3～4级糖尿病足溃疡患者碘伏灌洗治疗的效果观察

裔粉娣，丁福万，高小华

（东南大学附属盐城医院 内分泌科，江苏 盐城224001）

1999年WHO将糖尿病足定义为糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度血管病变导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深层组织破坏[1]。在发展中国家，糖尿病足诊断比较晚，常合并广泛的感染。我国糖尿病足病患者中合并感染率高达70%，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍[2]。糖尿病足溃疡患者一般年龄大、病程长且反复发作，治疗费用昂贵，给个人、家庭、社会带来了沉重的负担。我科从1999年起应用灌洗疗法，用甲硝唑与0.9%氯化钠溶液灌洗治疗3～4级糖尿病足，通过持续灌洗水流软化伤口内坏死组织，达到去除脓液、血液凝块、组织碎片、异物和杂质等使伤口床洁净。同时有研究者提出目前不提倡在溃疡局部应用葡萄糖、胰岛素和抗菌药物等方法处理伤口[2]。从2010年起我科对灌洗所用溶液进行调整，使用碘伏、0.9%氯化钠溶液对30例3～4级糖尿病足溃疡的患者进行伤口处理，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月—2013年10月在我科住院的糖尿病足溃疡患者30例，均符合中华医学会糖尿病学会第1届全国糖尿病足学术会议制定的诊断标准。根据创面的有无以及感染的程度，目前国际上通用的Wagner分级法[3]糖尿病足分为6级（0～5级），其中3级是深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿，4级局限性坏疽 （趾、足跟或者前足背），本组30例中3级26例，4级4例。男性18例，女性 12 例；年龄 36～81（60.34±4.46）岁；糖尿病病程 2～30（10.64±5.97）年；足溃疡病程 1～68（16.46±5.23）d；伴有糖尿病周围神经病变25例；踝肱指数＜0.5的3例；外伤后造成的感染13例；合并高血压12例，冠心病5例，肾病10例，视网膜病变17例；创面在足背6例，胫前区2例，足趾8例，单纯足底5例，同时在足背、足趾、足踝或多个病灶的9例；溃疡面积在（3 cm×5 cm）～（7cm×8 cm）,潜行腔道长度 3～8 cm。

1.2 综合治疗方法 对所有患者的创面入院时取分泌物培养，同时遵医嘱正确、按时使用足量抗菌药物，予以改善微循环、控制血压、血脂、活血、化淤、营养神经等药物；根据血糖情况使用口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖，积极使血糖控制在正常范围内；遵循个体化的饮食治疗原则，控制总的热量，平衡膳食；避免足部受压、负重，促进足部血液循环。治疗过程中根据病情适量活动，结合患者个体接受知识能力，采用多种方法进行糖尿病自我护理知识教育。

1.3 足溃疡创面处理

1.3.1 伤口评估 用0.9%氯化钠溶液清洗创面的异常分泌物，触摸皮温，观察伤口周围皮肤、渗液颜色、气味，评估患者有无疼痛。用无菌血管钳或探针进行探查，记录溃疡大小及潜行腔洞的长度，将脓肿的每个间隔全部打开。治疗过程中每天对溃疡大小、潜行长度、伤口周围皮肤、渗液情况进行评估并记录。出院随访1～2次/周。

1.3.2 伤口灌洗、浸泡、清创 用无菌刀片在潜行腔洞的下端垂直切开1～2 cm的切口作引流，必要时作对口切开，确保灌洗引流通畅。对疼痛剧烈的患者局部予以麻醉后切开引流，用0.9%氯化钠溶液清洗干净；采用碘伏原液（泰州兴卫消毒高科有限公司生产）与0.9%氯化钠溶液配成1∶1的无菌溶液1 000 mL（冬季可适度加温＜38°C），连接输液器，将输液针头或输液器末端插进腔洞上方进行创面局部灌洗1 000 mL后，再灌洗0.9%氯化钠溶液500 mL，每次持续2 h以上，2次/d，持续1周；根据创面感染控制程度、坏死组织脱落或被锐利刀片清创,减少灌洗次数，1次/d，维持根据感染控制情况约3～7 d；灌洗后均用碘伏原液与温开水调配成1∶1的溶液浸泡患足20 min，2次/d，浸泡后对创面坏死组织或黑痂进行少量分次清创；患足浸泡维持到溃疡创面干燥、坏死组织脱落、无分泌物，腔洞及溃疡处部分覆盖新鲜肉芽组织生长时停止，因碘伏使组织脱水，容易造成皮肤及疮面干燥,在患者足部皮肤上涂美宝烧伤湿润膏减轻皮肤干燥对患者造成的不适。

