隧道式瘘管剔除结扎术治疗单纯性高位肛瘘的临床疗效观察*

彭志红 马丹 何红艳 贺平 杨向东

(1 解放军第452医院 四川成都 610021；2 成都肛肠专科医院 四川成都 610015)

肛瘘是肛肠科常见病，其根治手段以手术治疗为主[1]。但手术治疗存在提高根治率与保护肛门功能是一对难以协调的矛盾，如何解决这对矛盾也是国内外肛肠专家、学者研究的重点与热点。为保护肛门功能，挂线疗法[2]在临床治疗高位肛瘘中应用较为普遍，但该术式病人术后较痛苦，愈合缓慢，且对括约肌的破坏仍存在，甚至部分病人可发生肛门失禁[3]。笔者在近10年的肛肠外科工作经验的基础上，提出了“隧道式瘘管剔除结扎术”，并应用于单纯性肛瘘的临床治疗，同时做了相应的临床观察。并于2012年1月至2014年6月进行了随机单盲对照研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象的选择

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会讨论通过并备案。观察有效病例180例，均为2012年1月至2013年6月在笔者两家医院诊治的患者。将患者按应用spss13.0产生的随机数字表分为治疗组和对照组。治疗组年龄(40.5±9.1)岁，男79例，女11例；对照组年龄(39.9±9.5)岁，男82例，女8例。

入选标准：(1)年龄：25～50岁；(2)性别不限；(3)符合单纯性高位肛瘘的诊断，且瘘管走行清晰局限者；(4)同意参加该实验的患者，术前签写知情同意书；(5)术中采用骶管麻醉(或加静脉全麻)者。排除标准：(1)硬块式管道，(2)反复手术复发的肛瘘患者；(3)炎性肠病引起的肛瘘；(4)消化道肿瘤；(5)累及消化道系统性疾病，如神经肌肉病变、内分泌及代谢性疾病、系统性硬化症等，严重瘢痕体质患者，严重抵抗力低下患者；(6)存在便秘症状者；(7)最近30 d内有急性胃肠疾病或外科手术；(8)合并严重心脑血管、肝、肾、呼吸系统和造血系统等疾病或恶性肿瘤；(9)妊娠、哺乳期、处于特殊生理周期的妇女。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 完善术前相关检查，在静脉麻醉与骶管麻醉下，取截石位，消毒铺巾，患者取截石位或侧卧位(病侧)。采用视、触、牵拉，染色及探针等法，确定内口和瘘管走行后，包绕外口作一梭形切口，钳夹外口组织，顺管道外壁剔除剥离管道至内口附近，弯钳于内口中探入，钳夹管道自内口拖出，钳夹内口周围黏膜并结扎，剪除被结扎的管道及部分内口黏膜。于瘘管剔除所形成的隧道表面间断缝合数针以关闭隧道。术毕肛管内填充黄连纱条和止血纱，外用纱布包扎。术后给予5 d抗感染、止血、支持治疗，便后常规坐浴换药。

1.2.2 对照组 完善术前相关检查，在静脉麻醉与骶管麻醉下，取截石位，消毒铺巾，患者取截石位或侧卧位(病侧)。采用视、触、牵拉、染色及探针等法，确定内口和瘘管走行后，从外口开始沿瘘管走行切开瘘管至括约肌外侧，以探针寻找内口或可疑内口，给予挂线进行慢性勒割，彻底搔刮管腔，清除管壁着色的腐朽组织。双氧水、生理盐水先后冲洗切口，用丝线全层间断缝合，或“8”字形缝合，或“U”型缝合，不留死腔。外用塔形纱布压迫，丁字带固定。术后给予5天抗感染、止血、支持治疗，便后常规坐浴换药。

1.3 观察指标 两组病例在术前、术后同等围手术期处理的条件下，观察其疗效、住院时间、复发率及并发症。

1.3.1 近期疗效标准 痊愈：症状体征消失，切口愈合；好转：症状体征改善，切口愈合；未愈：症状体征未改善，或切口未愈合。

1.3.2 复发率 观察两组患者1年内复发率。

1.3.3 术后并发症观察指标 ①术后感染：对比两组术后3个月内感染的发生率；②术后疼痛：对比两组术后肛门疼痛的程度及持续时间；③术后肛门功能测定：观察肛门是否有漏气、漏液、漏粪等现象。

1.5 结果 两组患者均顺利完成手术。术后情况和疗效的比较见表1。

表1 两组术后情况和疗效的比较

2 讨 论

肛瘘尤其是高位肛瘘的治疗，根治性与保护肛门功能一直是一对矛盾。传统的肛瘘手术主要有：肛瘘剔除术、肛瘘切开挂线引流术等。肛瘘剔除术是从肛瘘的外口开始，沿瘘管走行剔除至内口，内口不缝合，其优点是根治性较高，但肛门缺口较大，术后一段时间内或长期存在不同程度的肛门失禁。肛瘘切开挂线引流术是在切开管道或剔除管道的基础上，内口部分选择了括约肌挂线处理。以线代刀，利用挂线的慢性勒割作用，慢行切开内口，以求保护肛门功能。该术式一定程度上降低了手术对肛门功能的影响，但是本质上仍然选择的是切开引流，而且挂线引起的术后疼痛让一些临床医生望而怯步。不同学者在这些手术的基础上进行了不同程度的改良，丁克等将传统的肛瘘剔除术结合了内口的缝合，在切开内口，清楚感染或纤维化组织后，缝合内口部分。这一定程度上保护了肛门功能，但缝合内口操作难度较大，且括约肌断端回缩后修复有限度。

通讯作者所创之术式——隧道式瘘管剔除结扎术，关键步骤是在完整地剔除瘘管的同时，翻面反向牵引瘘管，并在内口处采取了结扎处理。通过本研究发现，该术式与肛瘘切缝挂线引流术相比，疗效相当，但在术后疼痛、肛门功能保护及缩短恢复时间方面具有明显优势。该术式之所以能获得成功，有以下四要素：①完整地剔除瘘管。与其他剔除术一致，该术式选择了完整剔除管道，彻底清楚受感染的组织。②翻面反向牵引瘘管至肛内。翻面反向牵引，使得隧道始终不会受到管道内腔组织的污染，行内口结扎时，亦不会导致管道内腔受感染的组织遗留在隧道内。③内口结扎。内口结扎时结扎了部分内口周边组织，避免了一次性切开括约肌导致的括约肌断端回缩，最大限度的保护括约肌，保护肛门功能，同时内口结扎彻底清除了感染灶、关闭了感染通道，杜绝术后感染，保障一期愈合。④间断缝合。隧道体表投影处的间断缝合，旨在压迫隧道周壁、关闭隧道，避免遗留死腔而导致术后感染。而且此术式抛弃了挂线处理，避免了挂线引起的术后肛门的痉挛性疼痛；间断缝合，减轻了术后换药给病人带去的痛苦和给医生带来的麻烦，同时缩短恢复期。因此该术式适用于单纯性高位肛瘘，值得推广。

[1] Dhoore A,Penninckx F.The pathology of complex fistuainano[J].Acta Chir Belg,2000,(100):111-141.

[2] 杨柏林,丁义江.肛瘘挂线治疗[J].大肠肛门病外科杂志,2005,11(1):78-80.

[3] Williams JG,MacLeod CA,Rothenberger DA,et al.Seton treatment of high anal fistulae[J].Br J Surg,1991,78:1159-1161.