依托信息化建立医院手术管理体系

■吴英锋 仇叶龙 林 娜 边俊杰 贾 茜 李小莹 王力红

依托信息化建立医院手术管理体系

■吴英锋①仇叶龙①林 娜①边俊杰①贾 茜①李小莹①王力红①

医院信息化 手术管理 手术系统

依托信息化实现现代医院手术体系管理是发展趋势。通过总结首都医科大学宣武医院手术管理体系建设的实践，重点介绍了手术分级与手术名称标准化、手术分级授权系统建设、非预期再手术管理、手术三方核查和风险评估、手术绩效补贴等方面信息化建设工作情况。

Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

手术管理是医院管理的重要组成部分，手术质量和安全是医院手术管理中永恒的目标。信息化是当代医院发展的历史趋势，是医院间竞争的焦点之一[1]。我院近几年来信息化建设步伐明显加快，HIS、LIS、PACS、手术麻醉信息系统、电子病历、移动护理和医疗相继建成投入使用。经过3年建设，在依托手术麻醉信息系统基础上，手术管理基本实现了手术管理体系信息化，同时信息化建设也促进了手术管理体系的持续改进。

1 手术分级与手术名称标准化

手术名称标准化问题是信息化的前提。实践中确实存在一种手术有多种手术名称，甚至存在同一科室不同术者对同一手术有不同的手术记录名称。这种不同不仅会对将来的手术信息分析和统计带来困难，而且会使信息化的效率大打折扣。

原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发[2012]94号）中明确规定，医疗机构实行手术分级管理制度。办法根据风险性和难易程度不同将手术分为四级，其中一级手术指风险低、技术难度低的手术，四级手术指风险高、过程复杂、难度大的手术，二、三级手术则分居其中。办法也同时规定，手术分级管理目录由卫生部另行制定（第三条）。因无国家和省市级的标准，只能采用院内标准：各临床科室统一专业内手术名称和手术分级，科室主任签名认可后统一交医务处建字典库。字典库中的每种手术名称都与相应的ICD-9-CM-3分类编码相对应，便于统计分析和上传数据。不同科室对于同一手术名称和手术分级有分歧的，提交医疗质量和安全管理委员会讨论确定。字典库完成后应用于手术麻醉信息系统。

手术结束后手术医师在手术麻醉信息系统确认手术方式时自字典库调用手术名称，手术分级随之自动调取，不能修改或自行录入，同时确认后的手术名称和分级自动调取到电子病历的手术记录页和病案首页，不能修改或自行录入，这样保证了手术名称和分级的一致性。新技术、新业务及二、三类获批技术的手术名称和分级需定时维护入此字典库，临床诊疗活动中涉及字典库持续改进时，需经医务处审批后走绿色通道途径，以此保证手术字典库的实时性和实用性。

2 手术授权系统建设及其信息化

依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》4.3.5条规定：“实行手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员授权制度，有高风险诊疗技术目录，对资格实施动态管理”要求，可见之前施行的将手术医师分5级，将手术分4级，不同级别手术医师和不同级别手术大体对应授权的[2]模式不能够适应新的医院评审要求。因此，根据参观-助手-在指导下主刀-考核授权的准入路径，我院建立了新的高风险诊疗技术授权体系，对每名手术医师进行了前述标准手术名称的逐项授权。

（1）在HIS系统建立高风险诊疗技术授权公示模块，每位执业医师可以随时查阅自己被授权的手术名称和相应手术级别，科主任可以查阅科室每位执业医师被授权的手术名称和相应手术级别。同时，遵循并执行每年定期授权一次和两年复评一次的规定，动态管理授权。（2）将全部授权结果建立数据库，由医务处定期进行维护。（3）根据数据库授权结果，在HIS系统电子手术申请单界面设立“越权”提醒，但不强制；手术结束后在手术麻醉信息系统确认界面继续设立“越权”提醒功能，提示“该手术未被授权，是否保存？”，不做强制。同时根据实际情况，在授权医师指导下的手术设立“指导者”空项，手术医生可以选填。一旦选填，指导者姓名会被强制调取到电子病历手术记录页面，不可更改。（4）设立月度越权手术统计功能，统计在手术麻醉信息系统确认界面记录的越权手术，用于定期公示和反馈，最终达到杜绝越权手术、持续改进保障手术患者安全的目标。

