如何推进适合我国国情的公立医院法人治理结构建立

■刘 丹

如何推进适合我国国情的公立医院法人治理结构建立

■刘 丹①

公立医院 法人治理 医院法人

在系统阐述公立医院法人治理内涵的基础之上，阐明了公立医院法人治理结构构建的现实价值和意义，并剖析了目前构建公立医院法人治理结构可能会存在的问题，并基于此提出国内公立医院法人治理结构建构的可行策略，期望能为公立医院改革提供理论支持与决策参考。

Author’s address：School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, No.1, Yixueyuan Road, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

随着新一轮医药卫生体制改革的逐步推进，公立医院改革成为全社会普遍关注的焦点，若要实现“建立中国现代医院管理制度”的目标，必须通过建立公立医院法人治理结构来实现。《关于深化我国医药卫生体制改革的意见》[1]提出：公立医院的改革要将“公立医院法人治理结构的构建”作为首要工作内容之一，使其适应中国国情。加快实现公立医院法人治理结构建立，通过运行机制的改善提高公立医院运营效率，增强公立医院核心竞争力，实现其公益职能，这些都提示我们建立公立医院法人治理结构势在必行。通过现场调查发现，改革过程中也暴露出一些问题和困惑，如公立医院法人治理的内涵界定、公立医院法人治理在实现过程中存在的现实问题、实现公立医院法人治理的可行策略等，这些问题均需要从理论和实践层面再进行阐释和解析。

1 公立医院法人治理的内涵界定

公立医院法人治理是指为实现公立医院出资者的目的，通过一系列顶层制度设计，合理分配出资人、公立医院经营者及其管理者三者之间的权、责、利[2]。通过制度安排进一步明确公立医院资产归谁所有，涉及重大经济问题的事项由谁进行决策；公立医院的资产具体由谁进行支配，谁负责公立医院经营和管理。在划清权利和义务界限的情况下，厘清拥有的权利、负有的义务以及各方利益，同时要建立合理的监控策略和机制以实现决策过程透明。公立医院法人治理最终要通过管与办分开，政与事分开，达到推动公立医院深化改革的目的。

通常情况下，公立医院法人治理结构包含：占有权及控制权、管理权力，监管权力；公立医院法人治理机制主要包括：如何用人、如何进行有效监督以及如何对员工进行激励等。根据目前公立医院法人治理运行的实际情况来看，治理机制运行得比较顺畅，而治理结构的发展节奏则缓慢得多，但公立医院法人治理效率的最大发挥是由结构是否合理决定，倘若治理结构尚未完全建立，那么治理机制即使构建了也会因为缺乏相应的权力保障而流于表面形式，从而影响治理效率的最大化[3]。

2 公立医院法人治理构建的重要价值

2.1 国家保障公立医院法人治理构建

早在2003年，国家即从政策层面提出要构建公立医院法人治理结构。《全国卫生工作会议报告》指出：“鼓励各地区对公立医院管理体制、运行机制的变革进行多渠道探索和研究，秉持所有权、经营权相分离的理念，构建公立医院法人治理结构”，该报告为公立医院法人治理的构建提供了有利的外部政策环境支持。

从近些年公立医院发展的趋势来看，国家卫生计生委一直倡导公立医院要建立“管办分开、政事分开”的法人治理结构。2010年，《公立医院改革试点指导意见》明确指出：“进一步探索建立公立医院法人治理机构，以理事会为核心，尝试多种形式的构建，尤其要明确重大事务上的责、权、利，使得权利（决策、执行、监督）相互制衡”，因而此举势在必行。

2.2 现实情况需要公立医院法人治理结构建立

结合本次对“县级公立医院综合改革试点评估”的情况来看，在关于“深化县级公立医院改革在体制机制改革方面的思考”方面，陕西省延安市子长县、宝鸡市眉县县政府领导在接受访谈时均表示对在县域内建立和完善公立医院法人治理结构表示赞同。同时，湖北省仙桃市县卫生局领导也表示当前“推行法人治理，如何还权给院长”是县级医院改革试点面临的主要问题。通过现场调查，得出结论：县级公立医院综合改革虽然取得了一定成效，但也存在着一些问题。若要深化县级医院体制机制改革，需不断尝试向法人治理结构转变，进一步明确公立医院管理委员会的定位。

因此，从以上分析可以得出：卫生行政部门的领导人、公立医疗机构的管理层普遍赞同构建公立医院法人治理结构，并对其操作的可行性和重要价值表示认可。因此，本文认为，构建公立医院法人治理结构具备可操作性，是建立现代医院管理制度、实现公立医院发展必经之路。

