外剥内缝扎术悬吊联合皮桥整形在环状混合痔中的应用体会

刘敏 陈继贵 吴揭 程乔

（1湖北省武汉市八医院 湖北武汉 430010；2湖北省松滋市中医院 湖北松滋 434200）

环状混合痔由于整体相连成环状，部分痔体之间无明显分界，导致术中处理难度加大，切除过多易造成肛门狭窄，切除过少则易导致切口水肿、赘皮残留。我院从2009年7月至2013年6月外剥内缝扎悬吊联合皮桥整形治疗环状混合痔332例，取得满意疗效，并与同期行外剥内扎术患者进行对比分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月至2013年6月我院收治的环状混合痔患者共650例，纳入标准参照《痔临床诊治指南（2006年版）》［1］。排除标准：①合并严重全身疾病者，如肺结核、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等；②凝血功能障碍，有出血倾向者；③妊娠期及围产期妇女；④伴有其他肛门直肠疾病者，如肛瘘、肛周脓肿，直肠癌等；⑤合并性传播疾病者，如梅毒、尖锐湿疣等。将650例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组332例，男187例，女145例，年龄32～72岁，平均46岁，病程1～40年；对照组328例，男180例，女148例，年龄33～71岁，平均45岁，病程1～40年。两组患者性别、年龄、病程无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 治疗组：采用外剥内缝扎悬吊联合皮桥整形。骶管麻醉，取胸膝位，指法扩肛至可容纳四指。观察痔核大小、数量、位置，根据各痔核之间自然分界线或设计的分界线决定切口和需保留的皮肤黏膜桥。于设定切口处外痔皮肤缘做“V”形切口，向切缘两侧皮下潜行剥离曲张静脉团至与相邻切口切缘1／2距离处，以行切口之间皮下剥离会师。向上剥离至齿线上约0.5cm处，以弯血管钳将剥离的外痔部分连同对应的内痔部分一起钳夹，切除所钳夹组织后在切除痔核上方0.5cm处以圆针0号可吸收线穿过黏膜下层缝扎打结并留置长线备用，将可吸收线另一端向下行连续绕钳缝扎至齿线上0.5cm外痔剥离处，缝扎时需注意将皮肤黏膜桥多余或松弛组织一并缝扎，退出血管钳，收紧缝线，与预留长线打结，在结扎顶端注射1：1消痔灵液，同法处理其他部位痔核，一般一次可取3～5处切口，切口之间皮下曲张静脉团通过两侧会师全部剥离，必要时可翻转皮桥进行剥离，曲张静脉团清除完毕后，将皮桥以1号丝线缝扎固定，必要时可缝扎在括约肌上以加强固定，注意彻底止血和修整皮缘，术毕以亚甲蓝混合液（亚甲蓝2mL、2%利多卡因5mL、0.75%布比卡因5mL、0.9%氯化钠8mL）于创面行点状注射，肛内放置双氯芬酸钠栓、肛管、明胶海绵和凡士林纱条，外用塔形纱布加压包扎固定。

对照组：采用传统的外剥内扎术。骶管麻醉，取胸膝位，指法扩肛至可容纳四指。观察痔核大小、数量、位置，根据各痔核之间自然分界线或设计的分界线决定切口和需保留的皮肤黏膜桥，提起外痔，于外痔皮肤缘做“V”形切口，剥离至齿线上约0.5cm处连同内痔部分一起钳夹，于钳下结扎，修剪切口，同法处理其它痔核，切口之间保留足够的皮肤黏膜桥，彻底止血，术毕以亚甲蓝混合液（亚甲蓝2mL、2%利多卡因5mL、0.75%布比卡因5mL、0.9%氯化钠8mL）于创面行点状注射，肛内放置双氯芬酸钠栓、肛管、明胶海绵和凡士林纱条，外用塔形纱布加压包扎固定。

1.2.2 术后处理 术后两组患者均按照骶管麻醉术后常规护理，给予半流质饮食，控制排便48h，术后静脉滴注抗生素6d预防感染，第1次排便给予清洁灌肠辅助排便，排便后即正常饮食，便后中药薰洗，伤口换药，术后7d拆除缝扎固定皮桥的缝线。

