炎症性肠病患者食物不耐受的检测及饮食干预进展

韩现红 综述；戴新娟 审校

（南京中医药大学附属医院江苏省中医院，江苏 南京210029）

炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD），临床主要表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状[1]。且病程漫长有发生癌变可能，目前尚无特异的治疗方法，该病发生发展多认为受机体免疫影响，且饮食因素也参与其中。近年来，炎症性肠病患者食物不耐受情况逐渐受到重视，笔者就食物不耐受的概念、致病机理、检测方法及饮食干预现状进行综述，为炎症性肠病患者饮食管理和膳食指导提供借鉴。

1 食物不耐受概念及致病机理

1.1 食物不耐受概念 食物不耐受是一种对特定食物或食物成分所产生的具有可重复性的由IgG介导的免疫反应，可发生在各年龄段[2]。食物不耐受不同于食物过敏。食物过敏是敏感个体对某些食物产生的不良反应，主要是由IgE抗体介导的经典免疫反应途径[3]，IgE介导的食物过敏反应为速发型变态反应过程，症状与食物摄入存在明显关联，多次发作后大多数患者能自我诊断。食物不耐受是由IgG参与介导的迟发型免疫反应[4],通常在进食24～72 h后才出现症状，症状隐蔽且不具特异性，患者难以自我诊断。

1.2 食物不耐受致病机理 正常生理情况下，食物经人体消化道正常菌群和消化酶分解后，生成氨基酸、甘油和单糖等营养物质被肠道黏膜吸收，进而为机体提供代谢所需。而食物不耐受的患者与正常人相比，体内缺乏某些消化酶而对一些食物成分无法完全消化吸收，这些未被消化的食物成分便被机体免疫系统当成了抗原物质，刺激机体产生特异性IgG抗体并与食物抗原相结合形成免疫复合物，导致机体出现免疫损伤[5-6]。食物不耐受与消化系统多种疾病有关[7]，有关食物不耐受与炎症性肠病发病的关系，一部分研究者认为是食物不耐受导致了炎症性肠病发生，研究发现[8]某些食物成分刺激机体产生IgG抗体后，IgG抗体会激活肠道中的主要免疫细胞（肥大细胞）释放炎性介质（组胺、5-HT、细胞因子、白三烯等），导致肠功能紊乱，发生腹痛、腹胀、腹泻等症状。然而也有一部分研究者持不同看法，认为炎症性肠病患者结肠黏膜由于持续炎症反应导致通透性增加，使得大量的食物抗原进入肠黏膜固有层导致IgG水平升高，介导食物不耐受，从而破坏肠道内稳态[9]。

2 炎症性肠病患者食物不耐受检测法及应用现状

炎症性肠病患者往往知道某些食物会加重疾病症状，但却不清楚具体是哪些食物种类，这是炎症性肠病患者时常苦恼的问题。科学的检测手段可帮助患者筛查出不耐受的食物种类，为日常饮食提供指导。结合文献来看，食物不耐受的诊断主要依靠饮食调查、双盲安慰剂对照试验和体外过敏原特异性免疫球蛋白G（IgG）检测。其中双盲安慰剂对照试验虽然被认为是诊断食物不耐受的金标准[10]，但因程序复杂、耗时长、价格昂贵未在临床推广使用。饮食调查和IgG抗体检测是目前临床和科研中应用较为普遍的两种手段。

2.1 饮食调查法及其应用 饮食调查法或称食物频率调查法，是指通过自设饮食频率问卷或饮食日记调查患者一段时间的饮食食谱，观察进食各种食物后的症状反应，排除食物并记录症状变化，随着食物的逐一排除获得较好的临床进展，从而确定不耐受食物。

Aaron等对美国克罗恩病和结肠炎协会6 768例患病成员，进行半定量食物频率问卷调查显示，2 329例患者（34.4%）表示其症状受某些食物影响，食物种类涉及辛辣食物、油腻食物、水果、坚果、牛奶、红肉、苏打水、爆米花、酒精、高纤维食物、玉米、非叶类蔬菜、种子、咖啡、豆类等[11]。日本1项多中心病例对照研究[12]，对219例炎症性肠病患者及相同年龄、性别的219例健康成员，进行半定量食物频率问卷调查，回顾分析其连续16 d的饮食食谱，分析发现进食过多的糖类、甜味剂食品、脂肪、油类、鱼和贝类食物是引发炎症性肠病患者发病的危险因素。我国近期1项多中心病例对照研究[13]也发现，过多摄入浓茶、糖类、动物蛋白是溃疡性结肠炎发病或症状加重的危险因素。周云仙等[14]对35例炎症性肠病患者的饮食日记进行分析，发现患者对乳制品、油腻食物、酒类等食物种类不耐受程度最明显。

