外院急性ST段抬高型心肌梗死患者直接转运到导管室救治的体会

唐迎红，赵芝香，肖可喜

（广东省第二人民医院，广东 广州 510317）

直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是抢救急性ST段抬高型心肌梗 死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者濒死心肌，抢救生命的最佳治疗方法[1]。2010年版 《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出[2]：限于医疗条件，对于不能PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者转运至可行PCI的医院行急诊PCI治疗,并在90 min内完成就诊至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）。2013 年 1 月开始，我院对外院确诊的STEMI患者实施新的救治流程。即由我院心内科医护人员行院前救护，转运患者到达医院后，不经过急诊科而直接进入导管室救治。实施新救治流程，需心内科人员与导管室人员的工作紧密衔接，在患者院前运送中直接启动导管室准备工作，急诊科、收费科等科室开通绿色通道，加上护理团队完善绿色通道护理路径，优化流程，最终提高抢救效率，使患者血管再灌注时间提前。

1 临床资料

2013年1—12月，外院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，经我院心内科医护人员转运，行急诊经皮冠状动脉介入治疗的患者182例,其中,男128例，女54例，年龄（57.22±10.31）岁。均符合2013版美国心脏病学会/美国心脏协会急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南的诊断标准。排除标准：（1）转入后因病情变化不适宜行直接PCI者；（2）造影结果提示冠状动脉已再通，不需行PCI者；（3）直接PCI未成功者。

182例患者按新的流程实施救治，即：在院前转运过程中，即通知导管室，抵达医院后患者直接进入导管室，行急诊PCI。旧的救治流程为：患者抵达医院后，首先进入急诊科，经心内科再次会诊后，通知导管室，行急诊PCI。

2 方法

2.1 完善绿色通道护理路径 导管室绿色通道护理路径：值班护士随时待命，24 h手机开通→接到急诊电话时，向转运医师询问患者基本情况→10～20 min内2名护士到达导管室→启动数字减影机预热→开启心电监护仪、除颤仪，并检查性能→备介入包，根据已知信息准备术中需要的一次性耗材、药品，备好可能需用的急救药品、临时起搏器、起搏电极→患者入室查对、记录入室时间、询问患者不适症状及过敏史、安慰患者情绪，做好心理护理→2 min内完成吸氧，连接心电、血压、血氧饱和度的监测线路、贴除颤电极→搬运患者上数字减影检查床→3 min内和运送护士进行交接、术前抽血急查相关项目、行术前备皮→开介入包、配合医生消毒铺巾→连接压力管、调零→观察、记录生命体征，及时报告异常情况→按需传递手术用物，记录首次球囊扩张时间→手术配合至结束。

2.2 优化绿色通道流程

2.2.1 导管室仪器的准备 心内科接诊医师在评估患者有适应证，并征得家属同意转运后，立即电话通知导管室。导管室护士长对数字减影机正在使用的情况进行评估，如手术时间、难易程度，及时调整手术安排，确保仪器最短时间内用于急诊患者。

2.2.2 资料准备 导管室预先备好各类表格，包括入院证、入院手册、各类知情同意书等，患者入室后，由有资质的主刀医生签署心血管疾病介入检查、治疗同意书后，立即上台行冠状动脉造影，其他医师填写入院证、病重病危知情同意书等。

2.2.3 运送护士全程随诊 运送护士和导管室护士交接后，指导、协助患者家属填写入院手册，陪同家属进入急性心肌梗死绿色通道办理挂号、入院手续办理。

2.2.4 加强术前家属宣教 在导管室等待区，循环播放心肌梗死相关知识宣传短片、图片，对家属进行宣教，使家属了解心肌梗死的严重性及危害性，了解心肌再灌注治疗时效性的意义，减少签署PCI知情同意书时的犹豫和延误。

3 结果

182例患者成功救治了178例，4例因恶性心律失常、心源性休克等并发症抢救无效死亡，成功率98%（178/182）。实施新救治流程以来（2013年1—12月），182例患者门—球囊时间 （指从患者到达医院至球囊扩张的时间） 为 （30.5±14.0）min； 而实施前（2011年6月—2012年12月），160例患者的门—球囊时间为（91.3±12.0）min，实施前后相比，抢救时间缩短1 h（60.8 min），赢得了宝贵的救治时间。

