腹腔镜与开腹腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床对照研究*

黄 峰 应敏刚 杨春康 叶 青

(福建医科大学教学医院 福建省肿瘤医院腹部外科，福州 350014)

腹腔镜与开腹腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床对照研究*

黄 峰 应敏刚＊＊杨春康 叶 青

(福建医科大学教学医院 福建省肿瘤医院腹部外科，福州 350014)

目的 探讨腹腔镜腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的可行性、安全性、根治性及近期疗效。方法 回顾性分析我院2010年6月～2012年10月行腹腔镜(65例)和传统开腹(52例)腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床资料，比较2组的术中指标、术后恢复和淋巴结清扫数目。 结果 2组手术均获成功。2组手术时间差异无显著性［(195.7±30.4)min vs.(186.5 ±29.1)min，t=1.673，P=0.095］。与开腹组相比，腹腔镜组术中出血少［(162.1 ±28.1)ml vs.(256.9 ±48.6)ml，t= －13.215，P=0.000］，术后排气早［(3.1 ±1.0)d vs.(4.3 ±0.8)d，t= －7.018，P=0.000］，自主排尿早［(7.2 ±0.9)d vs.(8.6 ±1.1)d，t= －7.568，P=0.000］，切口感染发生率低［0(0/65)vs.9.6%(5/52)，P=0.016］。2 组清扫淋巴结数目［(15.6 ±4.1)枚 vs.(14.3 ±3.5)枚，t=1.817，P=0.075］和肺部感染发生率［3.1%(2/65)vs.7.7%(4/52)，χ2=0.494，P=0.482)差异无显著性。 结论 腹腔镜腹会阴联合切除术安全可靠，具有出血少、恢复快等明显的微创优势，根治效果满意，近期疗效优于开腹手术，值得推广应用。

直肠癌; 腹腔镜腹会阴联合切除术; 开腹

1991年Jacobs等首先将腹腔镜技术用于直肠癌手术［1］，20多年来，腹腔镜结直肠癌手术有了长足发展。但低位直肠癌因其解剖的特殊性及手术操作的复杂性，给腹腔镜技术带来挑战，对于腹腔镜低位直肠癌手术的安全性及有效性仍存争议［2］。本研究回顾性分析我院2010年6月～2012年10月65例腹腔镜腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床资料，与同期52例传统开腹手术资料进行对照研究，探讨腹腔镜治疗低位直肠癌的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①术前结肠镜检查及病理证实为原发性直肠癌;②肿瘤距肛缘7 cm以内;③无多发病灶及远处转移;④术前未行放、化疗;⑤手术方式为腹会阴联合切除术。

排除标准:①因肠梗阻、穿孔或出血等行急诊手术;②肿瘤侵犯周围组织估计不能完整切除;③合并心、肺、肝、肾等严重基础疾病。

共纳入117例，根据患者意愿选择手术方式，腹腔镜组65例，开腹组52例。2组年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤分化程度、TNM分期等临床资料差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性(表1)。所有手术均由同一组医师完成。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术操作均遵循直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则［3］和肿瘤学原则。手术医师本研究前已施行腹腔镜结直肠癌手术超过100例。均为气管插管全身麻醉。

1.2.1 腹腔镜组 取头低脚高截石位，四孔或五孔法，置入trocar。探查腹、盆腔后，先从左侧分离乙状结肠系膜，找到Toldt间隙，显露左输尿管，完全游离肠系膜下动、静脉根部，根部夹闭血管。再从乙状结肠左侧分离，向上至脾曲。直肠后游离沿骶前间隙分离至骶椎前方的直肠骶骨筋膜，过尾骨尖达盆膈水平。沿直肠前方的腹会阴筋膜(Denonvilliers筋膜)向下进行直肠前游离(男性达两侧精囊腺下缘，女性达阴道直肠隔下方)。侧韧带分离时，以腹下神经为后方标志，在直肠系膜侧壁与盆丛之间，完整暴露和切除远端直肠系膜。直肠前壁分离与侧壁分离可交替进行，直至完全游离直肠系膜及周围脂肪结缔组织。整个分离过程均用超声刀进行。会阴组手术常规操作，切除标本经会阴切口取出，左下腹常规行永久性造口。

