采用铰链外固定支架技术治疗恐怖三联征的体会

刘 涛

（河南省周口市协和骨科医院，河南 周口 466000）

采用铰链外固定支架技术治疗恐怖三联征的体会

刘 涛

（河南省周口市协和骨科医院，河南 周口 466000）

目的 探讨铰链外固定支架在肘关节恐怖三联征治疗中的优势。方法 选取肘关节恐怖三联征患者42例，设立对照组与观察组，比较两组术后肘关节功能恢复情况。结果 两组患者均接受随访，平均随访时间31周。采用Mayo肘关节功能评分，观察组患者术后平均评分95分，对照组患者术后平均评分为82分。术后再脱位率，观察组为0%，对照组为4.7%。所有结果采用SPSS 17.0进行t检验，对比二者差异，P值＜0.05，具有统计学意义。 结论 铰链外固定架技术更有利于肘关节“恐怖三联征”患者的功能恢复，相对其他治疗方案，具有其优越性。

恐怖三联征；铰链式外固定支架；桡骨小头；尺骨冠状突

“恐怖三联征”不同于普通肘关节脱位，它最早由Hotchkiss于1996年提出[1]，之后Pugh等讲此骨折单独列出[2]。它的发生为上肢伸直状态下，轴向力及剪切力共同作用的结果。肘关节骨性稳定系统及腱性稳定系统共同的破坏导致肘关节的脱位，肘关节的稳定性和早期功能锻炼这一矛盾影响着此类疾病的治疗[3]。传统治疗为保守治疗或骨折、关节复位后予以石膏固定，往往导致后期关节僵硬，功能丧失。我科自2011年3月至2013年3月采用铰链外固定支架技术治疗肘关节恐怖三联征，结合对照组行统计分析，证实获得较好临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年3月至2013年3月所收治接受铰链外固定架治疗的肘关节恐怖三联征患者18例，选取2011年3月以前非铰链外固定患者24例为对照组。其中，桡骨头骨折骨折Schatzker分型Ⅰ型17例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。尺骨冠状突骨折按照O’Driscoll分型，Ⅰ型25例，Ⅱ型17例。通过对两组患者性别、年龄、致伤因素及职业进行分析，P值＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 手术方法：麻醉后采取侧卧位，常规消毒铺巾，采用Pugh标准手术方案[2]，行内外侧联合切口，参考以下顺序修复损伤组织：①行外侧切口，沿肱骨外上髁于肱三头肌、肱桡肌之间切开，向下沿后侧肘肌与尺侧腕短伸肌之间分离，显露深层的肘外侧副韧带和关节囊。由深及浅依次修复前关节囊、桡骨小头、外侧副韧带及伸肌总腱起点。②屈肘45°作内侧切口，起自肱骨内上髁，沿屈指肌腱走向作长约8 cm前内侧斜行切口，分开屈指肌群，进入肘关节前内侧，修复尺骨冠状突、内侧关节囊、尺侧副韧带。根据术中骨折情况，术中修复或置换桡骨头，修复固定冠状突骨折，修复关节囊及周围腱性组织。对照组患者术后石膏固定，而观察组患者采用铰链外固定支架技术予以关节有限固定。

1.3 外固定架安放：采用Orthofix肘关节铰链外固定支架，术中透视下确定进肘关节旋转中心点，以2.0克氏针由外向内缓慢进针。成功后将外固定架中心孔对准中心点克氏针，两活动臂置于肱骨段和前臂段。远端臂固定于尺骨嵴，近端臂固定于肱骨外侧。必要时切开局部组织，钝性分离，直至骨质，直视下打入半螺纹针，避免神经及周围组织的损伤。调紧支架后活动肘关节，检查稳定情况并在此予以透视，确认肘关节已复位。

1.4 术后处理：常规抗生素应用，口服预防异位骨化肌炎药物[4]。对照组石膏固定3周后行功能锻炼，外固定支架固定组术后3 d开始功能锻炼，术后6～8周拆除外固定支架。

2 结 果

所有病例均获得随访，平均随访时间30.3周。术后再脱位情况，观察组0例，对照组4例。观察组患者肘关节屈伸范围113°～140°，平均为（132.76±17.24）°。对照组患者87°～118°，平均（106.76 ±21.27）°。Mayo评分：观察组87～96分，平均93分；对照组71～94分，平均81分。所有结果均以SPSS 17.0软件行t检验，两组结果其差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 针对铰链外固定架技术于肘关节恐怖三联征中的应用，国内外学者有了不少报道，其重点围绕于手术入路、手术技巧及外固定支架安装技术方面，针对此类技术及创伤的临床观察报道较少[2,3]，本次试验回顾性分析本院历年来肘关节恐怖三联征患者，以铰链外固定组为标准，设立观察组及对照组，排除导致偏差的影响因素。纳入及排除标准科学合理。针对各组所得出数据，采用SPSS17.0统计学软件行t检验分析，结果可靠，具有统计学意义。综上所述，本次试验方法正确，反映了临床应用铰链外固定支架后恐怖三联征患者恢复的具体情况，为国内外学者此类研究提供了真实参数。

