甲状腺微小乳头状癌伴淋巴结转移的临床分析

张 帆 张殿龙* 曹铭谦 吴晓飞

（大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科，辽宁 大连 116001）

甲状腺微小乳头状癌伴淋巴结转移的临床分析

张 帆 张殿龙* 曹铭谦 吴晓飞

（大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科，辽宁 大连 116001）

目的 分析甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移的临床特征，并探讨其手术切除范围。方法 回顾分析手术治疗102例甲状腺微小乳头状癌伴淋巴结转移的临床特点和术前、术中诊断及治疗方法。结果 甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移中，中央区(Ⅵ区)94例占92.1%，颈Ⅲ区39例占38.1%，颈Ⅱ区15例占14.7%，颈Ⅳ区11例占10.7%，颈部淋巴结清扫的患者中跳跃式转移即单纯颈(Ⅲ区)淋巴结转移8例占7.8%。结论 甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移多数转移至中央区(Ⅵ区)，其次颈Ⅲ区。甲状腺微小乳头状癌需行中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫，对于术中病理中央区(Ⅵ区)淋巴结阴性的患者行择区性颈淋巴结活检（颈Ⅲ区），既能清除病灶又避免不必要的过度治疗。

甲状腺微小乳头状癌；淋巴结转移

甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指肿瘤癌灶直径＜10 mm的乳头状癌，其中绝大部分为乳头状癌。其具有隐匿、临床难发现，与甲状腺其疾病并存的特点，亦称之为隐匿癌[1]。PTMC一般预后良好，但目前PTMC的手术方式，特别是对中央组淋巴结的预防性清扫仍然存在争议。我们回顾性分析102例甲状腺微小癌伴淋巴结转移的临床资料，拟对PTMC的淋巴结转移的临床特征及其手术切除范围进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科2003年4月至2011年4月手术治疗甲状腺疾病2208例，术后病理诊断为甲状腺癌910例，其中甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移102例，本组患者男23例，女79例，男女比例为1∶3.43，年龄18～71岁，平均44.6岁。平均病程4年。

1.2 术前检查：术前均接受甲状腺和颈部淋巴结的彩超检查。本组单发结节53例，多发结节49例；本组微小砂砾样钙化、肿块边界不规则或呈毛刺装和有较丰富的血流发生率分别为85.2%(87/102)、47.1%(48/102)和55.8%(57/102）。20例（19.6%）颈侧淋巴结疑似转移(淋巴结直径＞2 cm或最大直径1～2 cm伴有钙化，皮髓质分界不清)。

1.3 手术方式：102例均行手术治疗，术中常规对原发灶行冰冻病理检查，取胸骨切迹上l～1.5 cm，沿langer线切口。先患侧甲状腺部分切除，术中快速冰冻病理检查确诊为甲状腺乳头状癌，随即中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫+患侧颈Ⅲ区淋巴结活检（取1～3个淋巴结），快速术中冰冻病理：其中中央区(Ⅵ区)淋巴结转移94例，颈(Ⅲ区)淋巴结转移39例，单纯颈(Ⅲ区)淋巴结转移8例，之后对颈Ⅲ区淋巴结转移者行甲状腺全部切除或加颈侧淋巴结清扫。

2 结 果

病理结果回报均为甲状腺乳头状癌，甲状腺微小癌淋巴结转移，中央组(Ⅵ区)淋巴结转移94例占92.1%，颈(Ⅲ区)淋巴结转移者39例占38.1%，单纯颈(Ⅲ区)淋巴结转移8例占7.8%，颈(Ⅱ区)淋巴结转移15例占14.7%，颈(Ⅳ区)淋巴结转移11例占10.7%。

随访：所有患者均获得随访，术后均长期口服优甲乐行TSH抑制治疗，行131I治疗46例，患者行随访时间1个月～10年，1例发现骨转移，2例发现肺转移，1例术后5年死亡（上述4例均为Ⅲ区淋巴结转移并行颈侧淋巴结清扫及放射性碘治疗）。余无肿瘤相关死亡。

3 讨 论

3.1 甲状腺微小癌诊断：在所有恶性肿瘤中，甲状腺乳头状癌是分化较好、恶性程度较低的恶性肿瘤之一，预后较好，但PTMC因其病灶小，发病隐匿，缺乏明显的临床表现，CT、MRI及核素检查效果不佳，所以术前诊断正确率不高。近年，由于体检的普及与高频彩色多普勒超声的广泛应用，PTMC被发现的患者逐渐增多。甲状腺恶性肿瘤的彩超表现为肿块内部回声不均匀，边界不规则，包膜不完整。其内可出现出血坏死的无回声、钙化的强回声和肿瘤本身低回声的多样化表现[2]。其中针尖样、沙粒样、点状的微钙化是超声诊断甲状腺癌特异性最高的指标，有报道特异度为83%～90.3%。对乳头状癌可达93%～95%[3]。目前认为细针穿刺活检术是手术前明确甲状腺癌常用的方法，但是对于甲状腺内多发性或伴钙化小结节，穿刺活检存在取材难定位和难准确判断癌灶数目的缺点。所以对于这类患者，我们认为术中冰冻病理是明确PTMC诊断的最佳方法[4]。

3.2 手术方式及治疗：PTMC体积虽小但是成熟的癌，并非终身不发展，可出现淋巴结及血行转移危及生命，主张早期手术治疗。NCCN和ATA的指南都推荐患侧腺叶全切除，对有淋巴结转移的患者行功能性颈淋巴结清扫术[5]，临床上对术前已发现颈部淋巴结肿大的TMC患者行淋巴结清扫术已达成共识，对无淋巴结肿大的患者是否行预防性淋巴结清扫仍存在争议。有研究认为甲状腺乳头状癌不论其原发灶部位如何，都会首先转移至气管旁淋巴结（Ⅵ区），建议手术采用中央区淋巴结清扫术。本组病例术中常规行Ⅵ区淋巴结清扫+Ⅲ组淋巴结活检，颈侧有淋巴结转移者行功能性颈淋巴结清扫术。中央区淋巴结是大多数TMC淋巴结转移的第一站。本资料显示伴有中央淋巴结转移的患者更易出现颈侧Ⅲ区（38.2%）淋巴结的转移。本术后有颈侧淋巴结转移者建议行131I治疗，术后口服优甲乐，定期复查TSH，调整优甲乐剂量，保持TSH正常低值水平。

综上所述，术前彩超检查和术中全面探查及快速冰冻病理检查有助于PTMC的诊断和治疗，手术是主要治疗方法，本组资料显示术中应常规对中央区淋巴结进行清扫术，同时可取颈Ⅲ区1～3个淋巴结活检，尤其对于术中病理中央区(Ⅵ区)淋巴结阴性的患者，既能清除病灶又可避免不必要的过度治疗。

[1] 孙燕,汤钊猷.UICC临床肿瘤学手册[M].8版.北京:人民卫生出版社,2008:284.

[2] 傅淑花.甲状腺肿块超声特征与术后病理组织231例对照分析[J].中国现代普通外科进展,1999,2(3):60-61.

[3] 网茂林,曾庆东,王永勤,等.甲状腺钙化与甲状腺癌的关系[J].中国现代普通外科进展,2009,12(3):238-240.

[4] Lin JD,Chen ST,Chao TC,et a1.Diagnosis and therapeutic strategy for papillary thyroid microcarcinoma[J].Arch Surg,2005,140(10):940-945.

[5] 王深明.不断提高我国甲状腺癌外科规范化治疗水平[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2008,2(2):5-8.

R736.1

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1671-8194（2014）33-0170-01

*通讯作者：E-mail:823587948@qq.com