22例下肢动脉硬化闭塞症急性期蓝趾综合征患者的护理

俞 青，郑祥韬，麻朋艳，蒋 琼，张钿钿，章丹丹，王晓燕，詹 蕾

（温州医学院附属第一医院 血管外科，浙江 温州 325000）

蓝趾综合征又称胆固醇结晶栓塞综合征，是指由足趾的微小血管闭塞引起足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，同时伴剧痛等症状的综合征，是全身动脉硬化的一种特殊的局部表现[1]。蓝趾综合征病因很多，一般认为从粥样硬化斑块上脱落的栓子是引起蓝趾综合征最常见的原因[2]。笔者总结了本科室2011年来诊断的22例下肢动脉硬化闭塞症急性期蓝趾综合征患者的护理，以期加深临床医护人员对该病的认识，为今后该病的治疗护理提供临床参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月—2013年6月本科室收住22例下肢动脉硬化症急性期蓝趾综合征患者，均为诊断明确的蓝趾综合征[3]，其中男14例，女8例；年龄 52～83（66.2±11.6）岁；合并有高血压病 17例，糖尿病9例，同时患高血压病、糖尿病6例，10例患者有长期吸烟史；病变累及单足单趾7例，累及2～5趾7例，累及双足8例；起病后8 h以内就诊14例，8～12 h就诊 5例，12 h后就诊 3例；病程为 2～4周，平均（13.5±3.2）d；均为突然发作的持续性单侧一趾或多趾疼痛、触痛，局部皮肤呈境界清楚的蓝色或紫色改变，并伴有足趾麻木感、静息痛等症状，其中3例出现患趾溃破的情况；心电图检查示14例患者存在心肌供血不足，双下肢血管彩色多普勒示:下肢动脉内膜均有不同程度增厚及大小不等斑块形成，患者胫后及足背动脉搏动均有不同程度减弱；实验室检查提示血小板升高12例。

1.2 治疗及转归 医生根据患者血管病变的部位、范围、程度、流出道、侧支循环是否建立、是否有新进血栓形成、患者身体承受能力以及社会支持系统等综合考虑确定治疗方案。本组22例蓝趾综合征患者分为保守治疗14例以及介入手术治疗8例。患者收治入院后，经抗凝、溶栓、抗血小板聚集、改善微循环综合介入治疗，辅以积极有效的护理措施，22例患者中18例治愈，表现为症状消失，足背动脉搏动，下肢功能恢复正常；4例改善，表现为症状消失，足背动脉搏动减弱，遗留间歇性跛行。

2 护理

2.1 保守治疗的护理 药物治疗：本组14例患者均联合抗凝，抗血小板聚集，改善微循环治疗。抗凝：低分子肝素钙注射液0.4 mL皮下注射，1～2次/d，疗程2～3周;抗血小板聚集:口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，出院后继续服用，门诊随访；改善微循环治疗：前列地尔注射液 10 μg 静脉推注，1～2 次/d，银杏达莫注射液25 mg+生理盐水250～500 mL静脉滴注，1 次/d，疗程 2～3 周。

2.1.1 专科体检 详细询问蓝趾综合征发病的时间，累及的足趾数，单侧还是双侧及程度，本组患者病变累及单足单趾11例，累及2～5趾2例，累及双足1例。患者起病后8 h内就诊10例，8～12 h内就诊4例。检查皮肤情况及伴随症状：双下肢是否等粗等长、皮肤温度、颜色、是否完整、有无溃疡坏死创面、创面大小及是否干燥、是否伴有麻木、静息痛等；本组患者入院时患肢无增粗肿胀，均为突然发作的持续性单侧一趾或多趾疼痛、触痛，局部皮肤呈境界清楚的蓝色或紫色改变，并伴有足趾麻木感、静息痛等症状，其中3例出现患趾溃破伴渗液无坏疽。周围血管检查：检查双侧股、腘、胫后动脉及足背动脉搏动强度，有无减弱或消失；本组患者患肢胫后及足背动脉搏动均有不同程度减弱。四肢无创血流动力检测以及踝肱指数测量：本科室有一间独立的无创检查室，入院后由医生完成四肢血流动力测量，包括：四肢血管收缩力、血管容积、血管弹性等，本组14例患者踝肱指数波动于0.39～0.84。

