PPH结合改良外剥内扎注射术治疗环状混合痔疗效观察

黎民钦 梁智

(玉林市中医院外科二区 广西玉林 537000)

2005年1月至2013年12月，我科将600例Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔患者随机分为3组各200例，对照组行传统经典的外剥内扎治疗(Milligan-Morgan)；PPH组采用单纯PPH治疗；治疗组采用PPH结合改良外剥内扎注射术(保留齿线分段缝扎和局部黏膜下注射消痔灵液)，疗效观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 诊断标准参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的“痔临床诊治指南[1]”，600例均为Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔,随机分为3组,各200例。治疗组男113例，女87例,年龄26～82岁，平均(58.2±3.8)岁,病程1～30年，平均(21±1.6)年。PPH组男110例，女90例,年龄28～70岁，平均(50.4±4.3)岁,病程3～21年，平均(16±3.2)年。对照组男120例，女80例,年龄30～79岁，平均(57.8±5.1)岁,病程3～28年，平均(12±5.6)年。三组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者取截石位，常规消毒铺巾，椎管内麻醉成功后持续扩肛，用皮钳分别提起混合痔外痔部分，用高频电刀作外痔部分V形切口，分离曲张静脉丛至齿线上0.5 cm处，钳夹内痔根部，缝扎后切除痔核。创面开放，痔核之间至少保留0.5 cm黏膜桥及皮桥，结扎点上下错开，不要在同一水平面上，术毕创面填塞明胶海绵止血。

1.2.2 PPH组 将肛管缝扎器、肛管扩张器导入直肠，在齿状线上3.0～3.5 cm处行黏膜下荷包缝合，取出肛管缝扎器，将吻合器头端经肛管扩张器伸入到荷包缝合线上方，收紧荷包线并打结在吻合器中心标上，确认缝合的直肠黏膜全部进入钉仓，收紧并击发吻合器。女性患者在关闭击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，以免造成阴道损伤。击发后保持吻合器关闭状态30～45 s。旋松并退出吻合器后检查吻合口有无出血，有出血处行缝扎止血。

1.2.3 治疗组 先行PPH处理直肠黏膜(方法同PPH组)，观察痔核回缩情况，回缩不良的将混合痔的内痔部分在齿状线下行缝扎切除，根部黏膜下注射适量1∶1消痔灵注射液硬化处理。隆起的皮赘作梭形切口，剥除纤维结缔组织及血栓、曲张静脉团等，修整创缘至平整。

1.3 术后处理 术后应用头孢类或甲硝唑防治感染3～5 d，术后约6 h进食。术后出现排便现象开始给予创口换药，并用中药液坐浴，每日1次，术后3～8 d出院。

1.4 观察指标 疗效情况、手术时间、术后肛缘水肿、术后肛门狭窄、术后疼痛等情况。疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)法[2]。

1.5 疗效判定标准 疗效判定标准参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[3]。

2 结 果

三组患者全部治愈，三组患者在术后出血、肛门狭窄、术后肛缘水肿方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。PPH组在手术时间、术后24 h疼痛评分方面与其余两组比较具有统计学意义(P<0.05)；PPH组与治疗组在术后3 d、7 d疼痛评分、恢复工作时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而与对照组比较具有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组、PPH组在患者满意度方面差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者临床疗效比较

注：△P<0.05(与对照组、治疗组比较)；*P<0.05(与PPH组、治疗组比较)；#P<0.05(与PPH组、对照组比较)

3 讨 论

混合痔的治疗方法繁多，传统治疗主要以外剥内扎手术为主，其疗效可靠，但术中多将齿状线与同位痔核一并切除,使齿状线区的生理功能遭受一定的破坏,术后肛门水肿、疼痛剧烈，肛门功能损伤大，术后恢复时间长等问题[4]。PPH是目前治疗重度痔的首选方法，与传统的外剥内扎术相比，不切除肛垫，对肛门精细控便能力无影响，操作简单，手术时间短，出血少，术后患者疼痛轻，恢复快。临床实践发现，单纯PPH术后痔复发率高于传统传统的外剥内扎术[5]，术后外痔残留，既不能肛管修复、肛门外观整齐的效果，而且术后各种不适如肛门疼痛、坠胀、潮湿等症状较明显。

PPH与改良的外剥内扎注射术相结合治疗环状混合痔，充分结合了PPH和外剥内扎术的优点。PPH术后大部分痔核被上提，但重度环状混合痔却有2～4个内外痔残留，此时对残留的混合痔部分行传统的外剥内扎术+消痔灵液注射，这种方法与传统的外剥内扎术相比，对肛垫的损伤小，复发率低，与单纯的PPH相比，术后肛门外观平整，而且痔核无残留，提高了术后患者的满意度。该方法疗效肯定、优势明显的原因在于:①肛管皮肤受脊神经支配,痛觉敏锐,保留肛管皮肤能有效的减轻患者疼痛。齿线上下组织结构、神经、血管分布、淋巴回流等截然不同，在临床上有重要意义。该术式保留了齿状线及肛管皮肤，保持了原来的解剖结构，保护了术后排便反射及控便功能，减轻患者痛苦。②混合痔术后易出现水肿，主要原因是手术破坏了回流的静脉和淋巴管，使远端肛缘出现水肿，痔曲张静脉丛清除不够彻底，外痔残留，频繁排便，临厕努挣等，该术式切除外痔及多余赘皮，清除皮下曲张静脉丛，同时保留齿线，保护了排便反射功能，防止水肿发生，保证了肛门平整性，愈合周期也明显缩短。

通过临床观察PPH结合改良外剥内扎注射术治疗环状混合痔具有疗效确切，痛苦少，损伤小，术后愈合快，能防止术后肛门狭窄、水肿，无排便困难，不易复发，肛门外观平整，是一种安全可行、疗效确切、并发症少的术式，值得临床推广应用。

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006,9(5)：461-463.

[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:120.

[3] 国家中药局管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:132.

[4] 黄乃健主编.中国肛肠病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996:620-707.

[5] 王晓琼，张栩.PPH结合外剥内扎术治疗混合痔的临床观察[J].中国肛肠病杂志，2013，33(11)：32-34.