非超声引导下再改良塞丁格技术在PICC操作中的应用

朱 红，茅惠丽，瞿 红，庄莉萍，张丽花，王 萍

（苏州吴江区第一人民医院，江苏 吴江 215200）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法，为患者提供一条安全、有效的长期化疗、静脉用药及高浓度的营养物质的途径[1-2]。但对于血管条件不理想的患者，如晚期肿瘤患者因恶病质、低蛋白血症以及曾接受过多次化疗和/或长期静脉输液等原因，导致外周血管损伤严重、血管条件较差，会引起置管困难以致影响治疗。华盛顿医学中心ICU护士在超声引导下采用改良塞丁格技术对患者进行PICC穿刺，使床旁PICC的成功率从原来的65%提高到91%[3]，且国内也有研究表明在超声引导下行 PICC效果更好、并发症少[4]，但本技术进行超声引导需要借助专门的引导系统，加大了技术要求和患者的费用，一定程度上在国内的应用受到限制。而目前非超声引导下改良赛丁格技术的开展也能很大程度上提高穿刺成功率，因此为了满足患者的静脉用药需求，尤其是基层医院的需求，我院采用非超声引导下再改良塞丁格技术，用8号头皮针替代塞丁格套件中的20 G套管针进行PICC操作，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

选取2013年3月—2014年2月我院需长期输液和化疗且自愿行PICC的108例患者，其中男59例，女49例，年龄26～77岁。其中乳腺癌34例，结直肠癌22例，胃癌18例，肺癌16例,食管癌8例，胰腺癌6例，其他癌4例。所有患者血常规、心电图、出凝血时间等检查未见置管禁忌。采用随机数字表法，将108例患者随机分为对照组和观察组，每组各54例。两组患者在性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

2 方法

2.1 操作前准备 （1）置管前评估患者血管情况，与患者及家属充分交流沟通并签署置管知情同意书。告知患者及家属置管的目的、方法、意义、注意事项及术后的维护要点等。（2）物品准备：PICC穿刺包1套，微插管鞘包1套，皮尺1条，止血带1条，2%利多卡因1支（5 mL）,1 mL、5 mL注射器各1支,20 mL注射器2支，100 mL生理盐水1瓶，肝素钠1支，无菌无粉手套2副，无菌贴膜1张等。

2.2 操作方法

2.2.1 对照组 患者取平卧位，确定穿刺点后，测量置管长度及上臂臂围，常规消毒铺巾。用20 G穿刺针行静脉穿刺，成功后推进外套管退出针芯，送导丝，退出外套管。2%利多卡因局部浸润麻醉后，持刀片由穿刺点向上向前轻轻刺入皮肤，扩大穿刺点，沿导丝送入可撕裂插管鞘，将插管鞘左右旋转向前推进，推入时手感滑、不反弹且无阻力感时即可判断插管鞘已经安全进入血管，轻轻旋转套管柄90°，留插管鞘在静脉内，将扩张器与导丝缓慢退出。经插管鞘置入PICC导管至预计长度，经X线片定位将导管末端调整于第2—第3前肋之间。撤出可撕裂鞘并分离，修剪导管，安装连接器及延长管。

2.2.2 观察组 在常规PICC置管物品准备的基础上增加8号头皮针1根。本组患者体位、穿刺点选择及消毒铺巾操作均同对照组。铺巾完成，操作者更换无粉手套，穿手术衣后，让助手为患者扎止血带并嘱其握拳，用5 mL注射器抽取0.9%氯化钠注射液后接8号头皮针进行穿刺，穿刺成功见回血后，再拆除微插管鞘包（若穿刺不成功，可不拆除微插管鞘包，为患者节约费用），用无菌剪刀剪去头皮钢针尾端的透明纤维管，再将导丝由头皮针针尾送入血管，务必使导丝在体外至少保留5 cm以上，撤出头皮针。插管鞘的送入及PICC导管的置入均同对照组。

2.3 评价指标 观察并记录一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管中患者疼痛程度、置管后发生出血或皮下淤血、静脉炎的发生率。其中以Wong-Baker面部表情疼痛量表来评价置管过程中的疼痛感受[5]：0级不痛，1级微痛，2级有些痛，3级很痛，4级疼痛剧烈，5级疼痛难忍。且据文献报道患者静脉炎多发生在术后48～72 h[6]，因此术后1周记录静脉炎发生率。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料以±S表示，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者PICC操作情况比较 观察组在一次穿刺成功率、一次置管成功率、置管后出血或皮下淤血、静脉炎的发生率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者PICC操作情况比较(例，%)

3.2 置管过程中的疼痛程度比较 观察组患者置管过程中的疼痛程度明显低于对照组，两组患者疼痛程度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 置管过程中两组患者疼痛程度比较（例）