2.1.2 足部护理 指导患者避免按摩热敷双下肢，因会加速耗氧量，加速疾病进程，双下肢保暖，穿保暖袜，适当抬高，并处于功能位，注意活动安全，避免外伤。3例足趾破溃患者加强消毒换药，并予高锰酸钾片1片（0.1 g）+1 000 mL温水泡敷2次/d，夫西地酸软膏外涂。经1周治疗，3例患者溃疡处渗液明显减少，开始结痂，无1例感染发生。其余11例患者住院期间加强健康指导，能适量活动，执行足部护理健康教育处方。

2.1.3 疼痛护理 本组有3例患者出现患肢趾端剧烈疼痛，难以忍受，夜间为著。遵医嘱予消炎痛栓1/2片（50 mg）塞肛，1次/晚，用药期间观察患者有无虚脱，指导患者多饮水。其中2例患者经1～2周药物治疗后疼痛减轻停消炎痛栓。另1例患者消炎痛栓止痛效果欠佳，夜间加强巡视，及时通知医生，予杜冷丁50 mg肌内注射。其余11例患者入院时应用视觉模拟评分法进行疼痛评估1～5分，疼痛可耐受，未影响日常生活及睡眠，经1～2周治疗后疼痛减轻或消失。

2.2 介入手术治疗护理 本组8例患者采用介入手术治疗，其中1例急诊手术，7例限期手术。主要治疗包括单纯溶栓（5例），内膜剥脱术（1例），闭塞段球囊扩张（1例），闭塞段球囊扩张，支架植入加溶栓（1 例）。

2.2.1 术后病情观察 术后密切观察生命体征及病情变化。本组有2例患者术后返回病房出现血压偏高， 达 170/88 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、180/90 mmHg，遵医嘱予硝苯定片2片（20 mg）舌下含服后分别降至 158/80 mmHg、160/80 mmHg，术后继续口服降压药，治疗后该2例患者血压平稳。1例急诊手术患者二次手术后出现高热，最高达39.8℃，予物理降温,复方氨基比林针2 mL肌内注射以及抗生素治疗，术后4 d体温降至37.5℃。其余患者术后生命体征平稳。同时，术后观察肢端血运及穿刺部位有无渗血、皮下血肿及全身出血倾向。本组1例急诊手术患者溶栓治疗3 d后变温带反而上升，由原来的膝下20 cm变为膝下10 cm，术后下肢仍疼痛剧烈，无缓解，左足出现肿胀，皮肤张力增高，出现花斑水疱，立即通知医生，再次行介入探查发现左下肢动脉有新进血栓形成，行左下肢动脉取栓术，发现病情变化及时治疗，病情无加重后康复出院。本组另5例溶栓治疗患者，溶栓治疗时间3～5 d，术后患肢肢端缺血症状得到明显改善，皮温逐渐转暖。2例行内膜剥脱术及球囊扩张术的患者术后肢端皮温即转暖，疼痛消失，足背动脉及下肢功能恢复。本组8例患者术后穿刺部位无局部血肿及皮下出血发生。