3 非预期再手术的信息化建设

非预期再手术又称计划外再次手术，是指原手术的直接或间接并发症需要再次进行的手术，与手术者外科基本功、手术技能乃至专业水平有一定相关[3]，是个负性指标，是值得临床和管理部门高度关注的不良事件。对于非预期再手术的监管，首先要能够获得一个真实的数据来源，其次才有监督管理甚至介入干预。我院在手术电子申请书的界面设置了“是否为非预期再手术”选择按钮，并将此按钮默认设置为空项和必填项，引导临床医师按照实际情况填写。如选择填写非预期再手术，系统会进一步列出为术后多长时间的再手术选项和再手术原因选项，需要临床医师必须选填。

在实际监管中，医政管理部门需要获得上述系统报表和同期同一患者两次以上手术清单，相互对照并结合电子病历筛选出真实填报的非预期再手术、临床误填的“非预期再手术”和临床漏报的非预期再手术。定期公示并反馈以上3种类型的“非预期再手术”，同时将监控结果记入医师个人技术档案。

4 手术三方核查和风险评估保障手术安全

为落实中国医院协会“患者安全目标”，将手术安全核查表和手术风险评估表做成相关模块嵌入手术麻醉信息系统，并设定为必填项目与手术收费关联。临床在完成3次手术安全核查后将核查板信息转抄录入手麻系统相关模块，生成的相应纸质表单打印并三方签名后方可将手术后患者推离手术室。我院介入诊断和治疗操作也参照手术开展了上述三方核查和风险评估。

除以上固定程序外，通过上述模块可以调取NNIS评分，分析一定时期内NNIS分级和医院感染的相关性，指导并规避临床诊疗风险。

5 手术绩效补贴体现按劳分配

手术绩效补贴是涉及手术科室的单项补贴，一般根据手术数量和级别按月发放，以达到鼓励手术的目的。但长期以来的科室二次分配机制不能充分体现专款专用和按劳分配的原则，鼓励手术的目的被大打折扣；高职手术补贴是传统手术补贴的一部分，虽然能直接分配到个人，但涉及人群局限。结合引导开展腔镜手术的需求，在手术名称和级别标准化、手术授权体系基础上，2014年我院开展了手术绩效补贴改革，以期达到按劳分配，体现公平和鼓励手术的目的。

在这项改革中，通过相关信息系统，我们能够定期获得所有越权手术（越权手术不予发放手术补贴）、所有手术医师施行的担任不同角色（主刀、一助、二助和三助）的分级别（1-4级）手术量和腔镜手术量、科室分级别手术平均消耗时间。通过将不同级别的不同角色赋予不同的权重值，使每月每名手术医师的手术补贴计算成为可能。事实证明，在扣除越权手术量补贴并根据平均手术消耗时间调整补贴权重后，计算所得手术补贴直接发放到个人银行账户并利用院内OA办公平台将补贴量告知被补贴人，这种方法体现了按劳分配的原则[4]，提高了手术积极性，获得了广大手术医师的好评。

手术麻醉信息系统能够统计开台手术医师、麻醉医师和手术室护士三方到位情况[5]、麻醉术后恢复统计和获取部分麻醉绩效指标，应用手术麻醉信息系统和病案统计系统、电子病历系统交互能够计算术前平均住院日、术后并发症和手术死亡率以及18种重点手术的相关信息，甚至能够实现患者出院前手术记录必须书写完毕的强制功能。

[1] 郭雪清,肖飞,黄正东,等.医院数字化管理平台的构建与应用研究[J].中华医院管理杂志,2014,30(3):213-216.

[2] 李婷,马谢民.实施手术分级管理制度保障医疗质量和患者安全[J].中外医疗,2011(2):157-158.

[3] 梁万宁,王丹,邢沫,等.对计划外再次手术的监控和管理[J].中华医院管理杂志,2010,26(2):115-117.

[4] 彭明强.合理设计手术绩效分配方案并适时调整[J].中国医院,2013,17(7):58.

[5] 吴英锋,仇叶龙,王欣,等.某医院影响手术开台时间的三方原因分析[J].中国病案,2013,14(7):32-34.

Construction of hospital operating management system based on information technology

WU Yingfeng,QIU Yelong, LIN Na, BIAN Junjie, JIA Qian, LI Xiaoying, WANG Lihong// Chinese Hospitals. -2014,18(12):25-26

informatization，operating management, operation system

Based on information technology to achieve a modern hospital operating system management is a development trend. By summarizing the practical experience of operating management system in Xuanwu Hospital, Capital Medical University, information construction process such as surgical grade, operation name standardization, grading surgery authorization system construction, unexpected re-operation management, surgery tripartite verification and risk assessment, surgical performance subsidies are mainly introduced.

2014-04-21](责任编辑 王远美)

首都卫生管理与政策研究基地开放性课题重点项目（2012JD02）

①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号

王力红：首都医科大学宣武医院副院长，主任医师

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