医院感染常见革兰阴性菌的临床分布及耐药性分析

胡文祥 彭吉军 蒋 华 周 旭

（怀化市第一人民医院，湖南 怀化 418000）

医院感染常见革兰阴性菌的临床分布及耐药性分析

胡文祥 彭吉军 蒋 华 周 旭

（怀化市第一人民医院，湖南 怀化 418000）

目的 以了解医院感染革兰阴性菌的临床分布及耐药特点，为临床抗菌药物的应用提供依据。方法 对2010年～2012年我院常见的医院感染革兰阴性菌的临床分布及耐药性进行回顾性分析。结果 在医院感染细菌前5位的革兰阴性菌为大肠埃氏菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、奇异变形杆菌、其次是产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、食麦芽假单胞菌。细菌均呈现多耐药趋势，临床常用的第一、二、三代头孢菌素类、单环内酰胺类、头霉素类、部分β-内酰胺酶抑制剂由于细菌产ESBLs及AmpC而发生耐药，第四代头孢吡肟耐药率也达50%～60%，耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌由于碳青霉烯类抗菌药物的使用强度增加而显著增加，我院美罗培南、亚胺培南耐药率逐年明显上升已接近60%。而氨基糖苷类中的阿米卡星除鲍曼氏不动杆菌外由于近期少用使敏感性有所提高。结论 分析医院感染常见感染细菌分布及耐药性，对指导临床合理应用抗菌药物及预防和控制耐药菌在医院内传播有着重要意义。

革兰阴性菌；耐药率；医院感染

对2010年～2012年我院常见的医院感染革兰阴性菌的临床分布及耐药性进行回顾性分析，以了解临床细菌分布及耐药特点，使临床抗感染治疗的目的性更强，减缓细菌耐药的发生。

1 材料与方法

1.1 菌株来源：2010年～2012年临床科室的各种标本。

1.2 仪器与方法：ATB expression细菌鉴定仪，ID-32GN和ID-32E鉴定试条，ATB G-5药敏试条和其他配套药敏试条为法国梅里埃公司产品。各种标本按《全国临床检验操作规程》进行接种、分离、培养，按仪器和试剂说明书上机鉴定和药敏分析，自动读取结果。

1.3 细菌鉴定试验：采用头孢他定与头孢他定和克拉维酸组成的复方制剂所产生的抑菌环直径相差≥5 mm时，可判定为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）阳性。

2 结 果

2.1 临床标本分布：呼吸道标本9018株，血液215株，体腔液147株，分泌物139株，其他244株。我院在医院感染细菌前5位的革兰阴性菌为大肠埃氏菌（3043株）、肺炎克雷伯氏菌（2226株）、铜绿假单胞菌（2106株）、鲍氏不动杆菌（1305株）、奇异变形杆菌（521株）、其后是产气肠杆菌（410株）、阴沟肠杆菌（357株）、食麦芽假单胞菌（107株）。阳性标本大多来自呼吸道，少部分来自分泌物、血液及大小便标本等。

2.2 临床科室中分布：大肠埃氏菌感染以新生儿科、泌尿外科、儿科、消化肾内科、神经外科为多；肺炎克雷伯菌感染以新生儿科、神经外科、儿科、呼吸内科、感染科为多；铜绿假单胞菌感染以神经外科、呼吸内科、ICU、神经内科、骨科为多；鲍氏不动杆菌感染以神经外科、ICU、呼吸内科、儿科、新生儿科及神经内科为多；奇异变形杆菌感染以神经外科、ICU、呼吸内科、神经内科、新生儿科为多；产气肠杆菌感染以神经外科、新生儿科、儿科、ICU、呼吸内科为多；阴沟肠杆菌感染以神经外科、新生儿科、儿科、呼吸内科、骨科；嗜麦芽窄食单胞菌感染以ICU、骨科、妇产科、神经外科、神经内科及呼吸内科。

2.3 医院感染部位：医院感染以呼吸道感染、泌尿道感染、伤口感染为主。

3 讨 论

随着抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药性不断增强，并呈现出多耐药的态势。分析医院感染常见感染细菌分布及耐药性，对指导临床合理应用抗菌药物及预防和控制耐药菌在医院内传播有着重要意义。