3.2 比较传统治疗方法，铰链外固定支架有效的解决了患者早期功能锻炼需求与创伤局部对稳定环境需求的矛盾[5]。外固定支架的支撑作用，维持了肱尺关节和肱桡关节的高度，在保证肘关节相对稳定固定前提下下提供有效的功能锻炼条件，减少了关节面之间的剪切力，避免了因早期锻炼而导致的骨折移位及关节术后再次脱位的情况，最大限度的减小了周围组织粘连、挛缩因素，对大限度的保证了肘关节功能的恢复。观察组患者无术后肘关节脱位病例，考虑外固定支架固定肘关节于正常解剖位置，以肱骨中心线为轴提供稳定性。保证了伸肌总腱、内外侧副韧带的稳定状态，保证了前后关节囊接近正常的松紧程度[6]，有利于肘关节周围腱性组织正常解剖结构的建立。最终有利于患肢功能的恢复。

3.3 手术操作中，针对肘关节稳定性的建立包括骨性结构和腱性结构两方面。骨性结构为桡骨小头和尺骨冠状突，当骨折块较大，导致关节不稳情况出现时需对骨折进行复位固定。桡骨小头的重要性越来越为广大医师所认识，其在肘关节骨性稳定结构中仅次于肱尺关节[7]，如桡骨小头修复困难，或患者严重骨质疏松，则考虑假体置换处理，以确保肘关节的稳定性。肘关节周围腱性组织的修复尤为重要，内侧副韧带为应对外翻应力的主要稳定结构，外侧副韧带复合体为抗后外旋转应力的主要稳定结构[8]，国外有学者Mckee证实：66%患者伴有伸肌总腱起点损伤，并认为伸肌总腱起点对肘关节稳定性同样起到不可忽视的作用[9]。

3.4 外固定支架操作中注意事项。外固定支架安放中，确立肘关节旋转中心点尤为重要。Madey报道，与旋转中心5°偏差可引起3.7倍运动阻力增加，10°可增加至7.1倍[10]。由此可见，不正确的安放不仅会影响患者功能锻炼的施行，加重关节内稳定结构的损伤，并且还能导致外固定支架安装的失败。恢复并维持肘关节的旋转中心是治疗肘关节“恐怖三联征”的中心环节。肘关节旋转中心被定义为经肱骨小头外侧中心至肱骨内侧髁前下部分的连线。透视下进针，标准侧位可见进针呈圆点，正位片下沿肱骨远端正常外翻角与关节面平行通过。

3.5 外固定支架具有相应不足之处，不仅具有体外外固定支架感染风险、皮肤损伤、破坏美观等共有的缺点。并且其高昂的价格、相对较复杂的手术技术也是其不能为广泛应用于临床的原因。我们相信，随着科学技术的发展，各种合理手术辅助器械的应用。肘部恐怖三联征的治疗将会有更美好的前景。

肘关节铰链式外固定支架在治疗恐怖三联征方面，在为肘关节周围组织提供稳定环境的同时，确保患者最大限度功能锻炼的实施。相对比传统治疗方案，具有其优越性，更有利于恐怖三联征患者功能的恢复。

[1] Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow[A]// Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,et al.Rockwood and Green’s Fractures in Adults[M].4th ed.Volume 1.Philadelphia:Lippincott-Raven,1996:929-1024.

[2] Pugh DMW,McKee MD.The “terrible triad” of the elbow[J]. Tech Hand Up Extrem Surg,2002,6(1): 21-29.

[3] Mathew PK,Athwal GS,King GJW.Terrible triad injury of the elbow: current concepts[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2009,17(3): 137-151.

[4] 刘振东,刘景坤.肘部假瘤样骨化性肌炎1例及相关文献复习[J].中国矫形外科杂志,2009,17(7):555-557.

[5] Ruch DS,Triepel CR.Hinged elbow fixation for recurrent instability following fracture dislocation[J].Injury,2001,32(Suppl 2): 70-78.

[6] Zeiders GJ,Patel MK.Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations—the “terrible triad” injury[J].J Bone Joint Surg,2008,90(Suppl 4): 75-84.

[7] 赵友明,池永龙,徐华梓,等.桡骨头切除对肘关节稳定性影响的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志,2003,11(1):50-52.

[8] 杨运平,徐达传.肘关节稳定性的应用解剖和生物力学研究[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(4): 243-245.

[9] McKee MD,Schemitsch EH,Sala MJ,et al.The pathoanatomy of shoulder[J].J Elbow Surg,2003,12(4):391-396.

[10] Madey SM,Bottlang M,Steyers CM,et al.Hinged external fixation of the elbow: optimal axis alignment to minimize motion resistance[J]. J Orthop Trauma,2000,14(1):41-47.

Use of External Fixation Technique Hinges Cure Terrible Triad Experience

LIU Tao
(Zhoukou Union Orthopaedic Hospital, Zhoukou 466000, China)

Objective To study the advantage of hinged external fixator in the treatment of terrible triad of elbow. Methods Select the 42 cases of triad of terrible triad of elbow, establish the control group and the observer group, compared two groups of elbow joint function recovery after operation. Results With Mayo evaluation of the elbow grading standards: observer group in patients with an average score of 95 points, compared with an average score of 82 points. Postoperative dislocation rate: observer group of 0, compared to 4.7% the control group. SPSS17.0 was used in this study, determine the difference by t-test, while the P value ＞0.05, it was deemed to be statistically significant. Conclusion Hinged external fixator technology is more favorable to the recovery of patients who suffer the terrible triad of elbow. It has its advantages, compared to other treatments.

Triad of terrorism; Hinged external fixator; Head of radius; Ulna coronoid process

R684

：B

1671-8194（2014）33-0036-02