3 构建公立医院法人治理存在的现实问题

3.1 模式建立，效果不佳

公立医院改革的基础，关键在于实现政事分开、管办分开。为实现该目标，各地也在纷纷探索建立“管办分开”模式，大致有政府行政部门、行政部门下属事业单位和理事会几种模式。这些模式各有其优劣，至于何种模式最佳，尚未定论，这也给试图借鉴的其他公立医院带来了困惑。从运用的效果来看，目前仍缺乏成本较低、效率较高的相对成熟模式。此外“管办分开”亦可能导致不同性质办医主体的执法不公、出资人缺位、所有者和经营者监督机制失灵等问题。

3.2 结构本身有待完善

根据调查的实际情况来看，构建公立医院法人治理结构仍任重道远，尚有很多亟待解决的问题，如很多地方在探索过程中仍对治理结构中包含的控制权、管理权、监管权等内容含混不清，甚至混为一体。大部分医院院长名义上虽为法人代表，但实际上未真正行使法人代表应当行使的权力，也未能承担起相应的责任和义务。另外，部分地区如何避免“法人化”演变成“公司化”的误区，也是公立医院改革面临的困惑。

3.3 缺乏职业化医院管理者

目前，国内公立医院普遍实行“院长负责制”。但是整体来看，公立医院院长多由一线临床医生担任，而缺乏职业化医院管理者。此外，运营过程中对院长的经营管理行为缺乏有效监督，容易导致管理行为不规范。

3.4 观念含混不清

根据本次现场调研结果发现：相当一部分卫生行政部门的领导者或是公立医院管理层仍对法人治理结构、机制改革等关键概念含混不清；法人治理结构亟待建立意识薄弱、对法人治理机构建立存在操作层面分歧等。这表明改革关键人物并没有在思想和认识上达成统一，公立医院法人治理改革的思想并没有与时俱进。在访谈时，县级医院院长认为：“公立医院改革是一个系统、浩大的工程，涉及到医院的方方面面，医院领导、医生这个庞大群体思想、意识的改变，依赖于大家能否意识到公立医院法人治理的改革对大家的重要性，最终形成一股绳的合力”。

3.5 卫生行政部门态度微妙，医院管理层疑虑重重

本文认为，建立完善的公立医院法人治理结构，必然带来公立医院经营自主权利的放开，此举有助于提升公立医院的积极性，但改革是把双刃剑，为防止权力滥用，有必要加强公立医院监督和制约机制。从此次调查结果可以了解到，大多数公立医院院长有一种矛盾心理，一方面权力下放对其有极大的诱惑和吸引力，另一方面又担心会“带着镣铐表演”，因此持观望态度。

3.6 公立医院“公益性”与法人治理相冲突

在本次现场调研的过程中，一些地方卫生行政部门的负责人提出“公立医院法人治理结构的建立有利于提高公立医院的运营效率，但如果权力过大就会造成一味追求经济效益的实现。如公立医院的经营者侧重考查医院的经营绩效，用业务量以及年收入等指标来考核医院发展，这势必会对淡化其应承担的社会责任，对实现公益性造成不利影响。”

4 公立医院法人治理结构建构的可行策略

4.1 把握方向，理顺公立医院管理体制

若要实现公立医院“管办分开”，理顺管理体制至关重要。如若管理体制不顺，则会造成政府投入越来越多，但资源却浪费越来越大现象。目前，各地虽然在积极探索建立不同性质的医院管理委员会，但要厘清“管委会”和“卫生行政部门”的职责和权限，如管委会主要负责医院发展战略的制定以及医院重大事项的决策，而“卫生行政部门”履行行业政策制订、宏观调控、全行业监管职能，这样有利于形成双方相互监督、相互制衡的局面，最终有效地实现“管办分开”。

4.2 明确分工，正确处理理事会、监管会和经营管理者三者之间关系

首先，若要实现对公立医院的最终控制权，需建立公立医院顶层决策机构并保证所有者代表必须进入；其次，理事会的组成成员在人员构成上与医院经营管理人员不能过分重合，以保障理事会能够独立、公正地主持医院的经营权和决策权；最后，理事会的主席与院长不能由一人同时兼任，避免理事会对经营管理层的监督流于形式。