大肠埃氏菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌由于近来产生ESBLs日趋严重，有报道大肠埃氏菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs接近50%[1]，而奇异变形杆菌产生ESBLs达10.7%～28.3%，原本ESBLs阴性的奇异变形杆菌可在使用β-内酰胺酶类抗菌药物1周后产生ESBLs达47.5%[2]，我院三菌产生ESBLs分别是45%、50%、25%。临床不规范应用抗菌药物是产生ESBLs重要原因之一，该类酶由质粒介导，其耐药性可在细菌之间播散，给医院感染控制带来极大的困难，可对青霉素类、头孢菌素和氨曲南均产生耐药，对庆大霉素、喹诺酮类的环丙沙星、磺胺类的复方新诺明有不同程度的耐药，我院第四代头孢头孢吡肟耐药率也达60%以上，对亚胺培南或美洛培南、阿米卡星耐药低，其次为派拉西林/他唑巴坦和头孢西丁。而头孢西丁在产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率已上升至50%，与部分肺炎克雷伯菌可能产生产头孢菌素酶（AmpC）有关，有报道肺炎克雷伯菌产生产AmpC达65.8%[3]，产酶菌不仅对一、二、三代头孢菌素及氨曲南耐药，而且与ESBLs不同，该类酶对头霉素类抗菌药物有较强的水解作用，对酶抑制剂也有较强抗性，故在临床上经验应用抗菌药物时应谨慎选药。而奇异变形杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、美罗西林、亚胺培南、头孢西丁耐药率较低。

铜绿假单胞菌感染以神经外科、呼吸内科、ICU、神经内科、骨科为多，已成为医院难治性、持续性、反复性感染的重要致病菌，与患者病情重、接受侵入性操作如气管插管、机械通气等较多有关，铜绿假单胞菌感染以呼吸道多见。有报道痰阳性检出率高达91.10%[4]，为医院感染中肺部感染的重要致病菌。其次为术后切口感染，我院切口分泌物培养阳性率达4.13%，低于沈氏14.4%报道[5]。铜绿假单胞菌可产生水解酶、改变作用靶点、主动外排、产生生物膜等不同耐药机制对抗菌药物产生耐药，3年来分离的铜绿假单胞菌耐药率较低的是氨基糖苷中的阿米卡星、奈替米星，其次是美罗培兰、亚胺培兰、派拉西林或加他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦及头孢他定耐药率已在34%～45%，第四代头孢吡肟耐药率已快接近50%，环丙沙星、替卡西林/克拉维酸耐药率已超过60%，耐药率最高阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟，头霉素类头孢呋辛、头孢西丁均呈耐药。故认为铜绿假单胞菌也产生ESBLs、AmpC，对一、二、三代头孢菌素、氨曲南及头霉素类抗菌药物、酶抑制剂发生耐药。铜绿假单胞菌的治疗除针对性地应用敏感抗菌药物外，切实加强对环境及治疗设施消毒监测是预防铜绿假单胞菌反复医院感染的重要手段。

鲍氏不动杆菌感染以神经外科、ICU、呼吸内科、儿科、新生儿科及神经内科为多。鲍曼氏不动杆菌由于定植广，生存力强，常规消毒剂只能抑制不能杀灭故难以从环境中彻底清除，具有强大的获得外源性耐药基因及传播耐药性的能力使其对多种抗菌药物耐药而且耐药机制复杂，给临床治疗带来了很大的困难。有报道认为年龄及机械通气是鲍氏不动杆菌医院下呼吸道感染重要原因，年龄越大，通气时间越长，发生医院感染的风险越大，联用抗菌药物、时间≥2周，深静脉置管也是其发生医院感染的危险因素[6]。耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌的检出率与碳青霉烯类抗菌药物的使用强度显著相关，我院美罗培南、亚胺培南耐药率逐年明显上升已接近60%。头孢哌酮/舒巴坦在所有抗菌药物中耐药率最低，这是由于舒巴坦作为内酰胺酶抑制剂对不动杆菌属具良好的抗菌活性，不仅抑制多种内酰胺酶，包括超广谱内酰胺酶，而且可以直接不可逆地结合不动杆菌属的青霉素结合蛋白，明显降低了头孢哌酮对鲍氏不动杆菌耐药性。全耐药鲍氏不动杆菌感染与患者住院特别是ICU住院时间明显相关，ICU的特殊环境常造成大批与众不同的耐药条件致病菌定值该环境及患者和工作人员皮肤与黏膜上，伺机侵入人体，是造成全耐药鲍氏不动杆菌蔓延的重要原因，为临床控制感染带来极大的挑战，由于临床上没有抗菌药物有效地控制感染，大大地增加鲍氏不动杆菌感染的病死率，有报道称多粘菌素E、亚胺培南与利福平联用有一定的抗感染作用[7]。

