腔内激光术联合聚桂醇治疗下肢静脉曲张的体会

徐艳群 葛 玮 裴锐峰 丁轶人

（徐州市肿瘤医院普外科，江苏 徐州 221000）

腔内激光术联合聚桂醇治疗下肢静脉曲张的体会

徐艳群 葛 玮 裴锐峰 丁轶人

（徐州市肿瘤医院普外科，江苏 徐州 221000）

目的 探讨腔内激光联合聚桂醇治疗下肢静脉曲张的疗效。方法 选择2013年5月至2013年12月收治的下肢静脉曲张患者33例（49条患肢），应用腔内激光闭合大隐静脉主干，聚桂醇栓塞小腿浅表曲张血管，观察其疗效。结果 患肢酸胀感消失或明显减轻，浅静脉曲张消失，无皮肤灼伤，无隐神经损伤，无深静脉血栓形成。随访5～12个月4例（8.16%）出现小腿局部静脉曲张复发，予门诊注射少量聚桂醇后消失。结论 腔内激光联合聚桂醇治疗下肢静脉曲张微创、安全、有效，优势互补。

下肢静脉曲张；腔内激光治疗；聚桂醇

1 资料与方法

1.1 一般资料：33例患者，49条患肢。其中，男性22例，女性11例，年龄36～71岁，平均53岁。单纯右下肢10例，单纯左下肢7例，双下肢16例。所有患者均表现为不同程度的下肢浅静脉曲张，伴有患肢酸胀或伴有足靴区色素沉着和足踝部水肿，未选取伴有静脉性溃疡患者。

1.2 术前准备：泡沫硬化剂制备所需物品为1%聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）100 mg，三通一个，10 mL一次性注射器2副，4.5号头皮针一个。腔内激光治疗仪。医用弹力绷带。所有患者均行下肢血管彩超检查证实深静脉通畅，排除深静脉血栓，同时了解大隐静脉、深静脉瓣膜功能情况。患者直立后仔细标记曲张血管，避免遗漏。

1.3 治疗方法：在卵圆窝处取小切口约1.5 cm，高位结扎大隐静脉。取18号套管针在内踝上方穿刺大隐静脉主干，向上插入泥鳅导丝至大隐静脉根部。选取直头5F导管，顺导丝导入大隐静脉主干至根部结扎处。撤出导丝导管内更换为激光光纤，并将导管回退约5 cm，暴露光纤。开启激光治疗仪，设置参数，功率12～18 W（大腿为18 W，小腿为12 W），脉冲时间为1 s，间隔1 s，边烧边退，每秒退约1 cm，同时助手加压大隐静脉行径，使其受压后腔内闭合。逐渐退出导管及光纤。10 mL注射器抽取2 mL聚桂醇，按1∶4比例同时抽取8 mL空气，通过三通管连接另一10 mL注射器，反复抽吸，使聚桂醇和空气充分混合，膝下结扎止血带，头皮针穿刺术前标记曲张血管，见回血充满头皮针后，连接三通，缓慢注入配制好的聚桂醇与空气的混合液，助手予加压，促进血栓形成。可多点穿刺，但控制聚桂醇用量在10 mL之内。术后常规弹力绷带加压包扎，应用抗凝药物，出院后穿戴弹力袜3～6个月。

2 结 果

49条肢体无1例因激光烧灼发生皮肤灼伤、坏死，未发现有合并隐神经损伤所致肢体麻木。4例（8.16%）发现合并浅静脉无菌性炎，症状较轻，予局部25%硫酸镁湿敷后1周内痊愈。2例患者在术中出现短暂胸闷、呛咳，未予特殊处理，自行缓解。术后2周复诊切口100%一期愈合，浅表静脉曲张消失或少量硬结形成，6周内消失，复查下肢血管彩超未见大隐静脉主干血流通过，无深静脉血栓形成，患肢酸胀感消失或明显减轻。术后4周复诊无浅表静脉曲张。继之随访5～12个月4例（8.16%）出现小腿局部静脉曲张复发，予门诊注射少量聚桂醇后消失。

3 讨 论

下肢静脉曲张传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎+剥脱术，但其有切口多、创伤大、出血多、术后恢复慢、瘢痕形成影响美观等缺点。随着微创外科的发展，在治疗下肢静脉曲张的手术方式上相继出现了腔镜深筋膜下交通支离断术、EVLT、透光静脉旋切术及最近应用于临床的新型硬化剂聚桂醇血管内注射术。临床上单独或联合使用上述方式治疗下肢静脉曲张，都取得了肯定的疗效。特别是EVLT术，国外Min等[1]在1998年首先将之用来治疗静脉曲张以来，国内刘鹏[2]自2003年开始应用此法并逐渐推广。作用机制为利用激光产生的瞬间高热能效，诱导静脉全程血栓形成，并造成血管内皮细胞、内膜广泛损伤，使管壁增厚、纤维化，静脉腔隙缩小，最终达到使静脉闭塞的治疗效果[3]。此项技术在我国已相当普及，包括很多县乡级医院。

