重大疾病医疗保障结合社会公益基金发展实现免费医疗的实践探索

宋 毅钟前进陈建明李志平李福平沈 诚胡义杰

重大疾病医疗保障结合社会公益基金发展实现免费医疗的实践探索

宋 毅①钟前进①陈建明①李志平①李福平①沈 诚①胡义杰①

重大疾病 医疗保障 公益基金 先天性心脏病

目前医保政策对某些重大疾病提高报销比例、采取限价等措施，在一定程度上减轻了患者的医疗费用，但对于生活困难的家庭而言其自付费用方面仍不能负担，往往导致患者延误或者放弃治疗。通过以儿童先天性心脏病重大疾病医保与社会公益基金相结合为基础，采取医保按政策报销，基金会资助患者自付费用的方式，力求探索儿童先天性心脏病全免费治疗模式，为今后重大疾病医疗保障与社会基金发展的有效结合提出建议。研究认为，将国家重大疾病医疗保障与社会公益基金结合，可以最大程度地将两者的优势性发挥，并能互补缺陷，最终受惠的是普通百姓和贫困家庭患者。

Author’s address：Department of cardiovascular surgery, Daping Hospital of the Third Military Medical University, No.10, Changjiang Zhi Road, Yuzhong District, Chongqing, 400042, PRC

目前医保政策对某些重大疾病提高报销比例、采取限价等措施，在一定程度上减轻了患者的医疗费用，但对于生活困难的家庭而言其自付费用方面仍不能负担，往往导致患者延误或者放弃治疗，由此可能引发社会不满和对抗情绪，造成更为严重的社会问题。医疗保险、社会基金及医疗机构三者在扶助弱势群体、救助病患方面具有较高的统一性，三者建立良性的互动关系对于医、保、患三方利益及医疗保险制度的运行效率都具有重要的理论价值和实践意义[1]。随着新医改的不断深入，寻找促进医疗保险、社会基金及医疗机构良性互动的政策和机制，使贫困患者重大疾病免费医疗成为现实，成为人们共同关注的研究课题。

1 重大疾病医疗保障的背景及缺陷

重庆市于2010年开展了4种儿童先天性心脏病及儿童白血病的大病救助。采用医保报销病种限价的70%，自费限价的30%（低保户民政部门出20%）的比例产生治疗费用。以先天性室间隔缺损（1岁以下）这种单一病种来举例，5万元的大病限价的自费部分为1.5万元。重庆市城乡二元结构突出，城乡差距较大，区域发展不平衡。尤其是渝东北和渝东南两大片区农村占比大，发展水平低，基础条件差，2007年城乡居民人均收入比为3.59∶1.00，大于全国的城乡落差，部分地区人均收入低于1500元/年。重庆市的社会特征集合了我国东部地区和西部地区的现况，是我国基本国情的一个缩影[2]。故1.5万元对于城市或者经济较发达的农村患者不存在较大经济负担，但是对于经济落后的部分农村地区，是一笔难以负担的医疗费用。部分患者因经济原因选择放弃治疗，故而失去治疗时机，造成远期丧失劳动力，进一步加重家庭负担，因贫致贫[3]。

2 社会公益基金的开展现状及特点

公益基金会是利用个人或组织捐赠的资产从事公益活动的民间非营利组织。这种组织在我国出现在改革开放以后，历史很短，但发展很快。自1981年7月26日我国第一个公益基金会——中国儿童少年基金会成立至今，我国公益基金会已发展到1800多家，其中全国性基金会有100多家。1989年，中国儿童少年基金会推出了旨在救助贫困地区失学儿童重返校园的“春蕾计划”。目前，该基金会已救助失学儿童105万人次。1989年l0月，中国青少年发展基金会开始实施希望工程，截至1998年底，希望工程累计接受捐款逾16亿元人民币，救助失学儿童200余万名，资助建设希望小学7000余所，并且为10000所乡村小学捐赠大丛书“希望书库”，为2000多所希望小学捐赠了“三辰影库”[4]。社会公益基金会的蓬勃发展展现出其对于社会救助体系的重要作用。近些年来，社会基金也逐步将注意力投向了社会医疗保障方面，如红十字会“天使阳光”基金（针对儿童先天性心脏病患者）等。越来越多的社会公益基金的投入，是对目前医疗保障体系的有力补充，能够帮助更多有需要的人。