产气肠杆菌感染以神经外科、新生儿科、儿科、ICU、呼吸内科为多。有报道产气肠杆菌检出率低于阴沟肠杆菌，而我院检出有所不同。该菌广泛存在自然界中，是引起医院感染的常见病原菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、伤口感染，偶可引起败血症或脑膜炎。由于产气肠杆菌在抗菌药物的选择性压力下，易产生质粒型ESBLs和可诱导的稳定高产AmpC酶，报道产生ESBLs和AmpC酶分别达16%～22.5%及11.7%～29.7%，同时阳性8.5%～9.4%[8-9]，故对青霉素类、第1～3代头孢菌素、氨曲南和头霉素类均产生耐药，部分ESBLs还可能水解第四代头孢菌素，AmpC酶可由染色体和质粒介导，在有诱导能力的β-内酰胺酶类抗菌药物或某些β-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）的诱导下，突变产生去阻抑，可使细菌大量排放AmpC酶，所以突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且亦对β-内酰胺酶抑制剂复合物也产生耐药。而他唑巴坦由于对诱导型AmpC酶无诱导作用，同时对AmpCβ-内酰胺酶分子有灭活作用，故在与派拉西林联用时可增强了派拉西林的杀菌效果。

阴沟肠杆菌感染以神经外科、新生儿科、儿科、呼吸内科、骨科，有报道仅次于产气肠杆菌为常见的医院感染细菌之一，也有报道阴沟肠杆菌在革兰阴性菌所致的感染中居第四位[10]。由于该菌黏附性极强，故易引起呼吸道及泌尿道、切口感染。阴沟肠杆菌耐药机制主要有外膜微孔蛋白的丢失或减少，青霉素结合蛋白的改变和β-内酰胺酶的产生，尤以后者为主。在肠杆菌属细菌中，阴沟肠杆菌对抗生素的耐药率明显高于其他肠杆菌，尤以头孢菌素类及喹诺酮类抗生素为最显著。阴沟肠杆菌也是产诱导型AmpC酶的典型菌，故也对头孢菌素、头霉素类、单环内酰胺类、酶抑制剂耐药。而对氨基糖苷类、喹诺酮、碳青霉素类敏感。头孢派酮/舒巴坦及派拉西林/他唑巴坦耐药率亦不高。

嗜麦芽窄食单胞菌感染以ICU、骨科、妇产科、神经外科、神经内科及呼吸内科。目前该菌临床分离率逐年增加，在医院感染非发酵菌中仅次于铜绿和鲍曼不动杆菌居第3位，主要引起呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、中枢神经系统感染及败血症。嗜麦芽窄食单胞菌属于机会感染菌，在机体是寄生菌还是致病菌主要取决于是否伴随严重的基础疾病、免疫障碍、广谱抗菌药物的应用及接受侵入性检查及治疗等，分析发现广谱抗菌药物应用及住院时间长、气管插管或气管切开的患者感染嗜麦芽窄食单胞菌比例明显增高，特别是在长期应用亚胺培南的基础上，可致其感染机会增加而发生严重的院内感染。由于该菌对包括β-内酰胺酶类、氨基苷类在内的几乎所有抗菌药物均可发现为耐药性，且耐药机制复杂，而目前有效的治疗药物有限，仅磺胺甲基异恶唑/甲氧苄胺、替卡西林/克拉维酸、米诺环素、多西环素等有限的几种，另由于该菌突变率高，单药应用易致耐药突变株富集性生长，故联合用药可限制耐药的发生。本资料显示该菌对米诺环素敏感性最高、其次磺胺甲基异恶唑/甲氧苄胺及左氧氟沙星。

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Analysis Clinical Distrbution and Drug Resistance of Gram-negative Bacteria in Nosoconmial Infections

HU Wen-xiang, PENG Ji-jun, JIANG Hua, ZHOU Xu
(The First People′s Hospital of Huaihua, Huaihua 418000, China)

Objective To investigate the clinical distribution and drug resistance of gram-negative bacteria in nosoconmial infections and to proved the reference for reasonable use of the antibiotics. Methods The clinical distribution and drug resistance of gram-negative bacteria in nosoconmial infections from 2010 to 2012 were analysis by the means of retrospective survey. Results The top five were Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii and Proteus mirabilis. The behind three were Enterobacter aerogenes, Enterbacter cloacae, Stenotrophomonas maltophilia. The gram-negative bacteria in nosoconmial infections were multidrug resistance to antibiotics. The 1, 2, 3 generation of cephalosporin, single ring lactam, Cephamycins antibiotics and part β-lactamase inhibitor were resistance to antibiotics because ESBLs and AmpC producing bacteria. The fourth generation cephalosporin cefepime resistance rate reached 50%-60%. The meropenem, imipenem resistant rate increased year by year close to 60%. And the sensitivity of Amikacin in addition to Acinetobacter baumanii in Acinetobacters increased because the recent use less. Conclusion To understand theclinical distribution and drug resistance of gram-negative bacteria in nosoconmial infections can guide reasonable use of the antibiotics as well as the prevention and control of drug-resistant bacteria in nosocomial transmission.

Gram-negative bacteria; Drug resistance; Nosoconmial infections

R969.3

：B

1671-8194（2014）33-0004-02