4 体会

4.1 有效缩短院内时间对救治心肌梗死患者的意义重大 门—球囊时间是影响STEMI治疗效果和预后的最关键因素。对于STEMI患者而言，首选的治疗方法是介入手术，但其疗效受时间延迟影响。对于低危患者，如果门—球囊时间超过60 min，相对于早期溶栓，其治疗的优势可能消失[3]。2012年，最新STEMI指南推荐：转运PCI可以采用跨过急诊科直接进入导管室策略[4]。国外成功经验提示，STEMI直接PCI流程采用跨过急诊科策略，能有效地缩短门-球囊时间且安全可靠[5]。Aguirre等[6]指出，转运PCI的时间间隔可大致分为3个环节：发生于首诊医院、转运时间及发生于接受医院。每个环节的时间延迟要求控制在30 min以内（即30—30—30规则）。我院心内科与周边几家无PCI条件的医院进行协作，由心内科医护人员专人负责接诊，几家医院离我院车程均在（60±30）min以内，转运途中，心内科医师向家属告知手术方法及风险，完成术前用药。心血管专业医师参加院前救治，可以对患者做出准确判断，尽早确定下一步治疗方案，同时对转运途中出现的恶性心律失常事件，进行及时、有效的处理，对降低围术期死亡率有积极意义。但是，患者转运的时机受交通条件影响,日间交通繁忙时段转运时间必将延误,有效缩短院内时间对缩短门-球囊时间有积极意义。

4.2 实施心肌梗死患者院前转运后直接入导管室，需专科医生护士及相关科室密切配合 导管室不断完善绿色护理路径进行术前准备，避免了各种人为的遗漏和疏忽，实现最小响应时间，以缩短急性心肌梗死患者早期再灌注时间。优化后的路径中，将办理入院手续的部分内容前移至导管室，且增设了转运护士全程陪同办手续。因心肌梗死属于突发急症，家属往往紧张、焦虑，在医院陌生环境中寻找挂号室、出入院办理室，需耗费较长时间，由于入院时需填写的表格在导管室已完成，家属在护士的指导下，表格内容填写完整，较快通过绿色窗口办理各项手续，使家属尽快返回导管室门口等待。办手续期间，一旦导管室出现突发情况,电话通知随诊护士,即可快速带领家属返回导管室,避免了因家属不在场导致的纠纷隐患。此外,陪同护士及时对家属进行心理疏导，可缓解其心理压力，加强医患沟通，有利于家属更好的配合治疗。

为了缩短入院至再灌注治疗时间，胸痛中心、急性心肌梗死绿色通道等措施应运而生[7]，院前转运中，直接启动导管室的救治模式在我国仍属起步阶段，转运PCI牵涉的部门众多、流程复杂，需要医院多部门配合。在医院层面，需解决免交费或少交费、先办理入院手续等具体问题；医护团队需密切协助、分工明确，无缝隙衔接，以切实提高工作效率，避免院内时间延误，挽救更多患者的生命。

[1]Bates E R,Nallamothu B K.Commentary:The Role of Percutaneous Coronary Intervention in St-segment-elevation Myocardial Infarction[J].Circulation,2008,118(5):567-573.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[3]Dalby M,Kharbanda R,Ghimire G,et al.Achieving Routine Sub 30 Minute Door-to-balloon Times in a High Volume 24/7 Primary Angioplasty Center with Autonomous Ambulance Diagnosis and Immediate Catheter Laboratory Access[J].Am Heart J,2009,158(5):829-835.

[4]Task Force on the management of ST-seamiot ESOC,Steg P G,James S K,et al.Esc Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Stsegment Elevation[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

[5]Le May M R,So D Y,Dionne R,et al.A Citywide Protocol for Primary Pci in St-segment Elevation Myocardial Infarction[J].NEJM,2008,358(3):231-240.

[6]Aguirre F V,Varghese J J,Kelley M P,et al.Rural Interhospital Transfer of St-elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Revascularization:the Stat Heart Program[J].Circulation,2008,117(9):1145-1152.

[7]秦伟毅,钱洪津,唐绍辉,等.胸痛中心对心肌梗死急诊介入时间的影响[J].中华急诊医学杂志,2013,22(10):1147-1152.