新型硬化剂聚桂醇近些年被国内引进用于治疗大隐静脉曲张，其临床治疗效果逐渐被文献报道。其作用原理是在血管内与血管内皮细胞结合，可损伤静脉内皮，产生无菌性炎症，血栓形成，继而出现血管阻塞、纤维化，塌陷。2003年4月和2006年4月在德国召开的两届“欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议”达成共识：认为泡沫硬化治疗下肢静脉曲张是安全、有效的方法，值得推广[4]。国内学者2006年始报道使用硬化剂治疗下肢静脉曲张取得良好效果[5]。夏红利等[6]对562例患者（613条患肢）应用聚桂醇治疗大隐静脉曲张得出的结论：桂醇泡沫硬化治疗下肢静脉曲张操作简单、有效、微创、安全。

使用激光治疗时需要反复、多次穿刺，且激光束往往位于曲张血管外，我们便进行了烧灼，难免增加了皮肤烧灼及隐神经损伤的机会，以致术后疼痛、麻木，影响疗效。对聚桂醇治疗大隐静脉曲张并发症研究结果显示[7]：肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓，发生率＜1%；视觉障碍1.4%；头痛4.2%；血栓性静脉炎4.7%；皮肤色素沉着17.8%。并发症的出现与药物剂量呈正比关系。实践证明控制泡沫硬化剂的用量在6～8 mL是安全的。

鉴于以上腔内激光治疗术和聚桂醇在治疗大隐静脉曲张上的优缺点，我科自2012年5月，开始联合使用两种方法：聚桂醇处理表浅静脉曲张，大隐静脉主干仍使用腔内激光治疗。并取得了可喜疗效。通过本组患者治疗，我们有以下体会：①先行EVLT术处理大隐静脉主干，再聚用聚桂醇行表浅静脉注射；②行EVLT术时，先在股部高位结扎大隐静脉根部（不单独结扎其高位属支），这样可以预防深静脉损伤及血栓形成；③调整激光治疗仪，设置参数，功率12～18 W（大腿18 W、小腿12 W），过大会击穿血管，造成皮下淤血及增加隐神经损伤机会；④聚桂醇术中现配，配好即用，配置比例为1∶4，通过三通管两个10 mL注射器反复对冲，使聚桂醇与空气充分混合，既能增加聚桂醇与血管壁接触面积，促进血栓形成，又能减少其用量，降低其并发症发生率；⑤根据术前标记血管，选择合适穿刺点；⑥聚桂醇可用于不同方法手术后局部复发静脉曲张的治疗，操作简便，治疗门诊可以完成；⑦术后穿戴医用弹力袜3～6个月。

综上所述，在大隐静脉曲张的微创治疗方法中，EVLT更适合大隐静脉主干的处理，而在处理其小腿分支时易造成皮肤烧伤、隐神经损伤及局部疗效不确切。联合聚桂醇处理小腿表浅静脉血管曲张有效的避免了EVLT的不足，且安全、有效、易操作，便于在一二级医院普及。

[1] Min RJ,Zimmet SE,Lsaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein[J].Vasc Interv Radiol,2001,12(10):1167.

[2] 刘鹏,王非,林凡,等.激光治疗下肢静脉曲张 200例报告[J].中国实用外科杂志,2003,23(4): 240.

[3] Proebstle TM,Sandhofer M,Kargl A,et al.Thermaldamage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: dey role of energy absorption by intravascularblood[J].Dermatol Surg,2002,28(7):596-600.

[4] Breu FX,Guggenbichler S,Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006,Tegernsee,Germany[J]. Vasa,2008,37(Suppl 71):1-29.

[5] 刘小平,温朝阳,郭伟,等.泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告[J].中国实用外科杂志,2006,26(2):136-137.

[6] 夏红利,谭最,俞建平,等.聚桂醇泡沫硬化剂治疗治疗下肢静脉曲张562例分析[J].中国微创外科杂志,2012,12(9):780-782.

[7] 鞠上,杨博华,曾绩娟,等.大隐静脉曲张腔内激光治疗术后并发症原因分析及预防[J].中国微创外科杂志,2009,9(4):360-362.

Intracavity Laser Surgery Combined together Lauromacrogol Treatment of Lower Extremity Varicose Veins

XU Yan-qun, GE Wei, PEI Rui-Feng, DING Yi-ren
(Department of General Surgery, Xuzhou Tumor Hospital, Xuzhou 221000, China)

Objective To explore the intracavity laser combined together lauromacrogol curative effect for the treatment of lower extremity varicose veins. Method Selection from May 2013 to December 2013 were 33 patients with lower extremity varicose veins (article 49 limb), application of laser cavity closure great saphenous vein trunk, lauromacrogol embolization crus superficial veins blood vessels, observe its curative effect. Result Limb acid bilges feeling disappear or reduce obviously, shallow varicose veins disappeared, no skin burns, saphenous nerve injury, no deep vein thrombosis. 4 cases were followed up for 5-12 months (8.16%) in local recurrence of varicose veins; leg to outpatient disappears after injection of a small amount of lauromacrogol. Conclusion Intracavity laser combined together lauromacrogol treatment of varicose veins of lower extremities minimally invasive, safe, effective, complementary advantages.

Lower extremity varicose veins; Intracavity laser treatment; Lauromacrogol

R543.6

：B

1671-8194（2014）33-0021-02