从以上研究可知，炎症性肠病患者确实存在一定程度的食物不耐受，由于地域和饮食文化差异，不耐受食物种类也存在差异，饮食调查法虽然简单易行，但此类饮食调查多是回顾性研究，存在回顾性偏倚，其结果也带有一定主观性质，证据级别偏低，健康教育者在进行饮食指导时不能盲目引用其结论。

2.2 IgG抗体检测法及其应用

2.2.1 IgG抗体检测法 指通过检测炎症性肠病患者血清中常见食物的食物过敏原特异性IgG抗体水平，根据每种食物过敏原IgG抗体浓度的不同，判断食物的耐受程度，找出可能加重症状的食物，当前检测血清sIgG主要采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）[15]。 该方法采用特定试剂盒，对患者血清食物特异性IgG水平进行半定量、定量检测，根据检测出IgG水平，将食物不耐受程度分4级：高度不耐受（≥200 U/mL）、中度不耐受（100～200 U/mL）、轻度不耐受（50～100 U/mL）、阴性（＜50 U/mL）。Rajendran 等[16]对 79 例 CD 患者进行食物特异性IgG检测，其阳性率为83%，不耐受食物主要为蛋清/蛋黄、奶酪、牛肉、羊肉、猪肉、小麦、大豆等，且食物不耐受种类和不耐受程度存在个体差异。

2.2.2 IgG抗体检测法的应用及结果 麻新灵等[17]为了解UC患者食物不耐受流行情况，对40例UC患者采用酶联免疫法检测血清IgG抗体水平，结果受检患者食物不耐受阳性率为80.12%，其中高度不耐受占19.28%，不耐受食物种类排名前3的为：蛋清/蛋黄（37.50%）、牛奶/羊奶（25.00%）、蟹（15.00%），不同年龄、性别的患者不耐受食物有所不同。杨旭等[18]研究结果与之类似。

该检测方法相对饮食调查结果更客观，但也存在一定缺陷，检测结果不一定和病史完全吻合，检测阳性说明体内存在异常免疫反应，检测阴性亦不能排除诊断，因为食物抗原成分经烹调、消化后易发生改变。另外，该方法采用的试剂盒是以14种食物为组合的固定模式，包括牛肉、牛奶、鸡肉、猪肉、鳕鱼、大米、玉米、虾、蟹、大豆、蛋清/蛋黄、西红柿、蘑菇和小麦，而日常饮食种类繁多，该方法不能对食物进行全面检测，结果较局限，因此，对于食物不耐受检测结果应结合病史、临床症状等全面分析。

3 炎症性肠病患者食物不耐受的饮食干预

调整饮食是解决食物不耐受的最佳途径，检索文献发现，目前有关炎症性肠病患者食物不耐受的饮食干预研究并不多，但对于存在饮食不耐受的患者，饮食管理上仍有排除饮食、轮替饮食、再纳入饮食等方案，最常见的是排除饮食法。

3.1 排除饮食 排除饮食或称忌食，对于检测结果为阳性的食物原则上应该将其从食谱中剔除。杨芸等[19]认为，如果不耐受食物只有1～2种则全部忌食，如果同时对多种食物发生不耐受，为避免发生营养问题，可以将中高度敏感食物列为忌食。德国1项交叉双盲实验[20]对79例CD患者进行食物特异性IgG检测，根据检测结果，对于重度不耐受食物予以排除饮食，随访4周之后，患者腹泻、腹痛、大便性状等症状得到明显改善，整体健康水平得到提高。有研究者[21]用ELISA法检测30例溃疡性结肠炎患者，21例sIgG阳性者口服5-氨基水杨酸并忌食相关食物,随访6个月观察疗效，与同期就诊的未测sIgG的39例溃疡性结肠炎患者相比较，治疗组经随访2月总有效率46.7%，6个月总有效率66.7%，对照组39名，2月总有效率9.5%，6个月总有效率23.8%，两者相比有显著性差异（P＜0.01）。黄晓峰[22]将血清食物特异性抗体检测阳性的溃疡性结肠炎患者（n=31）随机分为饮食控制组（n=16）和非饮食控制组（n=15），饮食控制组患者给予常规治疗并忌食 IgG阳性食物，非饮食控制组患者仅给予常规治疗，观察临床症状、结肠黏膜恢复效果，饮食控制组 2个月总有效率达 75.0%，非饮食控制组总有效率 46.7%，二组差异有统计学意义（P＜0.05）。