1.3 观察指标 观察两组疗效、住院时间、创面愈合时间、术后并发症情况（出血、疼痛、水肿、肛门狭窄、赘皮残留）、肛门功能（排便通畅情况、精细控便功能）。

1.4 评判标准

1.4.1 疗效判定标准［2］治愈：症状消失，痔明显缩小或消失；好转：症状改善，痔缩小；无效：症状体征无变化。

1.4.2 疼痛 Ⅰ度：轻度疼痛，不必处理；Ⅱ度：中度疼痛，服用止痛药可缓解；Ⅲ度：重度疼痛，需要用哌替啶类药物方能止痛。

1.4.3 水肿 0度：无水肿；Ⅰ度：轻度水肿，不影响活动；Ⅱ度：明显水肿，活动受限。

1.4.4 肛门狭窄 轻度：可通过检查者食指第二指关节，有勒紧感；中度：可通过检查者食指第一指关节；重度：不能通过检查者食指第一指关节，有孔状感。

1.5 统计学方法 所有数据所有spss13.0软件包进行统计分析，计数资料比较以χ2检验，计量资料比较以t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效 两组治愈率、好转率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后肛门功能（排便通畅，控气控液等精细功能）对比，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效及肛门功能对比［n（%）］

2.2 术后并发症 两组对比术后大出血、疼痛差异无统计 学意义（P＞0.05）；而术后肛门狭窄、水肿、赘皮残留对比，治疗组明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症对比［n（%）］

2.3 住院时间和愈合时间 两组平均住院时间和平均创面愈合时间对比，治疗组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组平均住院时间和愈合时间对比

3 讨 论

环状混合痔一直以来都是肛肠外科治疗的难点，以往大多采用都是传统的外剥内扎术（Milligan-Morgan hemorrhoidectomy），存在损伤大，愈合时间长及术后肛门狭窄、赘皮残留等诸多弊端。1975年Thomson提出肛垫下移学说［3］成为目前较为公认的痔概念，国内外学者对于痔手术中肛垫的保护和复位日益重视。1998年意大利学者Longo在此理论基础上采用一种特殊吻合器进行痔切除术，即吻合器痔上黏膜环切钉合术（，Proceedure for Prolapse and Hemorrhoids PPH）［4］。我国引进此术式十余年来，在环状混合痔的治疗中应用较多，但相当一部分环状混合痔环状病程长，外痔部分为纤维化的结缔组织或曲张静脉团，PPH并不具备优势。

我们采用的外剥内缝扎悬吊联合皮桥整形其核心在于悬吊和皮桥整形技术。制作皮桥采用狭长小切口向两侧切缘皮下潜行剥离曲张静脉团，并在切口之间行皮桥下会师，必要时翻转皮桥以彻底清除曲张静脉团和血栓，当曲张静脉团和血栓清除后，皮肤黏膜桥往往处于松弛、堆积的状态，有的学者采取切除松弛的皮桥后行断端吻合［5］，但术中如操作不当或术后排便均易造成皮桥断裂、外翻，形成赘皮。本术式以痔核顶端为悬吊点，其悬吊作用有二，一是悬吊病理性下移的肛垫，二是提拉皮桥，所以，在行连续绕钳缝扎时，选择每一针的进针点和出针点尤为关键，以能有效提拉松弛的皮肤黏膜桥和缝扎皮桥上方多余组织为度，必要时可先行固定皮桥，再行钳夹缝扎，类似于胆囊手术中的逆行切除法，固定皮桥时可将皮桥固定在括约肌上以加强固定效果。悬吊缝扎的深度需达到黏膜下层至肌层，否则难以达到有效悬吊的作用。在我们早期的临床研究中，对钳夹组织只切除外痔部分，保留内痔部分，将内痔部分一起绕钳缝扎，以最大限度保护肛垫和微创化，但相当一部分患者会因为形成的瘢痕团块造成排便不畅和长久的肛内不适感，改进后，相应的不良反应减少。另外，我们在悬吊点的上方行消痔灵注射，起到双重悬吊，固定下移肛垫的作用。

据本文研究数据表明，采用外剥内缝扎悬吊联合皮桥整形治疗环状混合痔，其治愈率与传统手术一致，在住院时间，愈合周期、术后并发症发生率及肛门功能的保护等方面均优于传统手术，值得推广应用。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会［J］.痔临床诊治指南（2006年版）中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

［2］国家中医药管理局.中医肛肠科病症诊断疗效标准［M］南京：南京大学出版社，1995.

［3］Thomson WHF.The nature of haemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62：542.

［4］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mu-cosaand hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：anew procedure［G］.Rome，Italy：Proceedings of the 6th WorldCongress of Endoscopic Surgery，1998，3.

［5］沈奎，叶伟明，张娟，等.外剥内扎加皮桥断端吻合术治疗环状混合痔临床研究［J］.结直肠肛门外科，2011，17（3）：180-181.