8例胸外科术后出血患者应用硝酸甘油控制性降压的护理

钱冬兰

（江苏省肿瘤医院 胸外科，江苏 南京 210009）

控制性降压是利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，利于手术操作，减少术中出血；主要用于血液供应丰富的组织、器官和血管手术；术后由于苏醒的躁动、疼痛、紧张、低氧血症等原因均可引起血压升高，而血压升高是引起出血的重要物理因素[1]。受术中控制性降压的启发，我科应用硝酸甘油控制性降压治疗胸外科术后早期出血，取得较好的临床效果，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年12月—2013年12月我科治疗胸外科术后早期出血患者8例，男性7例，女性1例，年龄52～76岁，平均63岁。其中食管癌根治术后出血7例，肺叶切除术后出血1例。8例患者术前无明显手术禁忌证，3例合并高血压，1例隐瞒服用阿司匹林用药史 （出血后反复追问病史才确认），6例术后 2～5 h引流鲜红色胸液 700～1 100 mL，2例术后2～3 h胃管引流鲜红色液150～250 mL。

1.2 控制性降压方法 当胸腔引流管引流量＞100 mL/h,持续 2～3 h,胃管 2～3 h 引流鲜红色液＞150 mL,或伴有呕血，胸片提示不同程度的阴影，即考虑活动性出血的存在[2]。在输血扩容及做好有创血压监测的同时即用硝酸甘油降压治疗。当引流量减少，胸片阴影缩小或呕血停止，即证实降压治疗有效[3]。

1.3 结果 8例患者分别在控制性降压后0.5 h（4例）、2 h（3 例），3 h（1 例）确认出血停止。 其中 1 例严重出血患者5 h内胸腔引流量1 100 mL，已准备2次手术止血，通过硝酸甘油控制性降压，出血速度明显下降，30 min后确认出血停止，胸片显示阴影缩小。1例隐瞒服用阿司匹林用药史患者，控制性降压3 h后确认成功止血。

2 护理

2.1 硝酸甘油降压的护理 硝酸甘油注射液主要的药理作用是松弛血管平滑肌，治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压；硝酸甘油还可防治因疼痛、管道刺激产生的术后高血压[4]。（1）配制方法：硝酸甘油25 mg溶入35 mL 0.9%的氯化钠溶液中，因本品与聚氯乙烯不相容，如用聚氯乙烯容器盛装，硝酸甘油会有明显的丢失，必需用玻璃或硬塑注射器配置。（2）给药方法：起始速度以2 mL/h微量泵泵入，一般以0.5 mL/h递增，由于本组患者对该药敏感性不一，个体差异较大，输入速度无定值，根据有创血压动态调节速度，要求在10～15 min内降至目标血压。 目标血压值为 90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[3]。 （3）给药注意事项：必须在输血扩容的前提下给药，且单独静脉通路给药，切勿使用三通与其他液体一同输入，注射泵有残留提示即配药备用，确保给药的稳定性和连续性。确认出血停止后需巩固用药24～48 h，尤其术中渗血多的患者。本组病例一般在用药后0.5～1.0 h出血速度明显下降，唯有1例服用阿司匹林患者给药速度达至15 mL/h，3 h后才确认出血停止，8例患者均避免再次手术的痛苦。

2.2 有创血压监测的护理 降压治疗期间，血压的监测是重中之重。相对无创测压而言，有创测压更加直接、动态、可靠，桡动脉穿刺有创血压监测已成为我院胸科手术常规监测项目，置管留置时间一般为生命体征平稳后24～48 d。有创血压监测的注意事项：（1）术前高血压患者需遵医嘱使用长效降压药将血压控制在 130～140/80～90 mmHg，且稳定在至少 3 d；（2）有创血压监测开始时，首先对换能器进行校零；（3）将加压袋压力调至300 mmHg，持续注入生理盐水冲洗导管，防止测压管路堵塞，因患者出血忌用肝素稀释液冲洗管路；（4）监测过程中，保持换能器与右心房在同一水平，患者体位变化后及时调整换能器位置，并重新调整零点；（5）弹力绷带妥善固定穿刺针与测压管，防止导管位置移动或脱出，影响有创血压的测量；（6）当发现动脉波形异常、收缩压下降时，应考虑管道堵塞或动脉留置针位置不当，此时需调整留置针位置并检查管道有无扭曲打折，如有堵塞可用生理盐水回抽血液，切勿加压冲洗，以防动脉栓塞；（7）严格执行无菌操作，穿刺部位渗血、汗多时及时更换无菌贴膜，预防感染、血栓、血肿等并发症的发生。本组8例患者有创血压监测顺利，无并发症发生。

2.3 控制性降压的风险管理 脑组织具有代谢高、缺氧耐受性差等特殊生理及代谢特点，是降压不良反应的好发器官，故控制性降压期间最大的危险是脑供血不足和脑缺氧[5]。此外，心脏、肾脏对缺血缺氧也较敏感。基于以上观念，在做好常规生命体征观察的同时，需加强以下病情监测：（1）密切观察患者意识、反应，末梢循环及肢体冷暖情况，持续吸氧，定时抽取动脉血、血常规、生化等标本，了解患者氧合状态、出血及肝肾功能情况。（2）拍摄床边胸片时，缓慢抬高床头，协助患者取半坐位，拍摄完毕缓慢降低床头至低半卧位，既利于引流，又预防体位性低血压。（3）遵医嘱输血扩容治疗，使用精密尿袋观察尿量，保证尿量维持在30 mL/h，准确记录出入量。（4）当引流管引流液明显减少，或呕血量、呕血次数减少，表明降压治疗有效，不必降压至更低水平以致影响重要脏器功能。有研究者[6]认为,硝酸甘油降压时以不低于基础血压的20%或90/60 mmHg为界值,与本研究观念相同。本组有1例患者12 h内尿量仅有150 mL，在排除尿管堵塞且已补足血容量的前提下经静脉注射呋塞米20 mg后，尿量显著增加至正常,其余患者安全度过降压治疗。

3 小结

对于术后血压升高引起的早期出血，控制性降压是一种新型、有效的治疗方法，值得同行借鉴。但控制性降压为非生理状态，具有潜在风险,如脑供血不足，低血压反应等，硝酸甘油泵入的速度及降压效果因人而异，护理人员在保证降压药物匀速持续泵入的同时，需加强生命体征及重要脏器功能的观察,做好有创血压的监测与维护，将血压控制在目标范围内，保证降压治疗安全实施。

[1]张为迪,李道堂,丁金明.普外科手术并发症[M].济南：山东科学技术出版社,2004.

[2]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社.2006.

[3]胡振东,袁方良,张 勤,等.控制性降压治疗胸外科术后再出血[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28（3）:174-175.

[4]许侠菊,周春莲,王慧琴.硝酸甘油舌下滴服对麻醉苏醒期高血压的影响[J].护理学报,2006,13（1）:60-61.

[5]刘佩荣,刁 枢,孙海峰,等.硝普钠控制性降压对老年高血压患者髋关节置换术后认知功能和脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志,2009,25（6）：500-501.

[6]金艳艳,黄崇敏.硝酸甘油预防经内镜逆行胰胆管造影术后患者胰腺炎及高淀粉酶血症的护理[J].护理学报,2011,18（1B）:59-60.