1.2.2 开腹组 取下腹正中绕脐切口进腹，先分离直乙状结肠左侧系膜，再行右侧分离，两边汇合后，分离直肠后壁与骶前间隙，达腹膜反折下至肛提肌水平。直肠前壁及侧壁分离与腹腔镜手术相同。会阴组操作与左下腹造口同常规。

1.3 观察指标

手术时间和术中出血量以手术记录为准，术后排气时间、自主排尿时间及手术并发症(肺部感染、切口愈合情况等)由手术组医生判定。手术切除标本淋巴结数由病理科医师判定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

2组手术均获成功，腹腔镜组无中转开腹，无输尿管和骶前静脉丛损伤，均顺利出院。

2.2 术中指标及术后恢复的比较

2组手术均获成功。结果见表2。2组手术时间差异无显著性。与开腹组相比，腹腔镜组术中出血少，术后排气早，自主排尿早，切口感染少。肺部感染2组无显著性差异。肺部感染均经抗生素等治疗治愈，切口感染经换药等处理愈合。

2.3 肿瘤学指标比较

2组手术切除标本均符合标准要求［4］，切除范围足够，清扫淋巴结数目腹腔镜组为8～41枚，开腹组为5～35枚，差异无显著性(表2)。

表2 组术中、术后恢复情况比较

3 讨论

随着腹腔镜手术经验的积累及腔镜器械的改进，腹腔镜技术的优势得以充分体现。近年来，越来越多的研究［5～7］证实腹腔镜在直肠癌治疗上的安全性和可行性，认为腹腔镜手术可以达到与传统开腹手术相同的治疗效果。本研究中腹腔镜手术均先处理肠系膜下血管根部和清扫淋巴结，再用超声刀锐性分离系膜和肠管，这种操作方法完全符合肿瘤根治和无瘤技术的原则。本研究中腹腔镜组与开腹组清扫淋巴结数目分别为15.6 ±4.1 和 14.3 ±3.5，2组间无显著性差异(P＞0.05)，提示腹腔镜TME可以达到与开腹TME一样的肿瘤根治效果。

腹腔镜具有放大作用，且可以进入狭窄的小骨盆，手术视野更清晰，对解剖间隙、血管以及盆腔自主神经的辨认更准确，加上超声刀等器械具有良好的切割和止血功能，使腹腔镜直肠癌手术出血量明显减少。Ng等［8］对低位直肠癌行腹会阴联合切除术，平均术中出血量腹腔镜组382.0 ml，开腹组519.4 ml。本研究腹腔镜组术中出血量亦明显少于开腹组。

与开腹手术不同，腹腔镜手术过程中，腹腔大部分时间处于密闭状态，腹腔内脏器受外界环境干扰小;术中肠道等受牵拉刺激小，机体应激反应低;腹部切口小，术后疼痛轻，患者下床活动早。本研究腹腔镜组术后胃肠道功能恢复时间比开腹组缩短，结果与国外文献报道一致［9］。

学者普遍认为手术时间与术者的临床经验、技术熟练程度和手术器械的改进有关［10］，经过一定的学习曲线可以逐步缩短。张舒龙等［11］的研究表明，开展腹腔镜结直肠癌手术40例之后，术者的操作技术可以达到比较稳定的程度，手术时间会明显缩短，出血量明显减少。本研究手术者已通过学习曲线阶段，腹腔镜组手术时间与开腹组相当，亦证实了这一观点。另外，由于直肠癌远端分离时盆腔内操作空间狭小，特别是肥胖、肿瘤较大时，低位直肠癌远端切除有时较困难。我们的体会是，在腹腔镜镜头的引导下，视野更清晰，直肠远端可以分离至肛管水平，方便会阴组手术操作，缩短会阴组手术时间。

郑民华等［12］的研究表明，腹腔镜直肠癌手术后肺部感染、切口并发症、下肢深静脉血栓形成等的发生率低于开腹手术。本研究腹腔镜组术后腹壁无大的切口，无需顾虑造瘘口肠内容物污染切口，未出现切口感染病例，而开腹组5例切口感染，2组差异有显著性。

总之，腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术可以达到与开腹手术相同的根治效果，在手术恢复和并发症方面，腹腔镜手术具有诸多微创优势，近期疗效优于开腹手术，远期疗效尚需随访观察。

1 Pugliese R，Dilemia S，Sansonna E，et al.Outcomes of Laparoscopic Miles operation in very low rectal adenocarcinoma:a analysis of thirty-two cases.Eur JSurg Oncol，2007，33(1):49 －54.