4.3 厘清概念，统一认识

首先，明确相关概念的界定，并灌输给地方卫生行政部门的负责人与公立医院的管理层，使得他们对公立医院法人治理有清楚的认识；其次，要使其树立正确的理念，如通过开办管理者培训班形式，使其明确推进公立医院法人治理结构的有效构建有益于深入推进公立医院改革，如若建立不了，则现代医院管理制度难以建立。

4.4 建立实现公立医院法人治理的可操作实务规则

本文认为：政府应组织相关领域的专家，制定“公立医院法人治理的基本原则”，确保法人治理的操作方向不产生偏倚；确立“公立医院法人治理操作规则”，可以从如下几个方面进行考虑，如操作的行为准则、绩效考核、激励和约束机制、利益相关者的保护机制等；确定“公立医院法人治理操作指南”，为政策制定者提供决策参考。

4.5 注重利益相关者的利益平衡

现代医院管理制度的改革必然面临着相关利益群体利益的重新调整。在建立公立医院法人治理结构的过程中，涉及出资方代表、医院领导层、职工代表、患方代表、投资方以及竞争对手等多方利益集团利益，任何一个集团利益增强或受损，都会对政策的执行产生影响，最优的公立医院法人治理结构需要既能保障公立医院的公益性质，又能平衡多方利益。本文认为，可由以上利益相关方构成理事会，作为能代表各方利益（尤其是政府、公共利益）的法人治理主体，负有规划公立医院发展方向、制定公立医院运营规则、考核院长绩效等任务，此举是我们可以努力尝试的。

4.6 公立医院院长的正确选择

院长是医院的经营者，是权力的执行者，由董事会委派，负责医院的全面运作，公立医院院长的选拔和任命直接关系到公立医院法人治理结构能否顺利实现。原则上来讲，公立医院的院长应该拥有人事任免权、资金使用权（包括对医务人员绩效、分配方案的确立）、物资调度的权力，对医院内部发生的重大医疗事故负有不可推卸的责任。按照我国现行的行政事业管理机制，院长主要采取行政任命的方式，但为了早日实现现代医院管理制度，本文认为：公立医院可探索采用“党委领导下的民主选举院长制”和“院长聘用制”结合的方式进行院长的选择，并保证对其进行民主监督，该措施一方面能满足当前行政体制的实际需求，另外也可充分调动公立医院院长管理的主动性和积极性。另外，公立医院若要建立法人治理结构，应该由懂医疗和管理的复合型人才参与医院日常的经营管理。

4.7 摒弃固定模式，鼓励地方探索，注重实效

放之四海而皆准的公立医院治理模式目前不存在，未来也不会有。本文认为：应鼓励各地在遵循公立医院法人治理结构“权力制衡”以及医院经营者“权利和义务风险共担”的理念下，明确国家卫生行政部门的顶层设计制度，充分激发各地公立医院的自我创造性和主动意识，利用政策环境机遇、现有优势资源制定公立医院法人治理改革方案和措施，并在探索中不断聚焦、完善。我国医疗卫生体制改革涉及的问题纷繁复杂，公立医院法人治理结构建立也不例外，积极探索适合我国国情的公立医院法人治理结构模式，还权于公立医院院长，通过法人治理结构的建立明确医院和政府分工，有助于公立医院更快、更好地发展。一方面保障了人民群众健康，另一方面保障了医院公益性的实现，当然，需要给公立医院一定的时间和更广阔的发展空间以实现其快速前进。

[1] 柏高原,陈蕾伊.我国公立医院法人治理的路径选择及政策建议[J].中国卫生政策研究,2010,5(1):11-16.

[2] 方鹏骞.中国公立医院法人治理及其路径研究[M].北京:科学出版社,2010.8.

[3] 方鹏骞,李文敏.对我国公立医院法人治理的再思考[J].中华医院管理杂志,2011,27(12):881-885.

How to construct corporate governance structure in public hospital

LIU Dan// Chinese Hospitals.-2014,18(12):27-29

public hospital, corporate governance, hospital corporation

Based on systematically explaining the concept of public hospital corporate governance, the practical value and significance of establishing the corporate governance structure of public hospitals in China and the problems which are the corporate governance structure of Chinese public hospitals current facing were discussed. The feasible strategy choices of corporate governance structure of Chinese public hospital were presented to provide theory support and decision-making reference for the reform of public hospitals.

2014-05-30](责任编辑 王远美)

①重庆医科大学公共卫生与管理学院，400016 重庆市渝中区医学院路1号

刘 丹：重庆医科大学公共卫生与管理学院讲师

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