4 讨论

4.1 再改良塞丁格技术可提高PICC穿刺及置管成功率 传统的塞丁格技术是指经皮穿刺，通过导丝、导管的交换将导管引入血管内[7]，临床实践表明，其存在着置管成功率低及可增加患者的痛苦和并发症的不足[8]，因此，近年来，改良的塞丁格技术被越来越多的护理人员所接受，其不仅可提高患者的一次穿刺置管成功率，且可减少穿刺后出血、静脉炎、感染等并发症的发生[9]。但该技术所用的18～20 G套管针直径较粗且较长，穿刺时手感差，不好把握针头的方向，一旦穿刺失败，再次穿刺成功率进一步下降，且患者看到又粗又长的穿刺针，会产生一定的紧张、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理[10]。为了进一步提高穿刺成功率，降低患者置管过程中的疼痛程度，我院采用8号的头皮针进行穿刺，其针孔大小正好适合微插管鞘包内的导引丝通过，且有针柄，为静脉穿刺常用的穿刺针，更符合护理人员穿刺习惯；且8号头皮针价格低廉，取材方便。先用8号头皮针代塞丁格套件中的套管穿刺针进行穿刺，如果送导丝顺畅则予以置管，如果送导丝不顺则可避免打开PICC套件，大大减少了不必要的经济损失[11]；另外，8号头皮针针头较小，穿刺时的疼痛较轻，对组织及血管的损伤小，患者较易接受且恐惧感低，容易一次穿刺成功。Nichols等[12]发现在同一血管反复穿刺2次及以上时，该血管穿刺相关并发症的发生率从4%增加到27%，因此提高一次穿刺成功率将大大降低相关并发症的发生。本研究结果显示，观察组一次穿刺成功率和一次置管成功率明显高于对照组，且观察组患者疼痛程度明显低于对照组。说明使用8号头皮针穿刺可提高穿刺及置管成功率，并缓解患者的疼痛程度。

4.2 再改良塞丁格技术可降低PICC相关并发症发生率 PICC操作后引起患者不适的主要并发症包括机械性静脉炎及出血或皮下淤血，且5周后并发症的发生率降低[13]。静脉炎是PICC术后最常见的并发症，常发生于置管后48～72 h，好发于穿刺点上方8～10 cm处[6]，其发生多由于患者本身血管条件差，加之导丝、导管、扩张器等对血管内膜的机械性刺激等因素引起。且有文献报道穿刺部位静脉炎的发生率与穿刺针大小成正相关[14]，另有研究表明穿刺次数越多，静脉炎发生率也越高[15]。本研究中观察组静脉炎发生率（4%）明显低于对照组（22%），主要是因为观察组使用的8号头皮针较普通PICC套管针细，同时，由于提高了一次穿刺置管成功率，因而减少了多次穿刺置管而导致的静脉炎的发生率。本研究中观察组2例和对照组12例术后静脉炎患者，经 25%硫酸镁湿热敷，30 min/次，3次/d，处理1周后逐渐缓解。出血或皮下淤血也是PICC操作后较常见的并发症，其发生多与穿刺时使用的穿刺针型号过大、反复穿刺置管、穿刺后忽视局部压迫止血等因素有关[16]。本研究观察组由于采用了较细的8号头皮针进行穿刺，且穿刺护士均具有置管资格，一次穿刺成功率高，因此出血或皮下淤血的发生率（6%）明显低于对照组（20%）。这大大减轻了患者术后的痛苦，本研究中观察组3例及对照组11例术后出血或皮下淤血患者，经局部压迫或温热毛巾热敷后逐渐缓解。

4.3 再改良塞丁格技术的操作要点 据报道，PICC由具有置管资格证的护理人员操作，成功率将高达90%以上[17]。因此本研究所有操作人员均经过塞丁格穿刺技术培训且取得相应证书。穿刺过程中助手要协助患者将手臂与身体的角度保持不小于90°的状态，另外将导丝从钢芯中送入及退出时如遇到阻力不可大力推进及拔出，导丝与头皮针必须一起拔出，避免头皮针针尖将导丝割断导致导丝断裂。拔导丝方法：小拇指与无名指夹住导丝，大拇指与食指捏住8号头皮针针柄，一起拔出。本研究观察组1例，对照组3例患者在置入导丝时遇到阻力，操作者将导丝取出，发现自穿刺针尾端有血液滴出，证实针头确实在血管内，但再次置入导丝时仍有阻力，无法顺利送入，予撤出导丝后发现导丝头端部分曲折，考虑可能与导丝刺入静脉瓣有关。用8号头皮钢针重新在原穿刺点上方0.5～1.0 cm处穿刺，见回血，松止血带、松拳，自头皮针尾部将导丝成功送入血管。

5 小结

运用再改良塞丁格技术行PICC时，用8号头皮针替代原穿刺针进行穿刺置管，不仅可提高一次穿刺成功率、一次置管成功率、降低置管中患者疼痛程度、减少置管后出血或皮下淤血、静脉炎的发生率，同时也为护理人员提供了一条安全有效的输液途径。这项技术在目前超声引导未广泛使用的前提下，可广泛应用于血管条件差但需长期输液治疗的患者。

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