2 Rosin D，Lebedyev A，Urban D，etal.Laparoscopic resection of rectal cancer.Isr Med Assoc J，2011，13(8):459 －462.

3 Pikarsky AJ，Rosenthal RD，Weiss EG，et al.Laparoscopic total mesorectal excision.Surg Endosc，2002，16(4):558 －562.

4 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版).中华胃肠外科杂志，2009，13(3):310－312.

5 闫宏生，姚 南.腹腔镜直肠癌手术的研究现状.中华胃肠外科杂志，2013，16(5):498 －500.

6 徐 建，张晨晖，刘忠诚，等.腹腔镜直肠癌根治术117例报告.中国微创外科杂志，2009，9(1):15 －17.

7 梁小波，侯生槐，李国栋，等.腹腔镜直肠癌手术的疗效分析.中华消化外科杂志，2010，9(6):411 －414.

8 Ng SS，Leung KL，Lee JF，etal.Laparoscopic-open abdominoperineal resection for low rectal cancer:a prospecrive randomized trial.Ann Surg Oncol，2008，15(9):2418 －2425.

9 Akiyoshi T，Kuroyanagi H，Oya M，et al.Short-term outcomes of laparoscopic rectal surgery for primary rectal cancer in eldly patients:is it safe and beneficial?Gastrointest Surg，2009，13(2):1614－1618.

10 Ito M，Sugito M，Kobayashi A，et al.Influence of learning curve on short-term result after laparoscopic resection for rectal cancer.Surg Endosc，2009，23(2):403 －408.

11 张舒龙，王荣演，王振宇，等.腹腔镜结直肠癌手术学习曲线.中国微创外科杂志，2013，13(3):228 －230.

12 郑民华.腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价.中华外科杂志，2005，43(17):1105－1108.

(责任编辑:王惠群)

Laparoscopic Versus Open Abdom inoperineal Resection in the Treatment of Low Rectal Cancer:a Clinical Comparative Study

HuangFeng，YingMingang，YangChunkang，etal.DepartmentofAbdominalSurgery，FujianMedicalUniversityTeachingHospital＆FujianCancerHospital，Fuzhou350014，China

YingMingang，E-mail:yingmg@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility，safety，radicality，and short-term clinical outcomes of laparoscopic abdominoperineal resection of rectal cancer.MethodsClinical data of 117 patients with lower rectal cancer，who

abdominoperineal resection from June 2010 to October 2012，were reviewed retrospectively.Sixty-five patients received laparoscopic operation(laparoscopic group)and 52 patients received open resection(open group).The intraoperative indicators，recovery indicators and number of lymph nodes resected of the two groups were compared.ResultsThe surgery was performed successfully in all the 117 patients of both groups.There was no significant difference between the two groups in the operation time ［(195.7 ±30.4)min vs.(186.5 ±29.1)min，t=1.673，P=0.095］.As compared to the open group，the laparoscopic group showed less intraoperative blood loss ［(162.1 ±28.1)ml vs.(256.9 ±48.6)ml，t= －13.215，P=0.000］，shorter gastrointestinal function recovery time ［(3.1 ±1.0)d vs.(4.3 ±0.8)d，t=7.018，P=0.000］，shorter urination recovery time ［(7.2 ±0.9)d vs.(8.6 ±1.1)d，t= －7.568，P=0.000］，and less incision infection［0(0/65)vs.9.6%(5/52)，P=0.016］.There were no significant differences between the two groups in average number of removed lymph node ［(15.6 ±4.1)vs.(14.3 ±3.5)，t=1.817，P=0.075］and pulmonary infection ［3.1%(2/65)vs.7.7%(4/52)，χ2=0.494，P=0.482］.ConclusionsLaparoscopic abdominoperineal resection is safe and feasible for the patient with lower rectal cancer，with advantages of less blood loss and rapid postoperative recovery.The short-term outcomes of laparoscopic operation are better than open procedure.It isworthy of outreach.

Rectal cancer;Laparoscopic abdominoperineal resection;Open resection

R735.3+7

A

1009－6604(2014)08－0692－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.006

福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目(2013－ZQN－JC－9)

＊＊ 通讯作者，E-mail:yingmg@163.com

2014－01－02)

2014－04－15)

·临床论著·