腹腔镜手术在腹腔内完成，闭合空间操作，内脏组织水分丢失少，能最大程度地保持组织湿润。③腹腔镜下手术视野的清理应用冲洗和吸引，能灌洗手术野，减少组织创伤及组织水肿导致的细胞损伤，防止术后粘连形成。④腹腔镜的视野暴露依靠气腹和调节患者体位实现，避免牵拉或拉钩引起的组织损伤，从而减少术后粘连的形成。⑤气腹的压力可减少或控制术中出血。无须纱布等进入腹腔，减少粘连的发生。以上均为输卵管的远期通畅提供条件，也为妊娠打下基础。

本研究结果引起的思考:①关于手术方法与妊娠率关系的思考。程冉等［8］比较输卵管绝育术后腹腔镜与开腹输卵管吻合术，2组妊娠率相似(74.1%和72.0%)。本研究腹腔镜组妊娠率明显高于开腹组(腹腔镜组87.5%，开腹组62.5%)。周洪友等［9］报道在输卵管吻合术中患者条件相当的情况下，吻合手术方法、吻合管腔的对合、避免损伤系膜内血管以及管腔内纤毛、防止术后粘连是提高术后妊娠率的关键。因此，本研究不同手术组出现妊娠率差异考虑可能与手术方法的不同有关。首先，本研究中腹腔镜组选择4点间断缝合，既避免了Reich法缝合2针可能出现的输卵管吻合不全，又不同于开腹吻合分层间断缝合需要缝合6～8针，影响输卵管血运，多针多层缝合输卵管易留下较大的瘢痕从而导致术后管腔狭窄影响妊娠。其次，本研究采用自创的腹腔镜“一针支架缝合法”，提高缝合的精确性，减少术后管腔粘连。输卵管吻合是精细操作，要求两端管径吻合口大小一致，管腔不能扭转;吻合时利用支架可保证输卵管吻合口整齐，不扭曲，利于术中辨认管壁和确定缝针进、出部位，减少瘢痕，吻合效果好。开腹手术便于置入支架，而腹腔镜手术放支架较困难，增加了镜下缝合的难度。腹腔镜组按先易后难的原则先在12点处将浆肌层全层缝合对拢，使输卵管断端自然靠拢、直线对合，减少吻合的张力，避免输卵管扭曲成角影响血运从而影响愈合。利用穿过管腔的可吸收线作为支架，降低接下来缝合的难度，确保缝合的精确性。且腹腔镜组利用全层缝合的医用合成可吸收手术缝合线作为支架，可避免开腹插入支架可能导致的输卵管黏膜损伤。医用合成可吸收手术缝合线的材料是乙醇酸和乳酸经聚合形成聚甘醇酸化合物(PGA)，主要成分为聚乙醇酸。该缝线为人工合成，多股编织，质软，滑爽，张力强，具有良好的生物相容性，组织反应轻微，水解后被吸收，吸收时间是植入组织后15天开始至60天以后，不受组织酶的影响，且吸收可靠、稳定、完全、可预测，其分解代谢产物无毒并具有抑菌作用。将其作为支架，在吻合管内短时间保留，可避免术后充血、水肿、渗出所造成的管腔粘连，保证管腔通畅。同时，作为一微小异物刺激输卵管，可促使输卵管蠕动和腔内纤毛运动，有利于尽快恢复输卵管自身的生理功能。本研究中无论是开腹组还是腹腔镜组，妊娠主要发生在 1年内(62.5%，30/48)，故输卵管生理功能尽快恢复，管道持续通畅才能最大限度地提高妊娠率。在下一步的研究中我们将探讨腹腔镜输卵管吻合术的“一针支架缝合法”和普通缝合手术方法对术后妊娠率是否有影响。②本研究仍存在一些不足之处，如研究对象包含输卵管结扎术后以及输卵管峡部堵塞的不孕症患者，虽极力做到2组一般资料无统计学差异，但不孕症输卵管复通术后成功妊娠率仅为50%(4/8)，而输卵管结扎术后复通为80%(32/40)。单纯输卵管峡部堵塞的不孕症患者术后妊娠率低，考虑其堵塞原因大多为炎性堵塞［10］，术中虽然探查输卵管形态基本正常，但输卵管黏膜因炎症影响，功能及结构均会受损，故对妊娠有影响。本研究未发生异位妊娠，而翟乃良等［11］报道术后有异位妊娠发生，考虑可能“一针支架缝合法”避免了管腔早期粘连、水肿、堵塞，但也不能排除样本量较小对结果造成一定的影响，将来会继续累积扩大样本量，并将输卵管结扎术后和单纯输卵管峡部堵塞不孕症患者分开研究，且会针对手术方法对妊娠率的影响作进一步的探讨。总之，腹腔镜下输卵管吻合法为输卵管结扎术后及单纯输卵管堵塞不孕症患者带来了术后妊娠的希望，有更广阔的应用空间。