1.3.3 伤口换药及随访 停止碘伏稀释液浸泡后，对未全部愈合的潜行腔洞用碘仿沙条填塞引流、覆盖溃疡表面，再覆盖含有碘伏稀释溶液浸湿的纱布，外层用无菌敷料覆盖，沙绷带包裹，胶布固定，松紧适宜。1～3 d换药1次。感染控制，坏死组织清除，溃疡创面缩小好转出院患者，由管床医生及足病治疗护士共同负责跟踪随访。足病治疗护士隔日1次进行电话随访及指导，同时将患者情况及时汇报管床医生，患者定期到院复诊，进行伤口评估及换药1～2次/周。出院前教会患者伤口处理的注意事项、足部自我防护及糖尿病自我护理知识。

1.4 临床疗效评价 治疗4周、10周时进行临床疗效评价，参照糖尿病并发症治疗指标和坏疽疗效评价。痊愈：局部肿胀消失，皮肤颜色复常，溃疡面完全愈合；显效：局部肿胀及皮肤颜色改善，溃疡面积缩小70%以上；有效：局部溃疡缩小为原溃疡面的1/2以上，化脓性感染基本控制，坏疽组织清除后新生皮肤未能完全覆盖残端；无效：溃疡无明显变化或加重，或转行截肢术。以前三者之和统计总有效率。

2 结果

30例中，治疗4周时痊愈2例，显效15例，有效10例，2例转行截肢术，1例因并发心肌梗死而死亡，总有效率为90%。随访治疗10周时痊愈15例，显效 12 例。 溃疡愈合时间 27～69（42.64±10.97）d；医疗总费用10 863.84～26 432.58元人民币。

3 讨论

3.1 运用碘伏灌洗治疗3～4级糖尿病足，可以防止感染扩散 碘伏具有广谱的抗微生物作用，通过灌洗充分接触伤口中的细菌，达到杀菌，防止感染扩散的作用。糖尿病足常合并多种细菌感染，而质量浓度4.5～5.5 g/L碘伏有广谱的抗微生物作用，可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌、致病性酵母菌和医院感染常见的细菌，同时性质稳定，无特殊气味，有软化和消散硬结的作用，对黏膜无刺激性。糖尿病足溃疡是周围神经病变、感染、缺血、足部畸形等多因素共同作用的结果,无论对于哪一期的糖尿病足溃疡，全身的综合治疗、控制血糖和感染都应是糖尿病足良好愈合的前提与基础。本组30例患者在积极控制血糖和抗感染、营养神经、改善全身状况的综合治疗基础上，早期对足部感染伤口进行切开减压，破除脓腔引流，并应用碘伏原液和0.9%氯化钠溶液配成1∶1的稀释液连接输液器持续灌洗，使碘伏可以充分接触伤口中的细菌，渗入伤口周围组织中，快速杀死伤口周围的细菌，起到深层抗菌作用；通过持续灌洗水流软化伤口内坏死组织，达到去除脓液、血液凝块、组织碎片、异物和杂质等机械清创的目的，使伤口床洁净为溃疡愈合提供条件。

3.2 运用碘伏灌洗治疗3～4级糖尿病足的优势目前，有许多方法在糖尿病足溃疡清创及换药中应用，其中，传统的换药方法，虽然价格相对便宜，但增加换药频率，影响皮肤的再上皮化和伤口的愈合，也给患者带来痛苦和心理压力；近年来新型保湿敷料的应用取得了很好的效果，可减轻患者的痛苦，但其自体清创，不如外科清创迅速，同时使用这些敷料时需小心谨慎，周围皮肤可能被浸软，有学者认为在糖尿病足的治疗中不推荐水凝胶的使用[4]。同时有研究者认为如果应用密闭性敷料很可能反而诱发厌氧菌生长[5]。目前新型敷料大多数不在医保费用中，对基层医疗机构中的患者使用，仍需考虑经济费用问题。我科对于糖尿病足合并感染的伤口，使用碘伏液持续灌洗、浸泡除了达到为“创面床准备”等目的外；还可使组织脱水，促进疮面干燥，在局部表面形成一层薄膜，防止细菌再侵入等作用[6]；同时碘伏灌洗、浸泡操作简单、方便，费用低，患者容易接受。30例中，治疗4周时总有效率为90%，无不良反应。随访治疗10周时痊愈15例，显效12例。溃疡愈合时间27～69（42.64±10.97）d；治疗费用 10 863.84～26 432.58元。与同期文献[7—8]相比未增加医疗费用及治疗时间。

3.3 本研究的局限性 糖尿病足溃疡是局部的，但影响却是全身的，其恢复与多种因素相关。本研究单一使用碘伏稀释液灌洗、浸泡、换药，虽取得较好的疗效，但缺乏随机对照研究的支持。亦未结合不同患者个体差异及糖尿病足各期的临床特点将不同清创、换药方法有效的结合起来，以实现各种方法之间的优缺点互补，这将成为今后研究的方向，有待进一步探讨。

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