肛瘘内口表达和病因分析

张波 沈云天 王丽群 毛宽荣

（西安马应龙肛肠医院肛肠一科 西安 710005）

肛瘘是常见的肛肠疾病，多需手术治疗。其病因尚有争议，目前得到公认的是“隐窝腺学说（cryptoglandular theory）”。［1］然而，近年来随着研究的不断深入，有专家对“肛瘘的隐窝腺学说”提出了质疑。为此，笔者观察了2012年我组手术治疗的113例肛瘘患者进行内口表达情况，对肛瘘病因假说进行分析。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 符合肛瘘临床诊治指南（2006版）中肛瘘诊断标准的113例患者，其中男76例，女47例，年龄19～48岁，平均（33.04±7.86）岁；病程3天至2.5年，平均（4.72±8.43）月。其中单纯性肛瘘88例，复杂性肛瘘21例，高位肛瘘4例。

1.2 方法

1.2.1 分组 通过术中观察肛隐窝处有无凹陷、红肿、深大、硬结和外口注入双氧水，观察是否有肛管直肠内气泡产生分为内口阳性表达、隐性表达和不表达三组。

表1 肛瘘分组标准

1.2.2 手术 均行肛瘘切除术，对于内口隐性表达和不表达者，术中探针探查，以最薄弱处肛隐窝为内口，进行手术。手术方法为对内口黏膜进行两侧钳夹，适当向近端延长切口，结扎两侧黏膜。

1.2.3 随访 术后电话回访（1～2年），评估手术效果。

1.3 结果 三组中，内口隐性表达占69.91%，是临床最多见的一型。根据手术效果，对各组相互间进行治愈率的χ2检验，各组治愈率差异无统计学意义（各组P＞0.05，见表2）。复发病例均为复杂性肛瘘。

表2 各组比例和疗效

2 讨 论

1880年二位法国解剖学家Herrmanm和Desfosses首次发现在肛区栉膜下和内括约肌内有一种分支或不分支的小管称肛腺或肌内腺。从20世纪30年代以后，肛腺在肛门直肠周围感染中的作用，逐渐受到愈来愈多的学者们的重视。Eisenhammer（1956）和 Parks（1961）倡导的“隐窝腺学说（cryptoglandular theory）”是目前被公认的肛瘘发病学说。这个学说的基本点：从理论上揭示了肛腺的重要性在于它是感染入侵肛周组织的门户。在实践上强调，只有正确查找和彻底清除原发病感染灶即感染的肛隐窝、肛腺及肛腺导管，即内口周围组织，才是肛瘘手术成功的关键［1］。

然而，Goligher曾仔细检查29例肛门直肠周围脓肿与肛隐窝（内口）的关系，结果仅有5例即1／5患者证实脓肿与隐窝相通。因此他认为Eisenhammer的理论对多数肛瘘患者不适用［1］。不可将全部肛瘘均归因于肛腺感染。笔者的观察也同样证实这一点，内口阳性表达的仅占到全部病例的20.35%。因此所谓的肛瘘复发的原因是“内口为肛门腺体，无法自愈，使细菌反复入侵所致”的说法值得商榷。

Kuster（1965）曾用印度墨汁注入肛隐窝底，研究肛腺与淋巴管的关系。他发现，注入的墨汁呈放射状进入括约肌间间隙内的淋巴管，这些淋巴管吻合呈网状，有的穿过间隙内的肛腺，沿联合纵肌纤维向下方延伸，少数行程较远，可达5～6cm。根据此种现象，他指出，感染可经肛区淋巴路扩散至肛周间隙［1］。同样笔者观察发现，虽然内口阳性表达的不多，但是局部肛隐窝发红、硬结等炎症反应的现象却非常多，占到69.91%。由此证明肛瘘的发生还是和肛隐窝周围组织感染密切相关。

从近期的临床报告来看，绝大多数学者仍然认为正确寻找及处理内口是预防术后复发的关键［2～4］。结合本组观察的113例患者的治疗情况，笔者认为在理论上，“腺源”学说存在临床质疑，但是“隐窝感染”还是肛瘘发生的重要原因。因此肛肠科医生所说的妥善处理“内口”，实际是要求妥善处理感染源头的“肛隐窝”。

推断肛瘘反复复发的原因并非是“内口为肛门腺体，无法自愈，使细菌反复入侵所致”。而可能是反复炎症刺激导致的肛隐窝深大畸形，虽然内口愈合，但局部形态改变，易受粪便等机械损伤，导致肛隐窝区上皮反复破损，即内口并非不能闭合，而是容易张开。在细菌毒力不足和人体抵抗力较强的缓解期，炎症轻微，导致小血管闭塞，淋巴组织变性，结缔组织代替形成瘘管壁组织。在细菌毒力较强和人体抵抗力较弱的时候，引起细菌爆发性繁殖，造成脓肿。长期反复炎症，由于肛隐窝区上皮为黏膜上皮和皮肤上皮的移性上皮，最终导致内口上皮化，才导致内口不愈合。因此为了提高肛瘘的手术效果，应当注意内口的切开，保持引流通畅。其次对内口切开后，适当向上延长，再在两侧黏膜结扎，可以使隐窝周围组织完全被结扎后坏死，提高了感染源的清除率；此外，将黏膜结扎，也可阻断感染部位的肛区淋巴通路，有效减少继发感染的几率。同时我们还发现，结扎“内口”黏膜还具有良好的止血作用，和防止黏膜上皮的内卷，预防新内口形成的功效。可有效清除感染，减少术后复发。

综上所述，肛瘘的发病机理还有待细胞组织学研究，但是长期以来临床形成的妥善处理“内口”的经验，对降低肛瘘的复发几率上仍然有着显著的作用。

［1］张东铭.肛瘘发病机制的若干问题的探讨［J］.中国肛肠病杂志，2007，27（5）：54-56.

［2］杜仲代.一次性根治术治疗瘘管性脓肿98例临床分析［J］.中国肛肠病杂志，2008，28（5）：29-30.

［3］李念，徐尔侃，廖斌，等.低位复杂性肛瘘和瘘管性脓肿改良术后复发29例临床分析［J］.中国肛肠病杂志，2008，28（5）：31-32.

［4］孙树春，康建安，魏勇.肛瘘内口寻找的体会［J］.中国民康医学，2011，23（4）：422-433.