1 Sedbon E，Delajolinieres JB，Boudouris O，et al.Tubal desterilization through exclusive laparoscopy.Hum Reprod，1989，4(2):158 －159.

2 肖 映，晏咏梅.输卵管吻合术60例临床分析.西南军医，2008，10(4):83－84.

3 张丽华.输卵管吻合术54例分析.中国医疗前沿，2008，3(13):62－63.

4 付长贤.输卵管峡部结扎术后行复通临床效果分析.中国计划生育学杂志，2012，20(11):778 －779..

5 魏红羽.228例输卵管结扎术后输卵管吻合临床分析.中国实用医药，2012，7(17):81 －83.

6 Deffieux X，Morin Surroca M，Faivre E，etal.Tubal anastomosis after tubal sterilization:a review.Arch Gynecol Obstet，2011，283(5):1149－1158.

7 Schepens JJ，Mol BW，Wiegerinck MA，et al.Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal by sutureless laparoscopical re-anastomosis:a retrospective cohort study.Hum Reprod，2011，26(2):354 －359.

8 程 冉，孟维杰，谭世桥.腹腔镜与开腹手术行输卵管吻合的随机临床对照研究.四川大学学报(医学版)，2012，43(3):481－482.

9 周洪友，郑红枫，吕伟超.腹腔镜下输卵管吻合术的临床应用探讨.实用妇产科杂志，2010，26(3):228 －229.

10 乐 杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2012.351.

11 翟乃良，刘 霞，赵 静，等.腹腔镜输卵管吻合术27例分析.中国微创外科杂志，2008，8(11):1013 －1014.

(责任编辑:王惠群)

Comparison of Fertility Rates Between Laparoscopic and Open Oviduct Anastomosis

WangJingjing，LiuYahong，Ying Xiaoyan.DepartmentofObstetricsandGynecology，SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210011，China

YingXiaoyan，E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

ObjectiveTo study the clinical characteristics of laparoscopic oviduct anastomosis for the treatment of fallopian tube sterilization or tubal infertility.MethodsA total of48 cases of fallopian tube sterilization or tubal infertility patients underwent oviductanastomosis between January 2006 and August2013 in our hospital.The patientswere divided equally into laparoscopic surgery group(laparoscopic group，24 cases)or open surgery group(open group，24 cases)in chronological order.The ratio of infertility patientwas equal in both laparoscopic surgery group and open surgery group.Repatency rate and pregnancy rate of different surgical procedures were analyzed，respectively.ResultsAll the operationswere successfully completed.Bilateral tubal repatency ratewas 100%in all the patients during the operation.The pregnancy rate of laparoscopic surgery group(87.5%，21/24)was higher than that in the open surgery group(62.5%，15/24)within 24 months after surgery，with significant difference(χ2=4.000，P=0.046).ConclusionsThe success rate of laparoscopic oviduct anastomosis is comparable to open surgery.However，the pregnancy rate after laparoscopic oviduct anastomosis is higher than open surgery.Laparoscopic oviduct anastomosis has a broad prospect of application.

Oviduct anastomosis;Laparoscopic surgery;Open surgery;Oviduct repatency rate;Pregnancy rate

R713.5+3

A

1009－6604(2014)08－0673－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.001

* 通讯作者，E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

2013－11－28)

2014－05－05)

·临床论著·