吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠前突的临床研究

屈景辉 贺佳蓓

(成都肛肠专科医院 四川成都 610015)

直肠前突又称直肠前膨出，指排便时直肠前壁突入阴道后壁形成的囊袋，是出口梗阻型便秘的常见原因之一，经产妇及子宫切除术后多见，在顽固性便秘的病例中，其发病率占首位，约占30.6%～62.0%[1]。 随着排粪造影技术的应用，使人们对这类疾病的认识不断提高。2009年5月至2010年9月我们对100例经非手术治疗无效的直肠前突病例，分为两组，分别采用吻合器直肠黏膜环切术和经直肠切开前突修补术，并比较两组治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者100例均为女性，随机分成两组。观察组50例，年龄29～60岁；病程2～10年。对照组50例，年龄30～62岁，病程3～13年，两组患者均有排便困难、费力、排便不畅、不尽感，肛门部异物感。直肠指诊：直肠前壁薄弱区呈圆形或卵圆形袋状向阴道突出，均发于阴道中段。100例患者均经直肠指诊、排粪造影、结肠运输试验、肛门直肠动力检测确诊。两组患者在年龄、病程、病情方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前晚及术日晨清洁灌肠，术晨禁食禁饮。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 观察组采用吻合器直肠黏膜环切术。手术步骤：骶麻成功后，取截石位，给予静脉全麻，麻醉成功后，常规痔科消毒铺巾。适度扩肛后，以组织钳钳夹3、9点位肛缘皮肤，将透明环形肛管扩张器置入肛管，取出内栓，缝合固定肛管扩张器；肛管及直肠下段再次消毒，将缝扎器插入肛管扩张器内，在齿线上4 cm处行第1个荷包缝合：自6点位进针，顺时针方向缝合，从6点位出针；再在第1个荷包线的下方约0.5～1 cm处行另一个半荷包缝合：自9点位进针，顺时针方向缝合，从3点位出针。荷包缝合满意后置入开放至最大的吻合器，并使钉砧头位于荷包线水平的上方，先后收紧近、远端荷包缝线并打结，从吻合器的两个侧孔引出缝合线，并持续用力牵引该线，同时将吻合器向肠腔稍用力推进，以使肠黏膜尽可能多的被拉至钉仓内，旋紧吻合器，术中作阴道指诊，确认阴道壁完整无皱褶后，击发吻合器；保持吻合器闭合状态30 s后开放吻合器，退至肛外；仔细检查吻合口，若有活动性出血或明显的渗血则予“8”字缝扎止血，撤出肛管扩张器，肛内置复方角菜酸酯乳膏、连栀矾纱条，连栀矾纱条从肛门引出，手术完毕。

术后处理：术后当天半流质饮食，术后第1天恢复正常饮食，常规应用抗生素预防感染，便后常规痔科换药。

1.2.2.2 对照组采用经直肠切开前突修补术。手术步骤：骶麻成功后，取截石位，给予静脉全麻，麻醉成功后，常规痔科消毒铺巾。于齿状线上方直肠前正中作纵切口，深达黏膜下层，向两侧游离黏膜瓣后，用2/0肠线间断缝合两侧肛提肌边缘3～5针，然后缝合黏膜切口，肛内置复方角菜酸酯乳膏、连栀矾纱条，连栀矾纱条从肛门引出，手术完毕。

术后处理同试验组。

1.3 疗效判断标准 参照1999年潍坊研讨会发布的直肠前突的诊断疗效标准[2]。痊愈：症状、体征消失，排粪造影前突深度<5 mm。显效：症状、体征基本消失，排粪造影前突深度减少l2～15 mm。有效：症状、体征改善，排粪造影前突深度减少8～11 mm。无效：症状、体征无改善，排粪造影前突深度基本无改变。

2 结 果

2.1 疗效比较 两组比较，术后半年在疗效评价方面经统计学检验，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后临床疗效比较[n(%)]

注：P<0.01

2.2 术中情况比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量比较

3 讨 论

直肠前突是出口梗阻型便秘的一种，是直肠阴道膈因外力作用拉长而变薄所致，临床常见。通过检查确诊为直肠前突后，经正规保守治疗无效、同时前突超过3 cm者可考虑手术治疗[3]。手术方式有经阴道与经直肠修补两种入路。但经阴道修补存在不足，如修补不完全、术野狭窄暴露不充分、术后感染多、出现直肠阴道瘘、阴道瘢痕形成导致阴道狭窄等。

直肠黏膜环切术是治疗痔病的一种新的术式，具有痛苦小、愈合快、出血少、疗效可靠等优点，已经广泛应运于临床。采用吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠前突的原理是通过有效的切除一定宽度的直肠前壁黏膜及黏膜下层，增加直肠前壁的张力，缩小了直肠前突的宽度，并且吻合口处的瘢痕愈合使黏膜下层与肌层粘连，加强了直肠前壁的力量，达到消除直肠前突的目的。而且直肠黏膜环切术切除了前突的囊袋，使直肠壁吻合口与周围组织形成瘢痕粘连，有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性，能有效防止直肠前突的复发。术后早期，患者要注意良好排便习惯的培养和遵守，避免长时间蹲厕和用力，因此时瘢痕性粘连正在逐渐形成，为此，术后早期可给予灌肠、缓泻药物等辅助治疗措施帮助患者顺利排便，以期较快形成粘连。

荷包缝合是吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠前突的核心技术，在操作中需注意以下几点：(1)荷包缝合的高度。一般选择在距离齿线上方3～4 cm范围内操作为宜，如位置过低或过高，均不能有效消除前突之囊袋，影响手术疗效。(2)荷包缝合的深度。在黏膜下层进行，缝合过浅在牵拉时容易引起黏膜撕裂，致切除圈不完整；过深容易损伤肠壁肌层引起术后疼痛、直肠狭窄等并发症。(3)缝线结扎不宜过紧，否则，肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉。(4)在吻合器击发前应行阴道指诊，检查阴道后壁是否被牵拉，是否有皱褶，以免发生直肠阴道瘘。

综上，对诊断明确的直肠前突，采用吻合器直肠黏膜环切术治疗操作简单、安全、恢复快，具有疗效好、微创、并发症低等优点，值得临床推广。

[1] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996:998.

[2] 杨薪庆，田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会(99 潍坊)会议纪要[J].大肠肛门病外科杂志，1999，5(4)：1.

[3] 杨瑞峰，任元满，彭文刚，等.直肠下段黏膜环形切除术治疗直肠前突的临床研究[J].临床医药实践杂志，2007，16(1)：27.