2.2.2 溶栓药物的护理 本组有6例患者行溶栓治疗。严格遵医嘱执行药物使用时间、剂量、路径、速率、频率，监测出凝血功能，掌握溶栓期间范围值，有异常及时报告医生。本组1例急诊手术患者术后遵医嘱予肝素针1 2500 U+生理盐水50 mL以2～3.5 mL/h静脉微量泵泵入，尿激酶针50万U+生理盐水50 mL以50 mL/h速率经动脉鞘微量泵泵入，2次/d,低分子肝素钙0.4 mL皮下注射，2次/d，溶栓治疗3 d后病情加重，行二次手术，术后予爱通立10 mg，静脉推注，操作时医师在旁。溶栓治疗期间监测出凝血功能4～6 h/次，患者术后活化部分凝血活酶时间出现危机值118 s，立即报告医生，予凝血酶原复合物400 U静脉滴注,后复测活化部分凝血活酶时间98 s,次日恢复尿激酶针动脉鞘溶栓。二次术后第2天左下肢皮温逐渐转暖，变温带消失，肿胀消退，左足花斑减褪。术后第9天拔出动脉鞘及溶栓导管，停肝素及尿激酶针。爱通立针使用期间重点观察患者神志瞳孔的变化，警惕颅内出血的发生。此例患者无此严重并发症的发生。另5例患者溶栓药物治疗：尿激酶针50万U+生理盐水50 mL均经动脉鞘溶栓2次/d，治疗时间3～5 d，拔出动脉鞘及溶栓导管后，予低分子肝素钙针0.4 mL皮下注射1次/d,疗程约1～2周。溶栓期间活化部分凝血活酶时间能控制在60～90 s。溶栓期间密切观察肢端血运变化，创口周围皮肤有无皮下血肿、出血及有无全身出血倾向的发生。各班加强巡视创口周围皮肤有无渗血，记录下肢周围血管搏动情况。本组6例溶栓治疗患者术后无创口周围皮肤出血及全身出血倾向发生，下肢缺血症状得到明显改善。同时，溶栓期间保持动脉鞘在位通畅，尿激酶针微量泵注射完毕后用25 U/mL浓度肝素液10 mL封管，如遇微量泵赌管报警，及时查明原因，排除延长管扭曲、患者体位压迫等原因，如还不能解决立即通知医生做通管处理。本组6例溶栓患者溶栓期间无堵管现象发生。

2.2.3 卧位护理 本组均为老年患者，性格多孤僻固执，术后卧床期间体位和活动的健康指导是护理的难点，而这又是预防术后出血并发症发生的护理关键。术后要求穿刺点沙袋压迫至少6～8 h，避免穿刺侧肢体弯曲12 h，平卧24 h，期间患者床上行大小便，其中6例溶栓治疗患者，动脉鞘及溶栓导管放置时间3～5 d，为预防导管脱出，要求平卧，患肢制动时间更为持久。术后加之情绪紧张，要求长时间平卧制动很困难，本组1例患者术后半小时即随意改变体位，且沟通困难，沙袋压迫无效，极易引起出血等并发症。通过反复强调，加强巡视，鼓励患者家属参与护理管理[4]，指导制动期间轴型翻身，1次/2 h，患者情绪有所放松，后该患者未发生穿刺点出血。其余7例患者能遵循术后体位活动健康指导，无穿刺点出血并发症发生。术后1 d适当抬高床头，取半卧位，术后2～3 d逐渐行离床活动，初次行走时，做好安全防护，以防摔伤；溶栓患者治疗期间能平卧，穿刺侧肢体制动，轴线翻身2 h/次。

2.3 出院指导 采用一对一出院宣教方式，指导患者识别蓝趾综合征的早期临床表现，一旦发生持续性下肢剧烈疼痛、麻木、运动障碍和肢体厥冷，单侧一趾或多趾疼痛、触痛，局部皮肤出现境界清楚的蓝色或紫色改变，考虑蓝趾综合征，需尽早治疗。本组患者均有下肢动脉硬化闭塞症病史，指导患者双下肢注意保暖，做好足部护理，适量活动；保持心情舒畅，生活饮食规律，戒烟戒酒；正规治疗基础疾病，控制血糖、血压、血脂；坚持服用抗凝祛聚药物，观察药物不良反应。出院1周后来院复查，彩色多普勒血流超声检查和（或）MRA，观察血管治疗后血流通畅情况。出院后遵医嘱血管外科门诊随访。

[1]杨春宁,王 为,赵丹丹.蓝趾综合征的临床诊治经验[J].医学信息,2008,21(3):355-356.

[2]Okee S,冷希圣.蓝趾综合征-病因和治疗[J].美国医学会杂志：中文版,1993,12（3）：152-158.

[3]方 伟,郭曙光,陈翠菊,等.蓝趾综合征的诊断和治疗[J].中国现代医学杂志,2006,16(14):2239-2240.

[4]周秀红,黄水英,张伟珍.鼓励患者及家属参与护理安全管理的实践[J].护理学报,2012,19(7):32-33.