由上可见，排除饮食法作为有效的干预手段，可供借鉴。值得注意的是，将某种食物列为严格忌食时，对此种食物作为配料的食品也应予忌食，如对小麦不耐受，除小麦以外，面条、饺子、馒头、饼干等以小麦为加工原料的食品，均应予以忌食[19]。另外，食物不耐受存在个体差异，患者排除饮食的执行应依赖医护人员个体化的指导，切忌盲目参照病友经验。

3.2 轮替饮食 对于同时对多种食物不耐受的患者，轻度不耐受食物种类建议采用轮替饮食，即间隔一段时间食用一次该类食物，间隔时间一般为4 d[19]。这类食物IgG水平较正常水平偏高，但还未达到必需忌食的程度，为了确保患者饮食多样化，营养摄入充足，又避免每天食用加重不耐受程度，采用轮替饮食。轮替饮食常与排除饮食同时进行，其效果在科研中很难单独体现，检索文献发现许多基于食物不耐受的干预研究[23-24]，对于轻度不耐受的食物并未给予交替饮食，对于检测阳性的食物均给予忌食，这可能因为许多患者担心进食此类食物会引发或加重症状，宁愿选择忌食[25]。只有少数研究[26-28]中提到根据食物不耐受的严重程度，将轻度敏感的食物列为“轮替”，但文献中并未体现患者依从性如何，结果中也未将“轮替饮食”作为单独变量分析。轮替饮食是否有必要，还需进一步验证，此方面临床研究的设计也有待进一步规范，方法和质量有待进一步提高。

3.3 再纳入饮食 再纳入饮食是患者经过一段时间的排除饮食，症状消失或明显改善后，可有步骤、分阶段地将不耐受的食物逐渐纳入正常饮食的过程。再纳入饮食可以帮助患者判断是否对不耐受食物依旧不耐受，并帮助患者在忌食之后逐渐拓宽食谱。

黄春艳等[29]探讨半定量检测食物不耐受检测与临床指导的意义，对248例有食物不耐受患者制定饮食方案，并进行临床跟踪指导，实践表明大多数人在6个月以上的忌食后，症状减轻或消失，可以在医生指导下重新进食之前不耐受食物。杨旭等[28]将59例IgG检测阳性溃疡性结肠炎患者（轻中度），随机分为试验组30例和对照组29例，试验组予以个体化饮食健康管理方案加口服安慰剂，对照组予以个体化饮食健康管理方案加口服美沙拉嗪肠溶片，其个体化饮食方案即将不耐受食物按照严重程度列为“忌食或轮替食用”。6个月后，启动不耐受食物纳入计划，首先纳入营养价值较高但不耐受程度低的食物，每次只纳入一种，此后密切观察患者症状变化，确认无不良反应后尝试加入下一种不耐受食物。随访结果示，两组疗效差异无统计学意义（P>0.05），说明个体化饮食方案与美沙拉嗪肠溶片相当，且60%的患者在6个月内成功纳入不耐受食物，患者腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状得以长期缓解。基于食物不耐受的饮食干预尚处于初步阶段，国内外相关文献甚少，有关该方案的远期疗效还有待于通过大量科学规范的临床试验加以验证。

4 展望

由于炎症性肠病在我国起病较晚，国内护理人员对该病患者饮食管理的意义认识不足，多采用常规统一的指导方案，未能做到个体化。食物不耐受与炎症性肠病相关研究的开展，有助于护理人员进一步了解饮食与炎症性肠病的关系，用于指导患者饮食禁忌，对患者围手术期膳食选择及疾病缓解期膳食结构的个体化调整，均有重要指导意义。由于食物不耐受的地域差异性，国内外研究结果不可能完全符合本地区的情况，且许多干预研究尚处于初步阶段，样本量较少，科研设计的严谨性有待考证，其结果在准确性和安全性方面将得不到保证：因此，每个地区均有必要针对当地炎症性肠病发病情况，对不耐受食物种类展开细致调查研究，在此基础之上探讨科学可行的饮食管理方案，并尝试建立完整的评价体系，以期为炎症性肠病治疗寻求有效的辅助治疗手段，改善患者生存质量。

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