3 重大疾病医疗保障与社会公益基金的结合

公益基金会资助患者的出发点是救助贫困家庭，解决其实际问题。社会医保也是解决贫困家庭看病难的有效方法，重大疾病保障更是针对单一病种解决家庭实际困难的有效补充。重大疾病医疗保障与社会公益基金结合的基础表现为双方救助对象及目的性的一致性，前提是双方充分有效的合作，以建立共同的救助关系为主要目标，在实行救助过程中注重协调和沟通[5]。首先重大疾病医疗保障是针对规定的病种进行救助，对于参保人员的病种、年龄等有明确的认定，这能够简化基金的申请手续并能够使基金的救助目的性、针对性更强。公益基金资金总量毕竟较少，对于每个患者资助的额度有限，如果每个患者都进行全额资助，资助费用过高，救助面就窄，救助患者数量就少。医疗保障虽然资金总量大，但是救助范围广，资金相对有限，不能实现全部医疗费用报销。那么将医保重大疾病医疗保障与社会公益基金结合起来，医保负担政策规定的费用，基金会负责患者自费费用。重大疾病医疗保障对于单病种总价又存在限制，能够在保障合理医疗的前提下保证基金会的投入的效率，彻底实现高效、合理的免费医疗，满足医保、基金会以及医院的需求[6]。

4 目前实践情况及社会影响

自2011年起，我科共收治重大疾病医疗保障与社会基金结合的患者共120余例，病种包含所有简单先天性心脏病，全部实现免费治疗。此举在社会上引起广泛影响，被中国红十字会评为“红十字会优秀定点医院”，中央电视台、重庆电视台均对此进行了宣传报道。这批患儿手术均顺利完成，各项费用控制满意，均未超过重大疾病医保限额，医保及相关基金会均给予很高评价[7]。每救助一个先天性心脏病患儿，实际上是救助一个家庭，能够改变一个家庭的命运，改变因病致贫的局面。将国家重大疾病医疗保障与社会公益基金结合，可以最大程度地将两者的优势发挥，并能互补缺陷，最终受惠的是普通百姓和贫困家庭患者。此模式目前我们仍然在进一步摸索，为今后重大疾病医疗保障与社会基金发展的有效结合提出建议。

[1] 李敏,刘莉.“以病为本”的医疗保险向“以人为本”的健康保障转型模式初探[J]. 社科纵横,2012,27(1):36-38.

[2] 王吟曦.北京市城市与农村医保实施现状调查分析[J].首都医药,2011,(6):21-22.

[3] 朱跃进.从经济学角度探讨对构建和谐医保的探索思考[J].中国卫生经济,2006,5(25):36－37．

[4] 张笑天,王保真. 医疗保险原理与方法[M].北京:中国人口出版社,1996:28- 260．

[5] 吴欣,程薇,李祺.医保总额预付的经济学分析及完善策略[J].中国卫生经济,2011,32(2):64-66.

[6] 汝信,陆学艺,李培林.2012年中国社会形势分析与预测[M].社会科学文献出版社, 2011.

[7] 姜丽,张开金,黄新,等.住院医疗费用总额预付结算方法及其运行效果评价[J].中国卫生政策研究,2010,3(6): 38-42.

Practical exploration on integrating medical insurance and social public interest fund to assure free medicaltreatment for catastrophe disease

SONG Yi, ZHONG Qianjin, CHEN Jianming, LI Zhiping, LI Fuping,SHEN Cheng, HU Yijie// Chinese Hospitals. -2014,18(7):39-40

catastrophe disease, medical security, public interest fund, congenital heart disease

The higher copayment rate and price cap on catastrophe disease have reduced patient's economic burden in some degree, but the poverty families still can not afford the expenses which causes delaying seeking medical treatment or giving up medical service. Take children's congenital heart disease as an example, the integrated medical insurance scheme and social public interest fund mode can be described as medical insurance compensating first according to medical insurance policy and the social public interest fund compensating the rest to realize free medical treatment. Which gives reference on integrating medical insurance and social public interest fund to assure free medical treatment for other catastrophe disease. It shows that integrating medical insurance and social public interest fund can maximum play its advantages and make up its disadvantages and benefit for poor families.

2014-01-24](责任编辑 王远美)

①第三军医大学大坪医院心血管外科，400042 重庆市渝中区长江支路10号

钟前进：第三军医大学大坪医院心血管外科主任，教授

E-mail：zhongqj2014@163.com